医学影像学：三胰腺

1、三胰腺 （Pancreas） 胰腺的影像诊断 v检查技术检查技术 v正常表现正常表现 v基本病变表现基本病变表现 v常见病的影像诊断常见病的影像诊断 2 2线造影检查：有创检查线造影检查：有创检查 u内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 目的：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因，活检、取石、目的：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因，活检、取石、 支架置入术等支架置入术等 u经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 胰腺的影像诊断胰腺的影像诊断- -检查技术检查技术 胰腺的影像诊断胰腺的影像诊断- -检查技术检查技术 vCTCT检查检查- -胰腺疾病的首选影像学检查方法胰腺疾病的

2、首选影像学检查方法 1 1、胃肠道准备：术前禁食胃肠道准备：术前禁食8 8小时以上；小时以上； 2 2、范围：范围从肝门层面到十二指肠水平段；扫描前准、范围：范围从肝门层面到十二指肠水平段；扫描前准 备及扫描层厚与肝脏相同。备及扫描层厚与肝脏相同。 3 3、增强扫描：方法同肝脏、增强扫描：方法同肝脏CTCT增强扫描。增强扫描。 vMRI检查检查 1.MRI平扫：检查前禁食平扫：检查前禁食4-6h，检查时口服，检查时口服5% 甘露醇溶液以充盈胃肠道。甘露醇溶液以充盈胃肠道。 SE序列序列横断面横断面T1WI、T2WI 冠状面冠状面T1WI、T2WI 脂肪抑制技术脂肪抑制技术 2 2、增强检查、增

3、强检查 Gb-DTPAGb-DTPA作对比剂增强扫描作对比剂增强扫描 3 3、磁共振胰胆管成像、磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP） 利用利用MRMR水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示，水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示， 并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的 空间结构。空间结构。 磁共振水成像是无创性评价胰管形态的最佳影像学方法磁共振水成像是无创性评价胰管形态的最佳影像学方法 胰腺正常影像学表现胰腺正常影像学表现 形态形态 1 1、斜形、横形、斜形、横形、S S形或马蹄形形或马蹄形 2 2、自胰头、自胰头胰尾逐渐变细胰尾

4、逐渐变细 3 3、边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状、边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状 大小大小 a.a.头、体、尾的横径依次为头、体、尾的横径依次为3 3、2.52.5、2 2cm cm b.b.以以L2L2椎体横径为标准：胰头大小不超过第椎体横径为标准：胰头大小不超过第2 2腰椎体横腰椎体横 径，体尾不超过径，体尾不超过2/32/3， 主胰管主胰管直径小于直径小于3 3mmmm CTCT胰腺实质密度均匀，胰腺实质密度均匀，CT 值约值约3555Hu,略低于脾，略低于脾， 增强增强 扫描后动脉期密度均扫描后动脉期密度均 匀显著增高，匀显著增高， 门脉和实质门脉和实质 期强化逐渐减退。期强化逐渐减退。 MR

5、IT1WI和和T2WI上，胰上，胰 腺表现为均匀的中等信号，腺表现为均匀的中等信号， 与肝的信号相似，胰管在与肝的信号相似，胰管在T2 上易于显示。上易于显示。 MRCP显示胰管全貌。显示胰管全貌。 基本病变表现 1、胰腺大小和形态异常胰腺大小和形态异常 比例失调、局部隆起凸出比例失调、局部隆起凸出- -胰腺肿瘤占位胰腺肿瘤占位 肿大、丰满肿大、丰满- -急性胰腺炎急性胰腺炎 萎缩萎缩- -慢性胰腺炎慢性胰腺炎 边缘毛糙、模糊边缘毛糙、模糊- -急性胰腺炎急性胰腺炎 胰头部占位胰头部占位 急性胰腺炎急性胰腺炎 2 2、胰腺实质密度和信号异常、胰腺实质密度和信号异常 胰腺囊性病灶、胰管内结石、胰

