治疗师培训站立与步行训练

1、人类步行的人类步行的意义意义 n步行步行是人类与动物之间最本质的是人类与动物之间最本质的区别区别 n步行是人类实现功能进化的关键环节步行是人类实现功能进化的关键环节-解解 放双手、制作工具、创造放双手、制作工具、创造发展发展 n恢复步行能力是大多数脑卒中患者的首恢复步行能力是大多数脑卒中患者的首 位需求位需求 自然步态自然步态 n最低能量消耗的步行模式 n最安全的步行模式 步行的训练计划步行的训练计划 要将视点放在出院后的生活要将视点放在出院后的生活 仅仅进行治疗室内练习是不充分的仅仅进行治疗室内练习是不充分的 不仅要练习平地行走不仅要练习平地行走、还要有丰富的跨越还要有丰富的跨越、绕过绕过

2、障碍物障碍物、横向行走等经验横向行走等经验 地毯地毯、不平整路面不平整路面、小台阶小台阶、坡路坡路、人多的地方人多的地方 利用公共交通工具等利用公共交通工具等 n从足跟着地到同侧从足跟着地到同侧 足跟再次着地所经足跟再次着地所经 历的时间历的时间 n分为二个相分为二个相 n站立相站立相 （stand phase） n迈步相迈步相/摆动相摆动相 （swing phase ） 步态周期（步态周期（gait cycle） 正常步态参数正常步态参数 n步宽（步宽（stride width）：）：两侧足中心线之间的距离，正常大约两侧足中心线之间的距离，正常大约5 10cm n步幅长步幅长(step le

3、ngth)_：一侧足跟迈步后到对侧足跟之间的距离，正一侧足跟迈步后到对侧足跟之间的距离，正 常大约常大约5080cm n跨步长跨步长(stride length)：一侧足跟到同侧足跟迈步后的距离，为步幅一侧足跟到同侧足跟迈步后的距离，为步幅 长的两倍，正常大约长的两倍，正常大约100160cm n步角步角/足角（足角（foot angle）:足的长轴和中心线之间的夹角足的长轴和中心线之间的夹角 n Hoffer步行能力分级步行能力分级 n 分分 级级 评评 定定 标标 准准 nI 级级 不能步行（不能步行（nonambulator）完全不能步行 nII级级 非功能性步行（非功能性步行（nonf

4、unctional ambulator）借 助于膝踝足矫形器（(KAFO)、手杖等能在室 内行走，又称治疗性步行。 nIII级级 家庭性步行（家庭性步行（household ambulator）借助于 踝-足矫形器（AFO）、手杖等能在室内行走自如 ，但在室外不能长时间行走。 nIV级级 社区性步行（社区性步行（community ambulator)借助于 AFO、手杖或独立可在室外和社区内行走、散步、 去公园、去诊所、购物等活动，但时间不能持久， 如需要离开社区长时间步行仍需坐轮椅。 步行训练的硬终点步行训练的硬终点 n最省力和最安全地行走，而不是外观与 正常人接近 n过分追求“正常步态”

5、，而牺牲步行效 率和安全性是最常见的误区 起立床训练 n对于长期卧床的患者，为预防体位性低 血压，可利用起立床将患者逐渐从水平 位倾斜至垂直位，使患者达到站立状态。 2021-6-28 9 n体位性低血压： n在患者由卧位向坐位或站位转移的过程中， 出现头晕、视物模糊、面色苍白、恶心、 呕吐、胸闷、心慌不适、冷汗等症状，甚 至意识丧失或晕厥，同时患者血压下降10- 20mmHg。 2021-6-28 10 n可利用起立床将患者逐渐 从水平位倾斜至垂直位， 使患者达到站立状态。 n训练时间和训练频度： n训练时间一般为30min / 次，2次/d n训练调整： n倾斜的角度可以每天调整 5的速度

6、逐渐改变。 2021-6-28 11 n注意事项 n训练过程中，治疗人员应经常测量患者的 血压和脉搏，如果血压降低、脉搏加快， 提示所调整的倾斜角度不当 2021-6-28 12 平行杠内的站立训练 n患者移动到平行杠的一端，面向平行杠，向前 移动身体，直至双足接触地面。 n治疗人员面向患者站在平行杠内，用双膝分别 从患者双膝的外侧固定患者，同时双手置于患 者的臀部两侧。 n患者身体前倾，双手扶握平行杠向下用力支撑； 治疗人员双手同时向上托起，使患者完成站立。 n站立训练开始时可1020min/次，随后可根据 患者体能状况而逐渐延长训练时间。 2021-6-28 13 n患者双手扶握平行 杠，

