物理治疗学 13第13章强制性使用运动治疗

1、物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 物理治疗学物理治疗学（第（第2版）版） 杜 平 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 强制性使用运动治疗临床应用强制性使用运动治疗临床应用 第一节第一节 概述 第二节第二节 强制性使用运动治疗临床应用运动治疗临床应用 第三节第三节 强制性运动疗法的研究进展 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 强制性运动疗法（constrained-induced movement therapy, CIMT） 指在康复治疗及生活环境中限制罹患脑卒中、脑外伤等中枢 神经系统疾病后的患者使用健侧肢体，强制性反复使用患侧 肢体的一种康复治疗技术。其机理是克服脑损伤

2、患者患侧肢 体由于功能缺陷而逐渐形成的习得性失用，恢复被掩盖了的 运动功能，并通过大脑皮质功能重组，使这种恢复得以长久 保留 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 失用性强化过程失用性强化过程 由于患侧肢体的功能障碍，患者用健肢代替患肢活动， 忽视了患侧肢体功能，患肢得不到锻炼，加重了患肢的 功能障碍，导致患肢的失用，这种持续、恶性的强化被 称作失用性强化过程 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 习得性失用习得性失用 由于中枢神经系统损后伤通常会导致运动和感觉功 能的抑制，这种抑制在损伤早期导致患侧肢体失去 运动功能，健侧肢体代偿性使用，从而使患侧肢体 失用。由于这种失用是损伤后

3、学习而来的，故称为 习得性失用 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 习得性使用习得性使用 中枢性神经系统损伤的患者，在病程中出现患侧肢 体习得性失用，通过强制性限制健侧肢体的使用， 学习使用患侧肢体，促进患侧肢体的功能恢复，称 为习得性使用 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 塑型技术（塑型技术（shaping） 指神经元之间的相互联系在内、外环境因 子的作用下发生改变，通过试图性使用患 侧肢体出现的疼痛或异常运动模式，反馈 性强化大脑的功能重组能力，激发脑细胞 活动，从而改善患侧肢体的运动功能 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 习得性失用的形成习得性失用的形成 损伤

4、损伤 卒中卒中 去神经去神经 抑制中枢神抑制中枢神 经系统和运经系统和运 动功能动功能 运动尝试运动尝试 不成功不成功 惩罚惩罚 疼痛、失败疼痛、失败 协调不能协调不能 行为抑制行为抑制 能力掩饰能力掩饰 习得性失用习得性失用 持续、恶化持续、恶化 补偿行为模式补偿行为模式阳性强化阳性强化加强无效行为加强无效行为 进行更多进行更多 运动努力运动努力 更少更少 运动运动 大脑皮层代大脑皮层代 表区域缩小表区域缩小 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 习得性废用的克服习得性废用的克服 强制性运动强制性运动 疗法疗法 增加动机增加动机患侧肢体使用患侧肢体使用阳性强化阳性强化 习得性失用习得性

5、失用 掩饰肢体掩饰肢体 的使用与的使用与 恢复恢复 使用性依赖皮使用性依赖皮 层功能重组层功能重组 进一步实进一步实 践与强化践与强化 更多使用性更多使用性 依赖皮层功依赖皮层功 能重组能重组 习得性失用习得性失用 逆转患肢在逆转患肢在 生活环境中生活环境中 持续使用持续使用 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 60-70年代主要于实验室内使用，美国的Alabama(阿拉巴 马大学)的Taub教授等通过对灵长类动物的实验研究而发 展起来的康复治疗方法 80年代经过临床验证，发现此方法可以提高脑卒中患者 慢性期的上肢运动功能 目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢的康 复治疗，

6、已扩展到对失语症、儿童脑瘫、幻肢痛和局部 手指张力障碍的康复治疗 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 被称为“塑型”的技术进行基于任务式的训练， 每天进行数小时，持续23周 这种技术产生从实验室/临床到实现生活活动中取 得全面化的治疗效果 在90%的觉醒期限制健侧或轻度瘫痪的肢体。其 优点是需要人力少、花费少、治疗效果好 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 在应用强制性运动疗法时必须做好患者家属的思 想工作，详细介绍该康复技术的方法，取得家属 的配合与支持，使康复治疗、康复护理等相关干 预手段顺利进行。在康复训练过程中，技能的习 得和改善取决于患者固有的康复潜力，但心理和 精神

