疑难胸外科手术护理

1、 全隆突切除重建术全隆突切除重建术 一、相关知识复习一、相关知识复习 气管和支气管均以气管气管和支气管均以气管 软骨为支架，以保持其开张软骨为支架，以保持其开张 状态。气管软骨呈状态。气管软骨呈“C”形，形， 约占气管周径的约占气管周径的2/3，其缺口，其缺口 向后，由平滑肌和结缔组织向后，由平滑肌和结缔组织 构成的膜壁所封闭。相邻软构成的膜壁所封闭。相邻软 骨间，借环韧带连接在一起。骨间，借环韧带连接在一起。 气管解剖气管解剖 1 气管气管 气管的上端起自环状软骨的下缘，气管的上端起自环状软骨的下缘， 相当于第相当于第6颈椎水平。颈椎水平。 2 右主支气管右主支气管 右主支气管一般有右主支气

2、管一般有34个软骨环，较左主个软骨环，较左主 支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠 入。入。 3 左主支气管左主支气管 左主支气管一般有左主支气管一般有78个软骨环，较右主个软骨环，较右主 支气管细长。支气管细长。 隆突隆突左右支气管分杈称左右支气管分杈称 为气管杈，腔内的分歧嵴为气管杈，腔内的分歧嵴 称为隆突，常略偏向左侧，称为隆突，常略偏向左侧， 是支气管镜检查的重要标是支气管镜检查的重要标 志。志。 气管、支气管的生理功能气管、支气管的生理功能 1 通气功能通气功能 2 清洁作用清洁作用 3 加温加湿作用加温加湿作用 4 防御反射防御反射 咳嗽反射咳嗽反射

3、 ： 是重要的防御是重要的防御 反射，感受器位于喉、气反射，感受器位于喉、气 管、及其分支的黏膜内。管、及其分支的黏膜内。 全隆突手术的适应症：全隆突手术的适应症： 气管隆突部原发良性、恶性肿瘤。气管隆突部原发良性、恶性肿瘤。 左、右主支气管癌。左、右主支气管癌。 近气管隆突的支气管肺癌。近气管隆突的支气管肺癌。Deslauries 认为支气管肺癌距气管隆突认为支气管肺癌距气管隆突1cm者，应者，应 行气管隆突切除。行气管隆突切除。 食管癌侵入气管隆突者。食管癌侵入气管隆突者。 手术方式手术方式 单纯肺叶切除并全隆突切除术单纯肺叶切除并全隆突切除术 单纯全肺切除并全隆突切除术单纯全肺切除并全隆

4、突切除术 食道癌切除并全隆突切除术食道癌切除并全隆突切除术 肺叶切除并全隆突切除肺叶切除并全隆突切除+上腔静上腔静 脉（无名静脉）切除成型、人工脉（无名静脉）切除成型、人工 血管置换术血管置换术 全肺切除并全隆突切除全肺切除并全隆突切除+上腔静上腔静 脉（无名静脉）切除成型、人工脉（无名静脉）切除成型、人工 血管置换术血管置换术 术后主要并发症术后主要并发症 呼吸衰竭呼吸衰竭 术后早期死亡术后早期死亡 循环衰竭循环衰竭 误吸误吸 护理护理 1.术前准备术前准备 心理护理心理护理 呼吸道准备呼吸道准备 戒烟、雾化吸入、遵医嘱做好抗炎治疗、戒烟、雾化吸入、遵医嘱做好抗炎治疗、 呼吸功能锻炼呼吸功能

5、锻炼 2.术后护理术后护理 术后术后48h 监护监护 体位护理体位护理 采取头颈前屈位，下颌与前胸夹角采取头颈前屈位，下颌与前胸夹角1530 Pearson缝吊法保持头颈前屈位。做好缝缝吊法保持头颈前屈位。做好缝 合处皮肤护理。合处皮肤护理。 呼吸监护呼吸监护 充分吸氧。呼吸机辅助呼吸，吸痰时要注意充分吸氧。呼吸机辅助呼吸，吸痰时要注意 规范、动作轻柔。规范、动作轻柔。 鼓励并协助患者咳嗽咳痰（术后咳痰费力），鼓励并协助患者咳嗽咳痰（术后咳痰费力）， 勿剧烈勿剧烈 主动纤维支气管镜吸痰主动纤维支气管镜吸痰 进食指导进食指导 选择患者喜欢吃的食物选择患者喜欢吃的食物 进流质饮食或饮水时，坐位头稍