7、由治疗人员帮 助调整站立平衡。 n治疗人员一手置于 患者背后保持患者 髋后伸，一手置于 患者上胸部前面， 使患者上身前挺， 保持平衡。 2021-6-28 15 n患者在学会髋伸位 维持躯干平衡的基 础上，保持体重均 匀地分布于双足， 之后先将一手脱离 对平行杠的扶握， 然后过渡到双手脱 离对平行杠的扶握， 当可较好维持站立 体位时，逐渐将双 手改放于髋前或髋 后。 2021-6-28 16 n一旦患者能够较好 地保持静态站立平 衡后，治疗人员可 于不同方向轻推患 者，训练患者保持 或重建新的平衡 （即保持动态站立 平衡）。 2021-6-28 17 2021-6-28 18 下肢的承重训练

8、n当患者下肢关节可承受身体重量时，即 可进行下肢承重训练。 n承重是下肢承受身体重量而受力的状态。 2021-6-28 19 n分类 n零承重： n患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态 n部分承重： n患侧下肢承受身体的部分重量，呈部分受力状态 n全承重： n患侧下肢可承受身体的全部力量 n是达到行走功能的必要条件 2021-6-28 20 零承重零承重 （患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态）（患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态） 部分承重部分承重 患侧下肢承受身体的部分重患侧下肢承受身体的部分重 量，呈部分受力状态量，呈部分受力状态 全承重全承重 患侧下肢可承受患侧下肢可承受

9、 身体的全部力量身体的全部力量 零承重零承重 部分承重部分承重 完全承重完全承重 n目的 n治疗人员可根据患者的具体情况，采用不 同程度的承重训练，并逐步达到全承重水 平。 2021-6-28 24 上肢的支撑训练 n训练患者应用肩下降肌群，控制躯体下 半部分的动作，将身体撑起并离开地面， 同时注意控制平衡不至于跌倒。 n这一训练对需要使用辅助具步行的患者 尤为重要。 2021-6-28 25 注意事项 n训练以安全为基本，训练强度、训练时 间等应很好掌握，避免患者过度疲劳。 n综合分析患者情况，针对性地选择并强 化对进一步的步行训练有益的功能训练 项目。 n训练过程中应以循序渐进为原则，逐渐

10、 过渡训练项目。 2021-6-28 28 步行训练定义 n步行是涉及全身多关节和肌群的一种周 期性、移动性运动。正常步行是高度自 动化的协调、均匀、稳定的运动，也是 高度节能的运动 2021-6-28 29 步行训练前的准备训练步行训练前的准备训练 2021-6-28 30 辅助具的正确使用辅助具的正确使用 n首先，对于需要使用辅助具的患者，应 教会他们正确使用方法。 n特别需应用支具的患者，应教会他们在 仰卧位或坐位完成穿脱支具的方法，并 告知患者经常检查穿戴支具后肢体受压 区域的情况。 2021-6-28 31 肌力训练和关节活动度训练 n患者欲完成步行训练，必须具有足够的 下肢、躯干和

11、上肢相关肌群的肌力和关 节活动度。 n尤其是长期卧床致使肌力明显减退的患 者。 n对于需要应用辅助具的患者，应特别需 要针对性地训练上肢有关肌群的力量。 2021-6-28 32 n步行：步行： n髋关节：屈曲髋关节：屈曲30，后伸，后伸20（总活动度（总活动度 50）；）； n膝关节屈曲膝关节屈曲065（总活动度（总活动度65）；）； n踝关节：背屈踝关节：背屈15，跖屈，跖屈15（总活动度（总活动度 30）。）。 n下楼梯下楼梯-87106（楼梯高度）（楼梯高度） n椅子坐起椅子坐起-90 n穿袜子穿袜子-115120 起立训练 n步行训练需要一定的直立姿势，只有当 患者具有了相当的直立耐

12、受能力之后， 步行训练才可随之进行。 2021-6-28 34 n长期卧床的患者 n在开始起立训练时，可借助起立床进行， 这同时还可有效地预防体位性低血压。 n脊髓损伤患者 n可根据损伤的平面和程度选择借助辅助具 或他人帮助等形式完成起立训练，且训练 常在平行杠内进行。 2021-6-28 35 借助辅助具完成起立训练 2021-6-28 36 借助他人帮助完成起立训练 2021-6-28 37 2021-6-28 38 两手握拐杖从地面的起立动作（截瘫） 2021-6-28 39 单手握拐杖从地面的起立动作 站立平衡训练 n站立平衡能力是完成步行的必要基础。 站立平衡训练也可在平行杠内进行，