6、腺的实性占位胰腺囊性病灶、胰管内结石、胰腺的实性占位 3 3、胰管异常、胰管异常 4胰周间隙及血管异常胰周间隙及血管异常 v胰腺炎胰腺炎 v胰腺癌胰腺癌 胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 病因病因 1 1、胆源性：壶腹部梗阻、胆源性：壶腹部梗阻胆汁返流胆汁返流胰管内压胰管内压 胰液外溢胰液外溢胰组织自溶胰组织自溶 2 2、酒精性：酗酒、暴饮食、酒精性：酗酒、暴饮食胃肠道充血水肿胃肠道充血水肿十二指十二指 肠乳头括约肌痉挛肠乳头括约肌痉挛胆汁、胰液返流胆汁、胰液返流 3 3、感染、药物、十二指肠梗阻、感染、药物、十二指肠梗阻 临床表现临床表现 急性腹痛、恶性、呕吐等；血、尿淀粉酶升高急性腹

7、痛、恶性、呕吐等；血、尿淀粉酶升高 【病理生理基础病理生理基础】 1 1、急性水肿型胰腺炎、急性水肿型胰腺炎 多见。胰腺肿大明显，质地坚实，多见。胰腺肿大明显，质地坚实， 胰腺间质有水肿及炎细胞浸润，无出血。胰腺间质有水肿及炎细胞浸润，无出血。 2 2、急性出血坏死型胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎 少见，胰腺肿大变硬，胰腺少见，胰腺肿大变硬，胰腺 腺泡、脂肪、血管出血坏死，其周围组织坏死。腺泡、脂肪、血管出血坏死，其周围组织坏死。 vX X线线 胸膜炎表现胸膜炎表现 急性胰腺炎 vCTCT 1 1、水肿型、水肿型 胰腺弥漫性或局限性体积增大 病变区密度减低 胰腺形态不规则、轮廓不清 邻近肾前筋膜

8、增厚、肾周筋膜 增厚 增强扫描病变区呈轻度强化 急性水肿型胰腺炎 2、出血坏死型 -胰腺增大更明显 -坏死、出血时，胰腺密度不均，有更低密度的坏死灶 或高密度出血灶，增强呈不均匀强化； -胰周积液、腹水 -增强坏死胰腺组织不强化。 急性出血坏死型胰腺 炎 3 3、急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿、急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿 假性囊肿：一般在急性胰腺炎假性囊肿：一般在急性胰腺炎4-64-6周内形成，积液未周内形成，积液未 及时吸收被纤维组织粘连包裹形成、可位于胰内外。及时吸收被纤维组织粘连包裹形成、可位于胰内外。 CTCT呈圆形、卵圆形或不规则形水样密度影、大小不一、呈圆形、卵圆形或不规则形水

9、样密度影、大小不一、 壁厚薄不等、囊壁可有钙化。壁厚薄不等、囊壁可有钙化。 急性胰腺炎 vMRI 1 1 胰腺增大胰腺增大, ,形态不规则。形态不规则。 2 在在T1WI上呈低信号，上呈低信号，T2WI呈高信号。呈高信号。 3 3胰腺边缘模糊不清。胰腺边缘模糊不清。 4 4出血则出血则T1WIT1WI和和T2WIT2WI上均为高信号上均为高信号 5. 5. 增强正常胰腺强化，坏死组织不强化增强正常胰腺强化，坏死组织不强化 6. 6. 假性囊肿圆形或椭圆形，囊壁清晰，呈长假性囊肿圆形或椭圆形，囊壁清晰，呈长T1T1长长T2T2信号，信号， 囊肿壁有强化。囊肿壁有强化。 v诊断及鉴别、诊断及鉴别、