7、因素也会影响学习和行为的神经生理过程 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 1.前臂放到桌子（侧面） 2.前臂由桌子放到盒子（侧面） 3.在桌子上伸肘（侧面） 4.在桌子上有负荷伸肘（侧面） 5.手放到桌子上（正面） 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 6.手由桌子放到盒子（正面） 7.在桌面屈肘拉回0.45kg的物体 8.拿起易拉罐到嘴边 9.从桌面上拿起铅笔 10. 从桌面上拿起曲别针 物理治疗学第二版

8、物理治疗学第二版 目录目录 Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表 11. 叠放3个棋子 12. 翻转3张纸牌 13. 在锁中转动钥匙 14. 叠毛巾 15. 提1.35kg篮子到旁边桌 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验 （actualamountofusetest, AAUT）、ARA、 FuglNeyerassessment (FMA)等测量量表 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 入选标准 （1）脑卒中、脑外伤等神经系统疾患及骨折

9、术后 （2）主动运动：受累腕伸展10，拇指及至少另外两个 手指掌指关节和指间关节伸展10，重复3次/min 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 入选标准 （3）被动关节活动度：肩屈曲外展90、外旋45，前 臂旋前、旋后45，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节 的屈曲挛缩30 （4）患者18岁以上，可以理解和执行康复训练程序的指令 （5）具有独立安全的转移能力，如：坐位-站立、到卫生间 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 排除标准排除标准 严重的关节活动受限 严重的平衡及行走问题，所有时间需要辅助用具 严重的认知问题 过度痉挛 严重的不可控制的医疗问题 不愿意14天穿戴限制用具9

10、0%以上时间 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 治疗方案治疗方案 限制健侧肢体的使用限制健侧肢体的使用：在患者及家属允许并接受 的情况下，强制性运动疗法应在患者90%的清醒时 间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平 衡和安全的活动时才允许健手使用，对患者的安 全问题给予特别的关注 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 治疗方案治疗方案 集中、强化训练患肢集中、强化训练患肢：患侧上肢进行广泛的大强度的 训练，在治疗师的指导下进行“Shaping”运动学习训练 ，根据每个患者功能缺损情况，选择不同的塑型任务 ，制定个性化训练方案。常用的训练内容包括：PT和 OT的传统训练器具，

11、如：捡木钉、推滚筒、抛接球等 ；儿童玩具，如：搭积木、拼图等 训练内容转移到日常生活中去：训练内容转移到日常生活中去：如穿衣、系鞋带、刷 牙、吃饭等生活中涉及到的任务 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 脑卒中后的下肢功能障碍脑卒中后的下肢功能障碍 大约90%卒中患者在慢性期存在步态异常，部分是 由于损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模 式持续存在所引起。这种现象可以认为是“习得性 误用（learned misuse）”而不是“习得性失用”。 克服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后 代之以正常的协调运动 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称

12、性上肢功能障碍儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍 在一特定的时间内，使用一与上肢等长的玻璃纤维手套， 限制受损较轻的上肢 利用许多专门的适用于孩子不同阶段的训练任务来训练较 弱的上肢，重点使患儿获得一些实用性运动技巧 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍 接受每天6小时，连续21天（包括周末）的强化训练， 要求治疗师在家、学校或其他场所与孩子建立一种亲密 的工作或合作关系，鼓励家庭成员参与治疗，以产生最 大的运动行为和脑的可塑性改变 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 幻肢痛幻肢痛 在患

13、者截肢后，患者对身体不存在的部分感觉到疼痛即 幻肢痛 局部手指张力障碍局部手指张力障碍 CIMT治疗的另一个新应用是治疗局部手指张力障碍， 治疗适应证为手协调功能障碍 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 慢性失语症慢性失语症 一些在运动功能康复时所应用的CIMT康复程序也 应用于语言的治疗，其中包括广泛的、强化的实 践。在进行语言游戏时，强制性使用语言进行交 流，抑制其他代偿方式的交流，注重引导在日常 生活中使用言语等 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 与CIMT有关的脑功能重组研究的证据表明，人类成人大脑皮 质代表区域面积大小依赖于对该代表区使用数量的多少，而 近年来使用经