13、首 先需要完成静态站立平衡训练，然后再 进行动态站立平衡训练。 2021-6-28 40 2021-6-28 41 拐杖步行准备训练 2021-6-28 42 2021-6-28 43 2021-6-28 44 双杠外保持拐杖立位平衡（截瘫） 2021-6-28 45 2021-6-28 46 双杠外保持拐杖立位平衡（偏瘫）双杠外保持拐杖立位平衡（偏瘫） 2021-6-28 47 其他必要的训练 n包括 n下肢的承重训练 n上肢的支撑训练等 n这些均为步行训练必要的基础。 2021-6-28 48 迈步训练 n在大致能够保持立位平衡时，可开始迈 步练习。 n健足迈步 n患足迈步 2021-6-

14、28 49 具体的步行训练具体的步行训练 2021-6-28 50 步行方式 n四点步四点步 n三点步三点步 n两点步两点步 n摆过步摆过步 n摆至步摆至步 2021-6-28 51 平行杠内的步行训练平行杠内的步行训练 2021-6-28 52 n在完成前期训练且具备了相应的功能后， 可随之在平行杠内将训练过渡到步行训 练。 n特别对脊髓损伤患者，需要在平行杠内 完成摆至步、四点步、摆过步等步行训 练。 2021-6-28 53 2021-6-28 54 2021-6-28 55 使用助行器的步行训练使用助行器的步行训练 1、助行器 n是由铝合金等质地轻而坚固的材料所制 成的、框架式的、带有

15、四个支点支撑地 面的行走辅助具。 2021-6-28 56 特点 n助行器的框架构成三面有围栏而一侧开 放以便患者出入，支点支撑提供患者较 大的稳定支持。 2021-6-28 57 助行器的适应症 n适用于上肢运动功能良好但下肢运动功 能障碍较重或平衡功能相对较差的患者 n单侧或双侧下肢力弱的患者，可部分减 少患者患侧下肢的承重 n身体较为虚弱的患者 n行动迟缓的老年人 2021-6-28 58 2021-6-28 59 2021-6-28 60 使用拐杖的步行训练使用拐杖的步行训练 拐杖高度的调节 n腋托在腋下5CM，支点伸至小趾前外侧 15CM处为拐杖适宜的长度 n肘关节屈曲30度，腕关节

16、背屈，掌面所 及处为拐杖的把手高度 1、交替拖地步行 n将一侧拐向前方伸出，再伸另一侧拐， 双足同时拖地向前移动至拐脚附近。 2021-6-28 62 2021-6-28 63 伸出左拐仗伸出左拐仗 伸出右拐仗伸出右拐仗两足同时拖两足同时拖 地向前达到地向前达到 拐仗附近拐仗附近 2、同时拖地步行 n双拐同时向前方伸出，双足拖地移动至 拐脚附近。 2021-6-28 64 3、摆至步 n这是开始步行训练时常用的方法，主要 利用背阔肌进行，步行稳定。 n适应症 n适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替 移动的患者。 2021-6-28 65 训练方法 n训练时，患者先将双拐同时向前方伸出， 然后支

17、撑身体重心前移 n双足离地，下肢同时摆动，将双足摆至 双拐落地点的邻近着地 2021-6-28 66 2021-6-28 67 4、摆过步 n常在摆至步可顺利完成后进行，是拄拐 步行中最快速的移动方式，姿势也较美 观。 n适应症 n适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的 患者。主要用于路面宽阔，行人较少的场 合。 2021-6-28 68 训练方法 n训练时，患者先将双拐同时向前方伸出， 然后支撑身体重心前移。 n使双足离地，下肢向前摆动，将双足越过 双杖落地点的前方并着地。 n再将双拐向前伸出以取得平衡。 2021-6-28 69 2021-6-28 70 5、四点步 n为一稳定性好、安全而缓

18、慢的、接近自 然行走的步行方法。 n适应症 n上抬骨盆肌的肌力较好的双下肢运动障碍 者 n下肢无力患者 n老年人 2021-6-28 71 训练方法 n训练时，步行顺序为伸左拐、迈右腿、 伸右拐、迈左腿。 n每次仅移动一个点，始终保持四个点在 地面，如此反复进行。 2021-6-28 72 2021-6-28 73 6、两点步 n常在掌握四点步后训练，与正常步态基 本接近，且步行速度较快，但稳定性比 四点步稍差。 n适应症： n适用于一侧下肢疼痛需要借助于拐杖减轻 其承重，以减少疼痛的刺激的患者。 2021-6-28 74 训练方法 n训练时，一侧拐与对侧足同时迈出为第 一落地点。 n另一侧拐