6、前倾，使用吸进流质饮食或饮水时，坐位头稍前倾，使用吸 管，以防误吸管，以防误吸 每次进食不要过急、过快，要以软食为主。每次进食不要过急、过快，要以软食为主。 心理安抚心理安抚 特殊体位、睡眠和日常活动受到影响使患者产特殊体位、睡眠和日常活动受到影响使患者产 生焦虑、抑郁等心理反应。生焦虑、抑郁等心理反应。 鼓励鼓励 倾听倾听 社会支持社会支持 总之，全隆突切除重建术是气管总之，全隆突切除重建术是气管 外科中最复杂的手术之一，术后外科中最复杂的手术之一，术后 效果满意。在护理方面，针对术效果满意。在护理方面，针对术 后可能发生的问题及其可能发生后可能发生的问题及其可能发生 并发症的潜在因素，加强

7、对患者并发症的潜在因素，加强对患者 的术前护理及术后全面监护，对的术前护理及术后全面监护，对 确保手术治疗的效果确保手术治疗的效果 起了重要的起了重要的 作用。作用。 肺癌切除并上腔静脉（无名肺癌切除并上腔静脉（无名 静脉）成型或置换术护理静脉）成型或置换术护理 上腔静脉梗阻综合症：上腔静脉梗阻综合症： 临床症状：临床症状： 主要症状：肺癌侵犯上腔静脉及双侧无名静主要症状：肺癌侵犯上腔静脉及双侧无名静 脉的患者除具有肺癌的症状以外，还表现为脉的患者除具有肺癌的症状以外，还表现为 上腔静脉梗阻症状，紫绀、头晕、胸闷、呼上腔静脉梗阻症状，紫绀、头晕、胸闷、呼 吸困难、甚至不能平卧，低头或下俯时症状

8、吸困难、甚至不能平卧，低头或下俯时症状 加剧。查体可见自面、颈、臂、上胸部肿胀，加剧。查体可见自面、颈、臂、上胸部肿胀， 尤以头颈及颜面为剧，局部皮肤呈特有的紫尤以头颈及颜面为剧，局部皮肤呈特有的紫 红色，伴双上肢、颈部及舌下静脉怒张。红色，伴双上肢、颈部及舌下静脉怒张。 上腔静脉解剖上腔静脉解剖 上腔静脉由左右头臂静脉合成。头臂静脉由颈上腔静脉由左右头臂静脉合成。头臂静脉由颈 静脉与锁骨下静脉合成。头臂静脉也可称无名静脉与锁骨下静脉合成。头臂静脉也可称无名 静脉。静脉。 手术方式手术方式 肺叶切除、全肺切除肺叶切除、全肺切除+淋巴结清扫术淋巴结清扫术+上腔静脉置上腔静脉置 换术、上腔静脉壁部

9、分切除后成型术，术中需阻断换术、上腔静脉壁部分切除后成型术，术中需阻断 上腔静脉。上腔静脉。 术后并发症术后并发症 出血、脑水肿、栓塞出血、脑水肿、栓塞 护护 理理 术前护理术前护理 1.心理护理心理护理 做好术前健康教育，向患者讲明手术的必要性，做好术前健康教育，向患者讲明手术的必要性， 减轻心理压力。减轻心理压力。 用成功术后的患者作为榜样病例，帮助患者建用成功术后的患者作为榜样病例，帮助患者建 立信心，打消顾虑。立信心，打消顾虑。 对患者提出的问题，耐心解答，和家属一起做对患者提出的问题，耐心解答，和家属一起做 好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种需求，好患者的生活护理，尽可能满足患者

10、的各种需求， 使患者身心放松，以良好的心态迎接手术。使患者身心放松，以良好的心态迎接手术。 2.呼吸道准备呼吸道准备 入院后对患者进行评估，患者是否有入院后对患者进行评估，患者是否有SVCSSVCS症状及症状的症状及症状的 轻重；了解患者对活动的耐受程度等。轻重；了解患者对活动的耐受程度等。 对无对无SVCSSVCS症状者症状者常常规护理规护理 对伴有对伴有SVCSSVCS症状者症状者指导患者进行锻炼时应以其能耐受指导患者进行锻炼时应以其能耐受 为准。必要时给予氧气吸入。为准。必要时给予氧气吸入。 可给予低流量鼻塞吸氧，症状较重者给予面罩加压雾化可给予低流量鼻塞吸氧，症状较重者给予面罩加压雾化

