讲课 NT-proBNP的临床意义及应用[医疗经验]

1、1医疗运用 2医疗运用 n脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP), 又名B型钠 尿肽(Btype natriuretic peptide，BNP)是钠尿肽家 族成员之一,（A、C、D等），是含有特异性环状 结构的32肽 n1988年日本学者最先从猪脑中发现，因此也叫脑 钠肽。后来发现其主要来源是心室 n氨基末端脑钠肽前体(Nterminal fragment of proBNP，NTproBNP) 3医疗运用 Pre-Pro-BNPPre-Pro-BNP1-134 1-134 26-aa signal26-aa signal sequencesequence N-

2、terminalN-terminal Pro-BNPPro-BNP1-76 1-76 BNPBNP77-108 77-108 Pro-BNPPro-BNP1-108 1-108 t t1/2 1/2 = 18 min = 18 min 室壁室壁 压力压力 t t1/2 1/2 = 60-120 min = 60-120 min 心肌细胞心肌细胞 血液血液 4医疗运用 COOH H H P P L L G G S S P P G G S S A A S S Y Y T T L L R R A A P P R RS S P P K K M M V V Q Q G G S S G G C C F F

3、 C C R R K K M M D D R RI I S S S S S S S S G G L L C C C C K K V V L L R R R R H H H2N 1 10 70 76 80 90 100 108 proBNP proBNP COOH CleavageCleavage H2N COOH S S P P K K M M V V Q Q G G S S G G C C F F C C R R K K M M D D R RI I S S S S S S S S G G L L C C C C K K V V L L R R R R H H H2NH H P PL LG

4、GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R 1107076 BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP B-Type Natriuretic PeptideB-Type Natriuretic Peptide VentricleVentricle 5医疗运用 nBNP的作用包括利尿、利钠、扩张 血管 n抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系 统 n抑制促肾上腺皮质激素的释放及交 n感神经的过度反应，参与调节血压、血容 n节及盐平衡 6医疗运用 7医疗运用 8医疗运用 9医疗运用 n性别 n年龄 n肥胖 n肾功能障碍 n血钠 n药物 n其它（心内压升高 房颤

5、冠心病 瓣膜病） n运动 、血流动力学、甲亢、贫血 10医疗运用 症状症状局限性局限性 呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性无特异性 辅助检查缺乏标准化缺乏标准化 心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性对结果的阐述具有主观性 实验室检查 HDL/LDL ；甘油三脂； 血小板计数；甲状腺功能 临床表现和预后间的联系不明确临床表现和预后间的联系不明确 客观，但不便于用于监测心衰的客观，但不便于用于监测心衰的 预后和治疗预后和治疗 影像学检查 心脏超声 心衰诊断的心衰诊断的“金标准金标准” 不同中心检查结果没有可比性不同中心检查结果没有可比性 11医疗运用 12医疗运用 NT-proBNP

6、年龄4559岁年龄 60岁 男性女性男性女性 中位数（中位数（ng/Lng/L） 20494078 平均数（平均数（ng/Lng/L） 28615386 平均数平均数2SD2SD（ng/Lng/L） 82145143195 97.5%97.5%位数（位数（ng/Lng/L） 100164172225 个体（个体（n n） 1341445160 改编自改编自Eur Heart JEur Heart J. . 13医疗运用 2008 ElsevierInc. All rights reserved. 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Card

7、iol 2008;101suppl:16A20A)(Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A) 14医疗运用 15医疗运用 16医疗运用 NT-proBNPNT-proBNP与心衰的症状严重程度明显相关与心衰的症状严重程度明显相关 NT-proBNPNT-proBNP排除心衰阴性预测值接近排除心衰阴性预测值接近100%100% NT-proBNPNT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源有助于在急诊室鉴别心源性和非心源 性呼吸困难性呼吸困难 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005Januzzi et al. Am J Cardiol

8、2005 17医疗运用 欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南 Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140 18医疗运用 研究目的：研究目的： 在在PRIDEPRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNPNT-proBNP在在 急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围 研究中心：研究中心： PRIDE PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科研究组和美国波士顿曼彻斯特

9、总院心内科(n = 599)(n = 599) Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948 荷兰荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科马斯特里赫特大学附属医院心内科 (n = 363)(n = 363) 西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Paude la Santa Creu i Sant Pau医院心内科医院心内科(n = (n = 89)89) Bayes Genis et al. Eur J Heart Failure 2004; 6