10、 轻型急性水肿型胰腺炎轻型急性水肿型胰腺炎 慢性胰腺炎 多由急性胰腺炎迁延、反复发作形成。多由急性胰腺炎迁延、反复发作形成。 【临床表现临床表现】 反复发作，严重出现脂肪泻、体重减轻严反复发作，严重出现脂肪泻、体重减轻严 重，糖尿病重，糖尿病 【病理生理基础病理生理基础】 胰腺广泛纤维化，质地硬，腺泡、胰岛萎缩胰腺广泛纤维化，质地硬，腺泡、胰岛萎缩 消失，可见钙化结石。消失，可见钙化结石。 【影像学征象影像学征象】 1 1、X线线 沿胰腺走行区见钙化和结石影。沿胰腺走行区见钙化和结石影。 2 2、ERCP 胰管呈串珠样改变；胰管结石阻塞呈充盈胰管呈串珠样改变；胰管结石阻塞呈充盈 缺损影。缺损影

11、。 3、 CT表现 胰腺局限性增大，或萎缩 胰内或胰外假性囊肿，边界清楚的囊性低密度区 胰腺出现钙化，沿胰管分布的实质内斑片状高密 度影 主胰管呈串珠状扩张,胰管结石 胰腺周围炎性反应 4 4、MRIMRI表现表现 a.a. 胰腺大小、形态改变；主胰管呈串珠状扩张。胰腺大小、形态改变；主胰管呈串珠状扩张。 b.b. 纤维化在纤维化在T1WI和和T2WI上均为低信号。上均为低信号。 c.c. 合并假囊肿时，合并假囊肿时，T1WI低信号，低信号，T2WI高信号。高信号。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 胰腺癌胰腺癌 胰腺癌 【临床表现临床表现】腹痛、黄疸及体重明显下降腹痛、黄疸及体重明显下降 胰腺癌

12、 【病理病理】 90%90%以上起源于胰腺导管上皮细胞。以上起源于胰腺导管上皮细胞。 1010为腺泡细胞癌。为腺泡细胞癌。 70 70发生在胰头，其余在体尾部，发生在胰头，其余在体尾部， 肿瘤以浸润性生长方式向周围扩展，沿淋巴和血行肿瘤以浸润性生长方式向周围扩展，沿淋巴和血行 扩散较早扩散较早 胰腺癌 CT CT表现表现 1 1、胰腺肿块、胰腺肿块 形态：局部实质性肿块，隆起， 呈不规则分叶或弥漫性肿大。 境界不清。 密度多为低密度，少数等或高密 度。 胰管、胆管扩张，呈“双管征” 2 2、胰周脂肪层消失、胰周脂肪层消失 增强扫描：增强扫描： 1 1、病灶呈轻度不均匀强化，强化程度低于正常胰腺

13、组织；、病灶呈轻度不均匀强化，强化程度低于正常胰腺组织； 2 2、侵及、包埋血管：腹腔动脉、肠系膜上动脉周围模糊的、侵及、包埋血管：腹腔动脉、肠系膜上动脉周围模糊的 软组织影，门脉腔静脉可形成癌栓；软组织影，门脉腔静脉可形成癌栓； 3 3、淋巴转移、淋巴转移 胰头癌：最易转移至胃幽门下或肠系膜上动脉附近淋巴结；胰头癌：最易转移至胃幽门下或肠系膜上动脉附近淋巴结； 胰体尾癌：转移至脾门或腹腔动脉淋巴结。胰体尾癌：转移至脾门或腹腔动脉淋巴结。 胰腺癌 MRMR征象征象 1 1、不规则肿块，与正常组织分界不清，不规则肿块，与正常组织分界不清，T1T1脂肪抑制低信号，脂肪抑制低信号， T2T2不均匀高

14、信号，增强早期强化不明显。不均匀高信号，增强早期强化不明显。 2 2、双管征，继发囊肿，侵犯血管、淋巴结及远处转移、双管征，继发囊肿，侵犯血管、淋巴结及远处转移 3 3、MRCP MRCP 胆总管狭窄中断，病变上方胆系及胰管扩张胆总管狭窄中断，病变上方胆系及胰管扩张 v鉴别诊断鉴别诊断 慢性胰腺炎与癌肿鉴别慢性胰腺炎与癌肿鉴别 胰管扩张，胰腺实质较薄，多为炎症，如实质厚可能为胰管扩张，胰腺实质较薄，多为炎症，如实质厚可能为 癌，如胰管扩张均匀一致，边缘光整者，既可能是炎症，癌，如胰管扩张均匀一致，边缘光整者，既可能是炎症， 又可以是癌，钙化对慢性胰腺炎有重要意义，癌肿极少又可以是癌，钙化对慢性