11、 吸氧，监测吸氧，监测SPOSPO2 2， 入院后根据痰培养及药敏试验遵医嘱给予抗生素静脉输入院后根据痰培养及药敏试验遵医嘱给予抗生素静脉输 液和雾化吸入。液和雾化吸入。 3. SVCS症状观察及护理症状观察及护理 准确记录准确记录24h出入量，动态观察头面部、颈部、躯干上部出入量，动态观察头面部、颈部、躯干上部 水肿变化，每日准确测量空腹体重及上臂围，予以记录。水肿变化，每日准确测量空腹体重及上臂围，予以记录。 对出现对出现SVCSSVCS症状的患者需加强生活护理症状的患者需加强生活护理 体位护理：抬高床头体位护理：抬高床头30304545, ,以利于头颈血液回流。以利于头颈血液回流。 饮食

12、护理：嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食；饮食护理：嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食；同时注意营同时注意营 养的摄入，指导患者合理选择低盐、高蛋白、高养的摄入，指导患者合理选择低盐、高蛋白、高 热量、高维生素饮食，以免加重水肿。热量、高维生素饮食，以免加重水肿。 皮肤护理：保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者选择棉制皮肤护理：保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者选择棉制 衣物，及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥。衣物，及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥。 4. 静脉输液护理静脉输液护理 由于身体上半部的静脉压升高，而下肢的由于身体上半部的静脉压升高，而下肢的 静脉压仍属正常。不选用上腔静脉属支行静脉静脉压仍

13、属正常。不选用上腔静脉属支行静脉 输液采用下肢输液采用下肢 浅静脉留置针穿刺或经皮股静脉浅静脉留置针穿刺或经皮股静脉 穿刺留置导管，既减轻患者反复穿刺的痛苦，穿刺留置导管，既减轻患者反复穿刺的痛苦， 又可防止因患者活动而引起的药液外渗。又可防止因患者活动而引起的药液外渗。 5 .预防下肢静脉血栓预防下肢静脉血栓 指导患者在床上做下肢抬高、伸屈运动，指导患者在床上做下肢抬高、伸屈运动， 每天每天46次，每次次，每次1015min。肢体运动间隔为。肢体运动间隔为 患者做小腿部肌肉按摩，并鼓励患者在病情允患者做小腿部肌肉按摩，并鼓励患者在病情允 许的情况下适当下床活动。许的情况下适当下床活动。 术后

14、护理术后护理 1.症状观察及护理症状观察及护理 观察观察SVCSSVCS消退情况（术后消退情况（术后48h48h明显消退）明显消退） ；有无球结膜充；有无球结膜充 血；有无脑水肿发生。血；有无脑水肿发生。 2.呼吸道护理呼吸道护理 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 严密观察呼吸的频率、深度、呼吸音的强弱及肺部听诊情况严密观察呼吸的频率、深度、呼吸音的强弱及肺部听诊情况 进行详细记录。进行详细记录。 吸氧。吸氧。 给予雾化吸入。给予雾化吸入。 加强行气管加强行气管隆突切除或重建术隆突切除或重建术患者的呼吸道护理患者的呼吸道护理 机械通气护理机械通气护理 因术后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行机械

15、通气治因术后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行机械通气治 疗行。疗行。 吸痰前后给予吸痰前后给予3min纯氧吸入，纯氧吸入， 操作中注意无菌操作，操作中注意无菌操作， 动作轻柔，以免造成吻合口瘘等并发症。动作轻柔，以免造成吻合口瘘等并发症。 严格记录出入量并及时反馈给医生，严格记录出入量并及时反馈给医生， 当患者血压偏当患者血压偏 低时及时通知医生分析原因作出处理。低时及时通知医生分析原因作出处理。 3.循环监测循环监测 心电监护，严密观察心功能变化，患者多可出现心律失心电监护，严密观察心功能变化，患者多可出现心律失 常，主要为窦性心动过速、房颤，在去除诱因的前提下，常，主要为窦性心动过速、房颤

