糖皮质激素在神内疾病中的合理应用

1、 C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性 C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 F HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 氢化可的松氢化可的松 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 强的松龙强的松龙强的松强的松 O 11 20 O 3 6 19 16

2、 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 F HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 皮质激素抗炎作用比较 激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25 皮质激素水钠潴留作用 盐皮质激素活性 2 2 1 0 0 0 0 潴钠 高血压 水肿 心衰

3、 排钾 肌无力 代谢性碱中毒 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松 皮质激素的蛋白结合作用 GCS 转运蛋白 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲泼尼龙 1 74 去炎松 1 - 倍他米松 100 地塞米松 100 激素受体亲和力 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540 药代动力学半衰期 生物半衰期(小时) 8-12 12-36 12-36 12-36 24-48 36-54 36-54 GCS 氢化可的松 强的

4、松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 血浆半衰期(分钟) 90 60 200 180 300 100-300 100-300 HPA轴的抑制 HPA抑制时间(天) 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 2.25 3.25 2.75 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50 常用糖皮质激素药动学特性比较 血浆17-羟类固醇 ug/100ml 正常分 泌 外源激素使用 后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mi

5、d.8AM daynight 24 Hour DayON period 24 Hour DayOFF period 中效激素甲泼尼龙 常用糖皮质激素药动学特性比较 长效激素地塞米松 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 冲击治疗的益处 临床治疗起效快速 成功用于治疗对常规激素无反应的患者 患者耐受性好 副作用少 减少口服维持治疗的激素用量并能快速减 撤药 为什么甲强龙 是唯一可用于冲击治疗的激素类药物 v 激素受体结合速率高于其它激素类510倍 v 起效

6、时间快于各类激素药物约1.52倍 v HPA抑制作用弱 v 水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状 v 生物半衰期短，无药物蓄积 v 无盐皮质激素作用，安全性好 甲强龙的冲击治疗给药方式甲强龙的冲击治疗给药方式 短期内大剂量间歇式投药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为通常为1g 甲强龙连续使用或隔天使用的方式甲强龙连续使用或隔天使用的方式 激素使用基本原则激素使用基本原则 紧急治疗紧急治疗，应注意，应注意3L3L原则原则： 时间时间-不要太晚（不要太晚（latelate） 剂量剂量-不要太低（不要太低（lowlow） 时限时限-不要太长（不要太长（longlong） 短期冲击疗法短期冲

7、击疗法：用于急性发作期及炎症加重时：用于急性发作期及炎症加重时 治疗时限小于治疗时限小于1010天，可突然停药，无需减撤药天，可突然停药，无需减撤药 如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗 需用激素治疗的神经疾病需用激素治疗的神经疾病 多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎 多发性硬化多发性硬化 重症肌无力重症肌无力 格林巴利综合征格林巴利综合征 这些均为这些均为自身免疫性疾病自身免疫性疾病，需采用，需采用遏抑疗法遏抑疗法 遏抑疗法的基本原则遏抑疗法的基本原则 当其它治疗无反应时当其它治疗无反应时 应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂 应选用钠储

8、留作用最小的制剂应选用钠储留作用最小的制剂 应选用对应选用对HPAHPA轴抑制作用最小轴抑制作用最小的制剂的制剂 应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎（皮肌炎（PM/DM） 皮质类固醇激素是目前公认的治疗皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DMPM/DM 首选药物。首选药物。 激素种类：激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。甲强龙、强的松龙、强的松。 避免采用：地塞米松。避免采用：地塞米松。 多发性皮肌炎 显著和持久的肾功能改善 提高肌酐清除率 减少蛋白尿 提高肾小球滤过率 作用机理 激素激素用法用法 急性期（起病急性期（起病

9、1 1个月内）个月内）： 早晨，甲强龙早晨，甲强龙1000mg/d1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 第第4 4天改为甲强龙天改为甲强龙80mg/d80mg/d，静滴，静滴，1 1周周 缓解期：激素减量缓解期：激素减量 40mg40mg甲强龙相当于甲强龙相当于40mg 40mg 美卓乐（甲强龙片剂）或美卓乐（甲强龙片剂）或50mg50mg强的松强的松 每周减每周减1 1片美卓乐或强的松，直至剩下片美卓乐或强的松，直至剩下30mg30mg强的松强的松/ /天天 每周减半片，直至维持量每周减半片，直至维持量10mg10mg强的松强的松/ /天天 总减量时间为总减量时间为5555周（

10、约周（约1 1年）年） 重症肌无力 作用机理 降低淋巴细胞总数 降低免疫球蛋白总量 降低血清中乙酰胆碱受体抗体浓度 重症肌无力 激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合 而移位到细胞核内，进而改变细胞功能。 激素受体多的细胞对激素敏感。 淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差 异。 重症肌无力重症肌无力 基本方案：基本方案： 小剂量递增疗法基本被否定小剂量递增疗法基本被否定 大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危 险，需住院密切观察下使用。险，需住院密切观察下使用。 中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有 效的办法。效的办法