15、胰腺炎有重要意义，癌肿极少 发现钙化。发现钙化。 少数胰头炎性肿块可见胆管下端梗阻，出现胆管轻到中少数胰头炎性肿块可见胆管下端梗阻，出现胆管轻到中 度扩张，扩张的总胆管多从上到下逐渐变细，终止于胰度扩张，扩张的总胆管多从上到下逐渐变细，终止于胰 腺内，无变形或突然梗阻。腺内，无变形或突然梗阻。 胰腺囊性肿瘤 临床临床 多无症状，较大时可有压迫症状多无症状，较大时可有压迫症状 病理病理 浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 vCT表现表现 平扫平扫 浆液性囊腺瘤呈蜂窝状表现，中央可见星芒状钙化。浆液性囊腺瘤呈蜂窝状表现，中央可见星芒状钙化。 粘液性囊腺瘤、癌壁厚薄不均，有少量分隔，

16、可见乳头状粘液性囊腺瘤、癌壁厚薄不均，有少量分隔，可见乳头状 结节突入，癌囊壁及分隔较厚。结节突入，癌囊壁及分隔较厚。 增强增强 浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤 囊壁及分隔强化囊壁及分隔强化 粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤 厚壁，分隔及结节强化厚壁，分隔及结节强化 CT NA V B MRI表现表现 图13 胰腺浆液性囊腺瘤 图1 增强延迟期扫描，胰尾囊性病 灶，规则，囊壁轻度强化。 图23 病变内呈均匀长T1长T2信 号。 图1 图2 图3 诊断及鉴别诊断及鉴别 假性囊肿假性囊肿 真性囊肿真性囊肿 囊性肿瘤囊性肿瘤 胰腺导管内乳头状粘液瘤胰腺导管内乳头状粘液瘤 胰腺实性假乳头状瘤 N A VB 胰腺

17、尾部可见类圆形囊实性肿块影，大小约胰腺尾部可见类圆形囊实性肿块影，大小约4.0cmX5.0cm， 边缘光滑，可见包膜，与周围组织分界较清晰，病灶内实性边缘光滑，可见包膜，与周围组织分界较清晰，病灶内实性 部分及包膜呈轻度渐进性强化。余未见异常强化。部分及包膜呈轻度渐进性强化。余未见异常强化。 四 脾 （Spleen） 脾脏的影像诊断 v检查技术检查技术 v正常表现正常表现 v基本病变表现基本病变表现 v常见病的影像诊断常见病的影像诊断 选择性腹腔动脉、脾动脉造影选择性腹腔动脉、脾动脉造影 有创检查，诊断价值有限，更多的用于介入性治疗。 脾脏的影像诊断脾脏的影像诊断- -检查技术检查技术 1.1

18、.X X线平片线平片 诊断价值有限诊断价值有限, ,已很少应用已很少应用。 CTCT、MRIMRI检查检查- -方法同肝脏扫描。方法同肝脏扫描。 脾脏正常影像学表现脾脏正常影像学表现 形态形态 脾脏的上下部呈新月形，脾门部呈凹陷的半圆形脾脏的上下部呈新月形，脾门部呈凹陷的半圆形 或椭圆形。或椭圆形。 大小大小 vCT表现表现 平扫平扫：脾脏实质密度均匀，稍低于肝脏。脾脏实质密度均匀，稍低于肝脏。 增强：增强：动脉期迅速不均匀强化，呈动脉期迅速不均匀强化，呈“花斑脾花斑脾” 门脉期、实质期：呈均匀一致强化。门脉期、实质期：呈均匀一致强化。 vMRI表现表现 T1WI呈均匀的低信号，信号强度略低于