16、，在去除诱因的前提下， 配合医生及时给予治疗。如遵医嘱心律平配合医生及时给予治疗。如遵医嘱心律平70mg静冲，房静冲，房 颤患者给予西地兰颤患者给予西地兰0.2mg静冲，一天不超过静冲，一天不超过0.8mg；经治；经治 疗后患者的心律失常能够得到控制，严重者可因心力衰竭疗后患者的心律失常能够得到控制，严重者可因心力衰竭 死亡。死亡。 血压监测，出现高血压时及时通知医生给予处理，以免血压监测，出现高血压时及时通知医生给予处理，以免 由于血压过高引起血管吻合口处渗血。由于血压过高引起血管吻合口处渗血。 中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测：有临床资料显示患者术前）监测：有临床资料显示患者术前 CV

17、P可高达可高达4060cmH2O。术后需持续监测。术后需持续监测CVP，以判断，以判断 人工血管置换后是否通畅，并为静脉补液提供依据。如人工血管置换后是否通畅，并为静脉补液提供依据。如 CVP持续过高，应及时通知医生给予处理。持续过高，应及时通知医生给予处理。 4.静脉输液护理静脉输液护理 对于术前伴有对于术前伴有SVCS症状，术后水肿消退明显的患者，症状，术后水肿消退明显的患者， 术后当天即可开始使用上腔静脉系统血管输液，以稀释术后当天即可开始使用上腔静脉系统血管输液，以稀释 血液并增加上腔静脉血液流速和流量，输液过程顺利。血液并增加上腔静脉血液流速和流量，输液过程顺利。 术前无明显术前无明

18、显SVCS症状，术中阻断导致术后轻度水肿及症状，术中阻断导致术后轻度水肿及 术前伴有术前伴有SVCS症状，但术后水肿消退缓慢，待术后症状症状，但术后水肿消退缓慢，待术后症状 缓解后方可使用上腔静脉系统血管输液。缓解后方可使用上腔静脉系统血管输液。 在输液过程中密切观察水肿消退情况，注意控制输液在输液过程中密切观察水肿消退情况，注意控制输液 速度，应维持滴速在速度，应维持滴速在40滴滴/min左右，以免增加心脏负左右，以免增加心脏负 担。担。 5.术后抗凝治疗与护理术后抗凝治疗与护理 为防止术后人工血管形成附壁血栓，术后采取抗凝治为防止术后人工血管形成附壁血栓，术后采取抗凝治 疗。对于此类手术后

19、抗凝治疗目前仍存在争议，国内外疗。对于此类手术后抗凝治疗目前仍存在争议，国内外 多数学者主张不用强效抗凝剂，我院主张术后短期低量多数学者主张不用强效抗凝剂，我院主张术后短期低量 抗凝。抗凝。 早期的手术术后口服新抗凝片早期的手术术后口服新抗凝片1 1片，每日片，每日2 2次，次， 持续持续 7-14 d7-14 d； 近期的手术术后改为皮下注射低分子量肝素纳注射液近期的手术术后改为皮下注射低分子量肝素纳注射液 5000 U5000 U，每日，每日2 2次，持续应用次，持续应用7-14d7-14d。 根据凝血酶原活动度和根据凝血酶原活动度和D-D-二聚体数值调整剂量。以后二聚体数值调整剂量。以后

20、 改为口服肠溶阿司匹林改为口服肠溶阿司匹林25mg25mg，每日，每日1 1次，持续次，持续2 2周至周至1 1个月，个月， 应用抗凝药物最长时间不超过应用抗凝药物最长时间不超过3 3个月。个月。 抗凝治疗期间要注意：抗凝治疗期间要注意： 观察有无出血倾向观察有无出血倾向 皮下注射抗凝药物时，避免在同一部位皮下注射抗凝药物时，避免在同一部位 反反 复注射，注射后适当延长按压穿刺点的复注射，注射后适当延长按压穿刺点的 时时 间。间。 严密观察切口创面有无渗血和胸腔引流液严密观察切口创面有无渗血和胸腔引流液 情况。情况。 1 气管气管 气管的上端起自环状软骨的下缘，气管的上端起自环状软骨的下缘， 相当于第相当于第6颈椎水平。颈椎水平。 2 右主支气管右主支气管 右主支气管一般有右主支气管一般有34个软骨环，较左主个软骨环，较左主 支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠 入。入。 3 左主支气管左主支气管 左主支气管一般有左主支气管一般有78个软骨环，较右主个软骨环，较右主 支气管细长。支气管细长。 术后主要并发症术后主要并发症 呼吸衰竭呼吸衰竭 术后早期死亡术后早期死亡 循环衰竭循环衰竭 误吸误吸 3.