广东省登革热诊疗指引(2013版)教学课件

1、登革热登革热 l一、概述 l二、病原学 l三、流行病学 l四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 l五五、临床表现临床表现 l六、诊断与鉴别诊断 l七、治疗 l 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊 传播的急性传染病。临床以高热，肌肉传播的急性传染病。临床以高热，肌肉 骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向 淋巴结肿大及白细胞减少为特征。淋巴结肿大及白细胞减少为特征。 l 登革登革( (dengue):dengue):西班牙语西班牙语, ,意指装腔意指装腔 作势。描写本病急性期由于关节疼痛作势。描写本病急性期由于关节疼痛, ,其其

2、步态好像装腔作势的样子。步态好像装腔作势的样子。 l本病于本病于17791779年在埃及开罗、印度尼西亚年在埃及开罗、印度尼西亚 雅加达及美国费城发现，并据症状命名雅加达及美国费城发现，并据症状命名 为关节热和骨折热。为关节热和骨折热。18691869年由英国伦敦年由英国伦敦 皇家内科学会命名为登革热。皇家内科学会命名为登革热。 l20132013年年7 7月以来，我省中山、广州、佛山月以来，我省中山、广州、佛山 等多地先后发生登革热疫情。截至等多地先后发生登革热疫情。截至1010月月 2121日，全省共报告病例日，全省共报告病例15681568例，比去年例，比去年 同期上升同期上升697%6

3、97%，重症病例，重症病例4 4例，无死亡病例，无死亡病 例。例。 病原体：登革披盖病毒，为组虫媒病 毒，披盖病毒科，黄病毒属； 核心为单股RNA分DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型，4种血清型均可感染 人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒 可交叉免疫反应。 l 登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清 贮存于普通冰箱（4左右）可保持传染 性数周，-70可存活8年之久； 但不耐热，50、30min或100、2min 皆能使之灭活； 不耐酸、不耐醚；PH 7-9时病毒最稳定； 用紫外线、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔 马林等可以灭活。 l传染源传染源 患者和隐性感染者为主要传染

4、源；患者和隐性感染者为主要传染源； 未发现病毒携带者；未发现病毒携带者； 患者在发病前患者在发病前6 68 8小时至病程第小时至病程第6 6天，具有天，具有 明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染； 在流行期间，轻型患者数量为典型患者的在流行期间，轻型患者数量为典型患者的1010 倍，隐性感染者为人群的倍，隐性感染者为人群的1/31/3，隐性感染者，隐性感染者 多多, ,可能是重要的传染源。可能是重要的传染源。 l传播媒介传播媒介 我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和 埃及伊蚊。埃及伊蚊。 广东、广西多为白纹伊蚊。广东、广西多为白

5、纹伊蚊。 雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多 为埃及伊蚊。为埃及伊蚊。 l易感性与免疫力易感性与免疫力: : 新流行区新流行区: :人群普遍易感人群普遍易感, ,各年龄段均可各年龄段均可 感染，以青壮年为主；感染，以青壮年为主； 老疫区或地方性流行区老疫区或地方性流行区: :以儿童为多；以儿童为多； 无性别差异及种族差异；无性别差异及种族差异； 感染后对同型病毒有免疫力，并可维持感染后对同型病毒有免疫力，并可维持 多年，若再次感染异型或多个不同血清多年，若再次感染异型或多个不同血清 型病毒，则可能因体内免疫反应导致严型病毒，则可能因体内免疫反应导致严 重的临床

6、表现；重的临床表现； 人与人之间不会直接传染，与患者日常人与人之间不会直接传染，与患者日常 接触不会被传染。接触不会被传染。 l重症登革热高危人群：重症登革热高危人群： 二次感染患者；二次感染患者； 伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高 血压等；血压等； 婴幼儿、老人及孕妇；婴幼儿、老人及孕妇； 严重营养不良者。严重营养不良者。 l流行特征流行特征 地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。 季节：夏秋雨季，广东省流行季节为季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-5-1111月，高月，高 峰期为峰期为6-106-10月月 其

7、他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流 行区有隔年发病率升高的趋势。行区有隔年发病率升高的趋势。 l流行学的其他特征流行学的其他特征 突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行， 我国我国4040年代在东南沿海曾有散发流行，至年代在东南沿海曾有散发流行，至19781978年在广东年在广东 佛山突然流行。佛山突然流行。 传播迅速，发病率高，病死率低。传播迅速，发病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如疫情常由一地向四周蔓延。如19781978年年5 5月广东省佛山市月广东省佛山市 石湾镇首先