11、。 大剂量递减疗法大剂量递减疗法 重症急性期：冲击疗法重症急性期：冲击疗法 甲强龙甲强龙1000mg/d1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 甲强龙甲强龙500mg/d500mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 甲强龙甲强龙240mg/d240mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 甲强龙甲强龙120mg/d120mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 美卓乐美卓乐60mg/d60mg/d，顿服，连续，顿服，连续3 3天天 大剂量递减疗法大剂量递减疗法 激素减量方法有激素减量方法有2 2种种： 继续快速减量，继续快速减量，32mg/d,3 d32mg/d,3 d；1

12、6mg/d,3 d16mg/d,3 d； 8mg/d,3 8mg/d,3 d d； 4mg/d,3 d4mg/d,3 d；而后停用。；而后停用。 每周减每周减2 2次，每次减次，每次减8mg/d8mg/d，直至，直至36mg/d36mg/d；而后每周减；而后每周减1 1 次，每次减去隔日的次，每次减去隔日的4mg4mg，直到隔日，直到隔日36mg36mg；再后，每；再后，每2 2 周减周减1 1次，每次减去隔日的次，每次减去隔日的4mg4mg，直到停用。，直到停用。 中剂量启用，小剂量维持中剂量启用，小剂量维持 静滴甲强龙静滴甲强龙40mg-60mg/d40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的

13、松或口服美卓乐、强的松 1mg/kg/d1mg/kg/d，持续，持续1 1周。周。 美卓乐美卓乐32mg/d32mg/d或强的松或强的松40mg/d40mg/d，持续，持续2 2周。周。 美卓乐美卓乐24mg/d24mg/d或强的松或强的松30mg/d30mg/d，用至症状明显改善后，用至症状明显改善后 每月减每月减1 1片，至维持量片，至维持量10-15mg/d10-15mg/d，维持，维持1 1年。年。 稳定完全缓解稳定完全缓解1-21-2年者，原则上可考虑停用激素。年者，原则上可考虑停用激素。 多发性硬化 作用机理 减少周围血淋巴细胞 降低血清及脑脊液中免疫球蛋白 减轻病变部位组织炎症/

14、水肿,恢复神经传递 功能 稳定血脑屏障 多发性硬化多发性硬化 时限：激素治疗时间控制在时限：激素治疗时间控制在4 4周内周内 剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一 次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。 甲强龙甲强龙500-1000mg/d500-1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续5 5天后天后 改为改为80mg/d80mg/d，渐减至停药。，渐减至停药。 隔日疗法益处不大。隔日疗法益处不大。 格林巴利综合症（GBS） 从理论上说，使用皮从理论上说，使用皮质质激素是合理的，但到目前为止，激素是合理的，但到目

15、前为止， 国际上对国际上对GBSGBS是否使用激素还存在争议。是否使用激素还存在争议。 近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。 大剂量冲击疗法：甲强龙大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d500-1000mg/d，静滴，每，静滴，每3 3天天 倍减，倍减，1 1个月后减至个月后减至10mg/d10mg/d。 时限：激素治疗时间控制在时限：激素治疗时间控制在6-76-7周内。周内。 病毒性脑炎 病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质 充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。 激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功 能、减轻脑水肿、促进损

16、伤组织的功能恢复。 病毒性脑炎 用法: 甲强龙1g*3天(1-3疗程) 强的松60-80或美卓乐48-64mg/d, 隔1 周减 2-3 片/d 直至减完。 其他 面神经炎: 64mg/d,每3天减半 前庭性眩晕:125mg/qd,口服20-30mg bid*4天 视神经炎:1g/d*3d,强的松1mg/kg/d*11d 谢谢! 常用糖皮质激素药动学特性比较 血浆17-羟类固醇 ug/100ml 正常分 泌 外源激素使用 后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour DayON period 24 H

17、our DayOFF period 中效激素甲泼尼龙 常用糖皮质激素药动学特性比较 长效激素地塞米松 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 冲击治疗的益处 临床治疗起效快速 成功用于治疗对常规激素无反应的患者 患者耐受性好 副作用少 减少口服维持治疗的激素用量并能快速减 撤药 多发性皮肌炎 显著和持久的肾功能改善 提高肌酐清除率 减少蛋白尿 提高肾小球滤过率 作用机理 激素激素用法用法 急性期（起病急性期（起病1 1个月内）个月内）： 早晨，甲强龙早晨，甲强龙1000mg/d1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天 第第4 4天改为甲强龙天改为甲强龙80mg/d80mg/d，静滴，静滴，1 1周周 缓解期：激素减量缓解期：激素减量 40mg