14、颅磁刺激（trans cranial magnetic stimulation， TMS）、脑磁成像(brain magnetic imaging，BMI)，功能性磁 共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及皮质 内微刺激技术（intracortical microstimulation,ICMS）提示， 强制性运动疗法的疗效与大脑皮质的功能重组有关 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 使用TMS和正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，PET）研究CIMT疗 法前后脑

15、内功能重组的变化，发现在实施CIMT疗法 之后，PET检查在动作任务的模式下，其小脑激活明 显降低，而患侧大脑TMS兴奋的面积增大 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 CIMT方法实施后发生了患肢的持续使用现象具有 两个既关联又独立的机制：首先，CIMT限制了健 侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所 形成的习得性失用。其次，持续的反复使用患侧上 肢时对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时 同侧皮质出现新的募集 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 目前所做的工作显示，很大比例的脑卒中后慢性期 患者运动功能有所减轻，而这种减轻是在使用 CIMT疗法后，反映出大脑可塑性的变

16、化，因此可 以增加脑卒中和其他神经损害患者的治疗效果 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 大量临床实践表明，强制性运动疗法对于脑卒中 超早期（3-7天）、早期（30天）的治疗取得较为 理想的效果，强制性运动疗法结合其他治疗方法 应用于临床，对于达不到入选标准的患者，通过 治疗师对患者早期“一对一”的训练，可以达到 抑制习得性失用的形成、减少残疾的发生、促进 功能恢复的治疗目标 强制性治疗在恢复患者运动功能方面有着 较大的潜力,在治疗慢性脑卒中上肢运动功 能障碍方面,取得了显著的成果。同时,习 得性失用现象存在于很多疾病过程中,如手 肌张力障碍、肢体骨折、脊髓损伤、脑瘫 等方面,作为克服

17、习得性废用的有效方法, 有更广阔的应用前景 课程总结课程总结 然而,作为一种新的康复治疗方法,其最终的 疗效还取决于发病时的严重程度,对上肢功 能较差的患者,CIMT虽然能提高患肢的功能, 但不能很好的将治疗效果有效地转移到日常 生活中去。另外治疗方案还需要进一步的修 正,实施强制性治疗的最佳时间、习得性失 用的诊断标准等问题都值得进一步的研究 课程总结课程总结 物理治疗学第二版物理治疗学第二版 目录目录 慢性脑卒中患者的治疗结果慢性脑卒中患者的治疗结果 物理治疗学目录物理治疗学目录 第章第章 概论概论燕铁斌燕铁斌 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 第二章第二章 关节活动技术关节活

18、动技术王俊王俊 广东省工伤康复医院广东省工伤康复医院 第三章第三章 体位转移技术体位转移技术汪琴汪琴 第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院 第四章第四章 肌肉牵伸技术肌肉牵伸技术陈和木陈和木 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 第五章第五章 关节松动技术关节松动技术燕铁斌燕铁斌 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 第六章第六章 肌力训练技术肌力训练技术白跃宏白跃宏 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 第七章第七章 牵引疗法牵引疗法尚翠侠尚翠侠 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 第八章第八章 平衡与协调训练平衡

19、与协调训练金冬梅金冬梅 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 第九章第九章 步行功能训练步行功能训练王翔王翔 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 第十章第十章 神经发育疗法神经发育疗法黄杰黄杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院 第十一章第十一章 本体神经肌肉促进技术本体神经肌肉促进技术邱小红邱小红 长治医学院长治医学院 第十二章第十二章 运动再学习技术运动再学习技术范文双范文双 哈尔滨医科大学附属第五医院哈尔滨医科大学附属第五医院 第十三章第十三章 强制性运动疗法强制性运动疗法杜平杜平 齐齐哈尔医学院医学技术学院齐齐哈尔医学院医学技术学院 第十四章第十四章 心肺功能训练心肺功能训练杜平杜平 齐齐哈尔医学院医学技术学院齐齐哈尔医学院医学技术学院 第十五章第十五章 引导式教育引导式教育范艳萍范艳萍 佳木斯大学康复医学院佳木斯大学康复医学院 第十六章第十六章 虚拟环境训练技术虚拟环境训练技术李红玲李红玲 河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 第十七章第十七章 机器人辅助康复治疗机器人辅助康复治疗李放李放 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 第十八章第十八章 直流电疗法直流电疗法毛容秋毛容秋 广西医科大学第一附属医院广西医科大学