8、发生登革热，迅速波及几个市、县。石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。19801980年年 3 3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几 十个省、市。十个省、市。 病死率病死率0.016%0.016%0.13%0.13%。 本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交 通沿线及对外开放的城镇。通沿线及对外开放的城镇。 l带登革病毒伊蚊带登革病毒伊蚊 l 叮咬 l 人 l (增殖) l单核-吞噬细胞系统 l (入血,第一次病毒血症) l单核-吞噬细胞系统、淋巴组织淋巴组织 l (增殖、入

9、血、第二次病毒血症) l 毛细血管内皮损害 l l 皮疹 lAb+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性 l 骨髓 WBC l PLT 出血 lAb可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。 l病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠 粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。 l l潜伏期：潜伏期：3-13-15 5天，通常天，通常5-85-8天。天。 l分型：分型： lWHOWHO： 隐性感染隐性感染 普通登革热普通登革热 重症出血热：重症出血热：登革出血热登革出血热( (无休克无休克) ) 登革休克综合征登革休克综合征 l(一一)普通登革热普通登革热 l1、 发热：发热：突然起病，迅速高热，

10、突然起病，迅速高热，24小时内体温可高达小时内体温可高达 l 40 ，持续，持续5-75-7天，部分患者发热天，部分患者发热3-53-5天后，体温下天后，体温下 l 降至正常降至正常1-31-3天后再次升高，称双峰热或马鞍热；天后再次升高，称双峰热或马鞍热； l2 2、三红征：、三红征：颜面潮红、颈红，胸背红，醉酒貌；颜面潮红、颈红，胸背红，醉酒貌； l3 3、三痛征和极度乏力：、三痛征和极度乏力：剧烈的头痛，眼球后（眼眶）剧烈的头痛，眼球后（眼眶） l 痛，肌肉、关节和骨骼痛；痛，肌肉、关节和骨骼痛； 35.035.0 36.036.0 37.037.0 38.038.0 39.039.0

11、40.040.0 41.041.0 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9 时间（天）时间（天） 体温（）体温（） l(一一)普通登革热普通登革热 l4 4、皮疹：、皮疹：3-63-6天出现，持续天出现，持续3-43-4天，为多样性皮天，为多样性皮 疹，即可为斑丘疹、麻疹样皮疹，猩红热样皮疹，疹，即可为斑丘疹、麻疹样皮疹，猩红热样皮疹， 红斑疹或皮下出血点等。在同一患者身上可以同红斑疹或皮下出血点等。在同一患者身上可以同 时看到不同形态的皮疹，分布于躯干、四肢或头时看到不同形态的皮疹，分布于躯干、四肢或头 面部等处，多有痒感，大部分不脱屑。面部等处，多有痒感，大部分不脱屑

12、。 l(一一)普通登革热普通登革热 l5 5、出血：、出血：约约25-50%25-50%病例有不同程度不同部位的病例有不同程度不同部位的 出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出 血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。 出血多发生于病程的出血多发生于病程的5-85-8天。天。 l6 6、浅表淋巴结肿大；、浅表淋巴结肿大； l7 7、消化道症状：、消化道症状：纳差恶心呕吐。纳差恶心呕吐。 从广州市往年已经发生的病例统计。从广州市往年已经发生的病例统计。 发烧症状：发烧症状：100%100%； 皮疹：皮疹

13、： 85.1% 85.1%； 头痛症状：头痛症状：79.3%79.3%； 肌肉疼痛：肌肉疼痛：40.2%40.2%； 骨痛：骨痛：32.2%32.2%。 大部分的登革热病情症状类似感冒，是一种不大部分的登革热病情症状类似感冒，是一种不 需治疗就有可能痊愈的自限性疾病。需治疗就有可能痊愈的自限性疾病。 l( (二二) )重症登革热重症登革热 l普通登革热在发病过程中如出现下述症状之一者，普通登革热在发病过程中如出现下述症状之一者， 可能会发展为重症登革热，这些症状包括：可能会发展为重症登革热，这些症状包括： l高热（体温高热（体温39)39)超过超过7272小时；小时； l严重消化道症状（腹痛、

