特种设备检验申请单

PAGEWord文档下载后可以任意编辑特种设备检验申请单编号：使用单位名称：（加盖公章）地址：联系人：电话：施工单位（监检）或维保单位（电梯）名称：（加盖公章）地址：联系人：电话：设备类别检验种类定期检验□首检产品监督检验□安装监督检验□维修改造监督检验□专项检验□复检设备信息（本栏填写不完可增加附页）序号设备名称产品出厂编号使用登记证编号（或设备代码）上次检验时间备注1234注意事项：1、申请单位对提供材料和价格的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2、申请单位需遵守特种设备的有关法律法规的规定，并按照检验规范的要求做好检验前准备工作。申报人：年月日费用核算：费用核算、业务受理：年月日费用稽核：年月日注：1、本表按不同设备类别分别填写；2、本申请单一式三份，申请单位、业务受理部门、特检所各一份（申请单位需在检验现场提供给检验人员）；3、业务受理部门联系电话8103100。特种设备检验申请单附页序号设备名称产品出厂编号使用登记证编号（或设备代码）上次检验时间备注特种设备检验申请单填写说明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称（全称）、地址、联系人、电话，并加盖使用单位公章。2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。二、检验类别栏：按所报设备的类别（例如：锅炉、容器、电梯等）在相应的方框内划√。三、检验种类栏：按所报设备的检验种类（例如：产品监检、安装维修改造监检、定检等）在相应的方框内划√。四、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称（例如：锅炉、容器、电梯等）。2、产品出厂编号：申请检验时填写设备的产品出厂编号。3、使用登记证编号（或设备代码）：申请维修改造监督检验和定期检验时，填写使用登记证编号（或设备代码编号），其他的在该栏中划“/”。4、上次检验时间：申请定期检验时，按上次定检检验报告填写，首次检验或监督检验时，在该栏中划“/”。5、备注栏：①锅炉、压力容器产品制造检验：由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和被检产品出厂价（元）。②锅炉、压力容器安装安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和设备及安装施工总造价（元）。③压力管道安装安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写压力管道类别和被检压力管道总造价（元）。④锅炉、压力容器、压力管道维修改造安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写维修改造费总造价（元）。⑤锅炉定期检验：由报检单位在“备注”栏填写内部检验或外部检验和锅炉蒸发量（吨/时），热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时。⑥压力容器定期检验：由报检单位在“备注”栏填写容器类别和被检容器同类产品市场现行价格（元）。⑦压力管道定期检验：由报检单位在“备注”栏填写压力管道直径（mm）和长度（米）。⑧电梯以下项目要在“备注”栏填写：a电梯的种类：杂货梯、货梯（注明是否是客货两用梯）、客梯、自动扶梯及自动人行道；b直梯的电梯层站、贯通门层站数、电梯控制方式；c扶梯的提升高度；d自动人行道的长度；e防爆电梯。⑨起重机械以下项目要在“备注”栏填写：a起重机械的种类：桥门类、塔式起重机类、升降机类的设备种类、停车设备、擦窗机、高空作业车；b桥门类的起重量（吨）塔式起重机类的起重力矩（吨·米）、停车设备的车位数；c起重机械是否有副钩；d防爆起重机。五、其他1、申请人：对以上所填写的信息确认后签署姓名及日期