慢性肾功能不全的机制、表现和治疗课件

1、慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 1 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 2 l各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将 最终进入终末期肾脏病的疾病状态最终进入终末期肾脏病的疾病状态 表现：表现：GFR下降相关表现下降相关表现 原因：有多种多样原因：有多种多样 过程：为基本不可逆性的进展过程：为基本不可逆性的进展 l肾功能不全早期：肾功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/m l肾功能不全中期肾功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR15ml/m 机制：机制：CRF进展机制基本相同进展机制基

2、本相同 结局：结局：ESRD，需要进行替代治疗，需要进行替代治疗 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 3 CRF早期(SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/min) l原发病肾脏及其肾外表现 lB超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小 l夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM下降 CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR16,GFR5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾, 皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗通常急需替代治疗 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 4 水、电解质及酸碱 平衡失调 l钠水潴留 l高钾血症 l酸中毒 l钙磷平衡失调

3、心血管 l高血压 l心衰 l心包炎 l动脉粥样硬化 l肺水肿 nGI症状 n血液系 n贫血 n出血 n钙磷平衡失调 n神经系 n皮肤 n骨骼 n内分泌 n营养 n免疫 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 5 肾小球疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 小管间质病 慢性小管间质性疾病 肾脏的囊性病变 血管性疾病 高血压病 动脉粥样硬化及栓塞 血管炎 其它 继发于肾后因素及肾前性因素 继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变) 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 6 原发性肾小球疾病 部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎 局灶性节段性肾小球疾病 膜增殖性肾炎 抗GBM疾病 少部分膜性肾病

4、继发性肾小球疾病 SLE,RA 糖尿病肾病 CRF原发病-肾小球疾病 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 7 lIII期高血压病 l肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化 l系统性或局限于肾脏的血管炎后期 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 8 l原发性慢性间质肾炎 l返流性肾病及梗阻性肾病 l药物性小管间质病 不可逆的急性小管间质损伤 慢性间质性肾炎 lNSAID l氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性 l中药成分：马兜呤酸肾毒性 lADPKD 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 9 l必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素 SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关 不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害

5、l减轻病人及家属压力 l有利于遗传咨询 l预知疾病的进展速度及预后 l有利于将来替代治疗的选择 l有利于判断移植矛盾预后 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 10 l肾脏疾病等原发病的病史、体检 l尿常规检查、24h-尿蛋白及CR 测定 l血常规检查(Hb,HCT，pt, ct) l血生化检查 SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIB l双肾B超：肾体积、皮质厚度 l测定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)*(1/1440) 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 11 Glomerular Dis. TIN Dis 浮肿 +/- -

6、/+ 蛋白尿 非选择性大量（1.0/d) 小分子蛋白尿(1.0/d) 多形性血尿 + / - - 高血压+ -/低血压 严重贫血 低渗尿 尿NAG、RPB升高+/-+/- 重度高尿酸血症+/低尿酸血症 其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 12 慢性肾衰进展 l肾小球硬化的机理 l小管间质纤维化的机理 尿毒症毒素 合并症的发生机理 lCRF与肾性贫血 lCRF与肾性骨病 lCRF与内分泌变化 lCRF与心血管并发症 lCRF与营养不良 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 13 l矫枉过正学说矫枉过正学说抛弃的学说抛弃的学说 l三高学说三高学说

7、肾小球的高滤过与高血流量肾小球的高滤过与高血流量 肾小球高压力肾小球高压力 l脂质肾损伤学说脂质肾损伤学说 l肾小球肥大学说肾小球肥大学说 l蛋白尿损伤学说蛋白尿损伤学说 l生长因子的作用生长因子的作用 PDGF TGF- l系膜细胞系膜细胞/纤维母细胞分化学说纤维母细胞分化学说 l上皮细胞损伤学说上皮细胞损伤学说 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 14 l炎症反应阶段 内皮细胞损伤 l炎症因子及细胞因子释放 l细胞粘附因子表达 血小板聚集与收缩 单核细胞浸润-泡沫细胞形成 l增殖反应阶段 牵垃张力对内皮细胞的作用 系膜细胞的增殖 l纤维化阶段 纤维细胞与纤维母细胞 ECM合成增多与沉积 慢

8、性肾功能不全的机制、表现和治 疗 15 Endothelial cell injury Hemodynamic Immune metabolic Chemokine and cytokine relase Cell adhesion molecule expression Platelet attractory aggression Monocyte influx Chemokine and cytokine release Inflammation Foam cell infiltration Stretched epithelial cell Proliferated/de-differe

9、ntiated mesangial cell Fibrobast/myofibroblast ECM synthesis+depositionglomerulosclerosis Proliferation Fibrosis 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 16 l代偿性小管细胞高代谢 l代偿性小管细胞产氨增多 l脂质的肾毒性 l蛋白尿的肾毒性 l钙/磷的肾毒性 l铁的肾毒性 l氧自由基的肾毒性 l小管细胞与纤维化 l肾小管细胞的分化 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 17 Inflammatory mediators Chemokines Cytokines Growth factor

10、s Lymphocyte Monocyte fibroblast Collagen I And III Interstitial fibrosis MHC class II expression Cell adhesion molecules EE protein glucose lipid Tubular cell injury Immune Hemodynamic Metabolic Absorption of Luminal glucose Protein, lipid 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 18 l原发病 l血压 l微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量 l种族 l性别 l内源性类固

11、醇的产量 l血脂水平 l血糖水平 l肾功能储备 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 19 l血容量不足 l感染 l酸中毒 l高钙血症 l尿路梗阻 l心衰及严重心律失常 l恶性高血压 l应激反应 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 20 蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素 lUrea lPhenols lIndoles lSkatoles lHormaones lPolyamines lTrace elements nSerum proteineases nPyridine derivatives nGuanidinol compound n2-microglobin naliphatic ami

12、nes nHippurate esters nMiddle molecules nAromatic amines 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 21 lCRF心血管并发症 心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞 高血压：肾功能进展、心血管并发症 贫血：1.5g/d 普通饮食： DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白饮食：DPI 0.6g/d 极低蛋白饮食：DPI 0.4g/d l口服氨基酸：a-酮酸 l低盐、高钙、低磷 l不饱和脂肪酸 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 27 l降压目标 平均动脉压为83mmHg SP:130mmHg DP:80mmHg l药物 利尿：不同的时期采

13、用的药物及剂量不同 扩管： Ca+ channel blocker Minoxidil ACEI -receptor blocker ARA Nitropuside 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 28 l治疗原发病 lACEI lARA l肝素 l中药：雷公藤 lNSAIDs 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 29 ACEI ARA Ca-通道拮抗剂 抗细胞因子(TGF)治疗 抗氧化治疗 Pirphenidon 中药：大黄 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 30 l高钾血症：同急性肾衰 l急性肺水肿： 坐位+吸氧+镇定 药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压 急诊HD+HF l重度酸中毒 l心包炎:每日短时无肝素HD继CAPD l心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD继CAPD l尿毒症脑病：首选PD或24h超滤、 HD避免失衡 l高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV) ,PD,抗癫 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 31 lI.V. 10%葡萄糖酸钙10-20ml l普通胰岛素10u+50%葡萄糖50ml VD l速尿60-120mg IV l1.5%碳酸氢钠 125-250ml VD l透析治疗 l严格控制钾的摄入 慢性肾功能不全的机制、表现和治 疗 32 l心血管并发症 l贫血 l骨病 l营养不良 l出血 l慢性感染 lQOL 慢性肾功能