14、腹泻、严重呕吐）；严重消化道症状（腹痛、腹泻、严重呕吐）； l血压下降；血压下降； l昏睡或烦躁不安；昏睡或烦躁不安； l皮肤瘀点或鼻衄、牙龈出血；皮肤瘀点或鼻衄、牙龈出血； l尿少；尿少； l心肌损伤。心肌损伤。 l( (二二) )重症登革热重症登革热 l分为两型（旧分法）分为两型（旧分法） l较轻的登革出血热较轻的登革出血热 l较重的登革休克综合征较重的登革休克综合征 开始表现为典型登革热。开始表现为典型登革热。 2-52-5天后出现严重出血倾向，如四肢、腋窝、黏膜及面部可见天后出现严重出血倾向，如四肢、腋窝、黏膜及面部可见 散在出血点，迅即融合成瘀斑，束臂试验阳性；散在出血点，迅即融合成

15、瘀斑，束臂试验阳性； 严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有鼻腔、牙龈、消化道、严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有鼻腔、牙龈、消化道、 泌尿道、子宫、头颅等任意一个以上器官大量出血，出血量大泌尿道、子宫、头颅等任意一个以上器官大量出血，出血量大 于于100100mlml，常见于肝肿大，有的病例出血量虽小，但出血部位，常见于肝肿大，有的病例出血量虽小，但出血部位 位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命；位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命； 严重血浆渗透，表现为血液浓缩（红细胞压积较基础值升高严重血浆渗透，表现为血液浓缩（红细胞压积较基础值升高 20%20%以上或者治疗后降低以上或者治疗后

16、降低20%20%以上），以上），PLTPLT10010010109 9/L/L，心包积，心包积 液，胸水，腹水，急性胆囊壁增厚，低蛋白血症等；液，胸水，腹水，急性胆囊壁增厚，低蛋白血症等； 如治疗不当，不及时，即进入休克，可于如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-244-24小时内死亡。小时内死亡。 具有典型登革热的表现；具有典型登革热的表现； 在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出 血倾向伴周围循环衰竭。血倾向伴周围循环衰竭。 表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小 到低于到低于20mmHg20mmHg，血

17、压下降甚至测不到，烦燥、，血压下降甚至测不到，烦燥、 昏睡、昏迷等。昏睡、昏迷等。 病情凶险，如不及时抢险，可于病情凶险，如不及时抢险，可于4 46 6小时内死小时内死 亡。亡。 l登革热诊断依据登革热诊断依据 流行病学资料：流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到 本病例。本病例。 临床特征：临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮皮 疹疹、出血倾向出血倾向、淋巴结肿大。淋巴结肿大。 实验室检查：实验室检查： v血常规：血常规：WBCWBC下降，第下降，第4 45 5d d降至低点降至低点2 210109 9/

18、/L L，退热后退热后 1 1周恢复正常，周恢复正常， PLT PLT下降，最低可达下降，最低可达131310109 9/ /L L； v脑型，脑型，CSFCSF为无菌性改变。为无菌性改变。 v血清学检查：血清学检查：IgMIgM可早期诊断可早期诊断, ,双份血清滴度升高双份血清滴度升高4 4倍以倍以 上可确诊。上可确诊。 v病原学检查病原学检查 ELISAELISA法检测法检测DFIgMDFIgM抗体抗体 血凝抑制血凝抑制( (HI)HI)试验检测试验检测DFDF血凝抑制抗体血凝抑制抗体 补体结合补体结合 ( (CF) CF) 试验试验 用免疫荧光法用免疫荧光法 ( (FA/IFA) FA/

19、IFA) 检测双份血清检测双份血清 IgGIgG抗体抗体 免疫斑点免疫斑点( (dengue blot)dengue blot)试验检测试验检测 DV-DV- IgGIgG抗体抗体 中和试验中和试验( (NT)NT) 单克隆抗体免疫荧光法单克隆抗体免疫荧光法( (mbAb-IFA)mbAb-IFA)检测检测 DVDV抗原抗原 C C6 6/36(/36(白纹伊蚊纯系细胞株白纹伊蚊纯系细胞株) )白纹伊蚊细白纹伊蚊细 胞分离胞分离DV DV 乳小白鼠分离乳小白鼠分离DVDV RT-PCRRT-PCR技术检测技术检测DFDF病毒基因及基因分型病毒基因及基因分型 l登革热诊断标准登革热诊断标准 1