19、与其相对应的对侧足再向前迈 出作为第二落地点。 2021-6-28 75 2021-6-28 76 三点步 n是一种快速移动、稳定性良好的步行方 法。 n适应症 n一侧下肢运动功能正常能够承重，另一侧 不能承重 n一侧下肢骨折 n小儿麻痹症后一侧下肢麻痹的患者 2021-6-28 77 训练方法 n训练时，先将双拐向前伸出；然后双拐 支撑体重，迈出患侧下肢；最后迈出健 侧下肢。 2021-6-28 78 2021-6-28 79 2021-6-28 80 使用手杖的步行训练使用手杖的步行训练 手杖高度 n肘关节屈曲30度 n腕关节背屈 n支点伸至小趾前外侧15CM处 n握把至支点的距离即为拐杖

20、的高度 1、手杖三点步 n手杖三点步的分类 n手杖-患侧下肢-健侧下肢 n较常用 n手杖-健侧下肢-患侧下肢 n少数人使用 2021-6-28 82 手杖-患侧下肢-健侧下肢 n即患者先伸出手杖，然后迈出患侧下肢， 最后迈出健侧下肢。 n优点：稳定性较好，大部分会采用这种 步行方式。这一方式在一点运动时总有 两点在支持（迈出健侧下肢时有手杖和 患侧足两点起支撑作用） 2021-6-28 83 手杖-健侧下肢-患侧下肢 n即先伸出手杖，然后迈出健侧下肢，最后 迈出患侧下肢。 n优点： n具有一定的稳定性，但仅有少数患者采用。 2021-6-28 84 2021-6-28 85 2、手杖两点步 n

21、当患者具有一定的平衡功能或在较好地 掌握手杖三点步行后，可进行手杖两点 步行训练。 n此种步行速度快，有较好的实用价值。 2021-6-28 86 训练方法 n训练时，患者在手杖伸出的同时将患足 迈出并支撑体重，再迈出健足。 n此过程中，手杖与患足为一点，健侧足 为一点，交替支撑体重，完成步行。 2021-6-28 87 训练场地 n要提供安全、无障碍的环境（如防滑地 板等）及减少嘈杂等不必要的干扰。 2021-6-28 88 训练衣着 n衣服可略宽松些 n鞋袜大小应合适 n一般选择皮底或胶底的低跟鞋子 n鞋带须系紧，以保持较好的支持性和稳定 性 n鞋子步行时可发出声音，深、浅感觉较差 的患者

22、可借此判断步行的节律。 2021-6-28 89 减重训练减重训练(partial weight suppoort system, PWS) n1958年，年，Margaret H和和Margaret HSR 出版了专著出版了专著“康复治疗中的悬吊疗法康复治疗中的悬吊疗法” n20世纪世纪80年代末，年代末，Visintin等在不完全性等在不完全性 脊髓损伤所致截瘫患者身上采用减重步脊髓损伤所致截瘫患者身上采用减重步 行训练行训练 n90年代以后，此装置被陆续应用在截瘫、年代以后，此装置被陆续应用在截瘫、 偏瘫、脑瘫和下肢骨关节病患者的步行偏瘫、脑瘫和下肢骨关节病患者的步行 训练中，获得了一定

23、的成功。训练中，获得了一定的成功。 减重训练 n国际上普遍采用的减重程度为40 体重 n减重越高，单腿和双腿支撑相时间越短、 髋膝摆动角越小、本体感觉输入减少。 n平板运动有助于伸髋动作，伸髋不充分同 时需要牵伸髂腰肌。 n受力部位加衬垫。 异常步态 臀大肌步态臀大肌步态 挺胸凸腹。 为了使身体的重力线落在髋关节轴的 后方而将髋关节锁定于伸展位 躯干在整个站立相始终保持后倾，同 时肩关节后撤 臀大肌：后伸大腿，下肢固定， 能伸直躯干，防止躯干前倾，维持身体 平衡 臀中肌步态臀中肌步态 鸭步 站立相时，患者躯干侧弯 （向患侧），同时患侧肩关节 下沉，以免健侧骨盆下降过多， 维持平衡 臀中肌：使大腿外展 股四头肌无力步态股四头肌无力步态 膝反张：足跟着地后，膝被动 伸直（臀大肌代偿），造膝过 伸。（与偏瘫膝过伸区分） 扶膝步态：伸髋肌无力时，患 者需用手按压，使膝伸直 偏瘫步态偏瘫步态 划圈步态 股四头肌痉挛，膝关节屈曲困难 小腿三头肌痉挛，足下垂 胫后肌痉挛，足内翻 表现 上肢：肩、肘、手指关节屈曲、内 收 下肢：髋关节伸展、内收并内旋、 膝关节伸展、踝关节跖屈、内翻 踝背屈肌无力步态踝背屈