19、肝脏；呈均匀的低信号，信号强度略低于肝脏； T2WI呈呈高信号，信号强度稍高于肝脏。高信号，信号强度稍高于肝脏。 强化特点同强化特点同CT 基本病变表现 1 1、脾脏增大、脾脏增大 2 2、数目位置异常：多脾、副脾、无脾、脾脏异位、数目位置异常：多脾、副脾、无脾、脾脏异位 3 3、脾实质异常：、脾实质异常：CTCT平扫平扫 液性低密度密度液性低密度密度- -脾囊肿、梗死、挫伤、脓肿脾囊肿、梗死、挫伤、脓肿 稍低密度或等密度：稍低密度或等密度：海绵状血管瘤、血管肉瘤、脾淋巴瘤、海绵状血管瘤、血管肉瘤、脾淋巴瘤、 转移瘤等转移瘤等 稍高密度或高密度病灶：稍高密度或高密度病灶：脾脏外伤性出血急性期、

20、错构瘤、脾脏外伤性出血急性期、错构瘤、 寄生虫性囊肿钙化等。寄生虫性囊肿钙化等。 1.脾原发淋巴瘤。2.脾血管肉瘤。3.脾转移瘤。 4.脾淋巴管瘤。5.脾血管瘤。6.脾错构瘤。 增强表现：增强表现： 强化强化 结节样强化：海绵状血管瘤结节样强化：海绵状血管瘤 不均匀环状强化：淋巴瘤、转移瘤不均匀环状强化：淋巴瘤、转移瘤 壁均匀环状强化：脾脓肿壁均匀环状强化：脾脓肿 无强化无强化脾梗死、液化灶、脾囊肿脾梗死、液化灶、脾囊肿 脾脏疾病诊断 脾肿瘤 脾脏肿瘤少见，良性肿瘤常见有血管瘤、错构脾脏肿瘤少见，良性肿瘤常见有血管瘤、错构 瘤等瘤等, ,恶性淋巴瘤及转移瘤等。恶性淋巴瘤及转移瘤等。 脾脏血管瘤

21、 一般没有症状，巨大的血管瘤可侵犯整个脾一般没有症状，巨大的血管瘤可侵犯整个脾 脏，表现为左上腹无痛性肿块。脏，表现为左上腹无痛性肿块。 【病理生理基础病理生理基础】 脾血管瘤分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤、脾血管瘤分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤、 混合型血管瘤。混合型血管瘤。 脾脏血管瘤 CTCT表现：脾脏内轮廓清楚的低或等密度灶或囊性低表现：脾脏内轮廓清楚的低或等密度灶或囊性低 密度灶。增强扫描：其特点近似于肝血管瘤密度灶。增强扫描：其特点近似于肝血管瘤渐渐 进性强化，逐渐充填病灶，平衡期呈等密度。进性强化，逐渐充填病灶，平衡期呈等密度。 BACK MRI表现：表现： 1 1、T1WI上呈边界

22、清晰的低信号，上呈边界清晰的低信号，T2WI上呈极高上呈极高 信号。信号。 2 2、增强扫描：明显渐进性强化。、增强扫描：明显渐进性强化。 3 3、纤维瘢痕在、纤维瘢痕在T1WI上呈低信号；上呈低信号；T2WI上呈略上呈略 低信号，增强扫描强化不明显。低信号，增强扫描强化不明显。 脾脏淋巴瘤 脾脏淋巴瘤分为两类：霍奇金淋巴瘤（脾脏淋巴瘤分为两类：霍奇金淋巴瘤（HDHD） ，非霍奇金淋巴瘤（，非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）。）。 【影像学征象影像学征象】 1 1、CT 常有四种类型常有四种类型 平扫：脾内单发或多发低密度影，边缘不清；平扫：脾内单发或多发低密度影，边缘不清； 增强扫描：轻度不规则强化，密度低于正常脾脏组织。增强扫描：轻度不规则