20、1、生活在登革热流行地区或生活在登革热流行地区或1515d d内去过流行内去过流行 区区，发病前发病前5 59 9d d 曾有被蚊虫叮咬史。曾有被蚊虫叮咬史。 2 2、突然起病突然起病，畏寒、发热畏寒、发热 (24 (243636h h内达内达 39394040，少数患者表现为双峰热少数患者表现为双峰热) )，伴疲伴疲 乏、恶心、呕吐等症状。乏、恶心、呕吐等症状。 3 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、 关节和骨关节和骨骼骼痛。痛。 4 4、伴面部、颈部、胸部潮红伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。结膜充血。 5 5、浅表淋巴结肿大。、浅表淋巴结肿大。 6

21、6、皮、皮疹疹: :于病程于病程5 57 7d d 出现为多样性皮出现为多样性皮疹疹( ( 麻麻疹疹样样 皮彦、猩红热样皮彦、猩红热样疹疹) )、皮下出血点等。皮、皮下出血点等。皮疹疹分布于四分布于四 肢肢躯干或头面部躯干或头面部，多有痒感多有痒感，不脱屑。持续不脱屑。持续3 3d d5d5d。 7 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。 8 8、有出血倾向有出血倾向( (束臂试验阳性束臂试验阳性),),一般在病程一般在病程5 58 8d d牙牙 龈龈出血、鼻出血、鼻衄衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血、消化道出血、皮下出血、咯血、血 尿、阴道出血或胸

22、腹腔出血。尿、阴道出血或胸腹腔出血。 l疑似病例：具备上述具备上述1 1、2 2和和3 3，加上，加上4-84-8之一以上之一以上 者。者。 l临床诊断病例：疑似病例疑似病例 加末梢血检查加末梢血检查: :血小板减少血小板减少( (低于低于10010010109 9/ /L)L)。 白细胞总数减少白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数淋巴细胞和单核细胞分类计数 相对增多相对增多 ( (登革热流行已确定登革热流行已确定) ) 。 或再加或再加单份血清特异性单份血清特异性IgGIgG抗体阳性抗体阳性 ( (散发病例散发病例 或流行尚未确定或流行尚未确定) )。 l实验确诊病例： l登革热登革热

23、: :临床诊断病例加临床诊断病例加 血清特异性血清特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性； 恢复期血清特异性恢复期血清特异性IgGIgG抗体比急性期有抗体比急性期有4 4 倍及以上增长倍及以上增长； 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或从急性期病人血清、血浆、血细胞层或 尸解脏器中分尸解脏器中分离离到到DVDV或检测到或检测到DVDV抗原抗原。 三项三项中的任一项。中的任一项。 登革出血热登革出血热: :登革热确诊病例加登革热确诊病例加 多器官大量出血。多器官大量出血。 肝肿大。肝肿大。 血红细胞容积增加血红细胞容积增加20%20%以上。以上。 登革体克综合征登革体克综合征: :登革出血热加登革出

24、血热加 伴有休克。伴有休克。 l鉴别诊断鉴别诊断: : l1 1、登革热、登革热: :流感、麻疹、猩红热。流感、麻疹、猩红热。 l2 2、登革出血热、登革出血热: :钩体病、败血症、流行钩体病、败血症、流行 性出血热。性出血热。 治疗原则治疗原则 早发现、早隔离、早就地治疗。早发现、早隔离、早就地治疗。 对症支持治疗；对症支持治疗； 一般治疗；一般治疗； 预防性治疗预防性治疗( (预防出血、休克出现预防出血、休克出现) ) 。 一般治疗及隔离一般治疗及隔离 急性期卧床休息急性期卧床休息； 给予流质或半流质饮食给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止在有防蚊设备的病室中隔离

25、至完全退热为止 （一般起病后一般起病后7 7天天）。）。 对症治疗对症治疗 高热时用物理降温高热时用物理降温, ,慎用止痛退热药以防止在慎用止痛退热药以防止在 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶( (G-6PD)G-6PD)缺乏者中引起溶血。缺乏者中引起溶血。 对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖 皮质激素皮质激素, ,如强的松如强的松5 5mgmg每日每日3 3次。次。 对症治疗对症治疗 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。应及时补液。 尽可能使用口服补液尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑不宜大量补液以防止出现脑 炎样症状。炎样症状。 有出血倾向者有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止可采用一般止血药物如安络血、止 血敏、维生素血敏、维生素C C和和K K。严重上消化道出血者可口服凝严重上消化道出血者可口服凝 血酶、雷尼替丁等。血酶、雷尼替丁等。大出血患者及早输全血或血小大出血患者及早输全血或血小 板。板。 脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每每6 6h h 一次一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分 子右旋糖子右旋糖酐酐及速尿及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢与甘