10、:301 Bayes Genis et al. Eur J Heart Failure 2004; 6:301 新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 (n = 205)(n = 205) Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:728 Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:728 Januzzi et al. Eur Heart J 2006Januzzi et al. Eur Heart J 2006 19医疗运

11、用 四个研究中心所有患者四个研究中心所有患者(n= 1256) (n= 1256) 均有急性呼吸困难的症状均有急性呼吸困难的症状 分析了分析了NT-proBNPNT-proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄 依赖的排除心衰的界点值依赖的排除心衰的界点值 多变量回归分析显示多变量回归分析显示NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标升高是急性充血性心衰的最强预测指标 Januzzi et al. Eur Heart J 2006Januzzi et al. Eur Heart J 2006 20医疗运用

12、多变量回归分析：多变量回归分析： NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰升高是急性充血性心衰 的最强预测指标：的最强预测指标： 比值比（比值比（OROR） = 24= 24； 95% 95% 可信度区间为可信度区间为13-3913-39； p0.00001p0.00001 Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 21医疗运用 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 00.20.40.60.81 1 - Specifici

13、ty (false positives) Sensitivity (true positives) AUC = 0.94AUC = 0.94 p0.00001p0.00001 Januzzi et al. Eur Heart J 2006Januzzi et al. Eur Heart J 2006 22医疗运用 Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 23医疗运用 24医疗运用 Januzzi et al. Eur Heart J 2005 300pg/ml（非年龄依赖） 敏

14、感度99 特异度60 阴性预测值99 25医疗运用 Januzzi et al. Eur Heart J 2006Januzzi et al. Eur Heart J 2006 26医疗运用 1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A 27医疗运用 病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊 病史采集病史采集, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高

15、度不可能高度不可能 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能 充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能, , 其他检查其他检查 NTproBNPNTproBNP 300pg/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 岁岁 1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75岁岁 Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 28医疗运用 Mueller et al. Heart 2005

16、; 91:606Mueller et al. Heart 2005; 91:606 29医疗运用 30医疗运用 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A)(Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A) 31医疗运用 死亡率死亡率= 11% (n = 5)= 11% (n = 5) N = 87; 1N = 87; 1年死亡率年死亡率 = = 32%32% NT-proB

17、NP:NT-proBNP: 中位值中位值: 3000 pg/ml: 3000 pg/ml 范围范围: 134 - 35000 pg/ml: 134 - 35000 pg/ml Fisher C et al. Fisher C et al. Heart Heart 2003; 89:879-812003; 89:879-81 死亡率死亡率= 53% (n = 23)= 53% (n = 23) 32医疗运用 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 NT

18、-proBNP NT-proBNP 所有死亡率的最好预测因子所有死亡率的最好预测因子 和次级终点的最后预测因子和次级终点的最后预测因子 在所有在所有2020例死亡患者中，例死亡患者中，16 (80%)16 (80%)例例NT-proBNP NT-proBNP 水平高于中位值水平高于中位值 (1490 (1490 pg/ml)pg/ml)，出现次级终点的患者中，出现次级终点的患者中，83%83%的患者的的患者的NT-proBNPNT-proBNP水平高于中位值水平高于中位值 33医疗运用 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735R. S. Ga

19、rdner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 联合次级终点联合次级终点 34医疗运用 在失代偿心衰患者中，累计存活率与无再入院患者比例与在失代偿心衰患者中，累计存活率与无再入院患者比例与NT-proBNPNT-proBNP的关的关 系系 入院时入院时 出院时出院时 NT-proBNP = 6779 pg/mlNT-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. Betten

20、court et al. Circulation 2004; 110:2168-74 35医疗运用 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 36医疗运用 心衰患者出院后心衰患者出院后6 6个月内增加再入院或死亡危险的独立变量：个月内增加再入院或死亡危险的独立变量： - - 容量超负荷容量超负荷 - - 住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP的变化的变化 住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP的升高是不良

21、预后的最强的预测因子的升高是不良预后的最强的预测因子 NT-proBNPNT-proBNP可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定 出院计划提供强有力的帮助出院计划提供强有力的帮助 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 37医疗运用 38医疗运用 住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP水平降低水平降低3030时，患者再入院的比率明显降低时，患者再入院的比率

22、明显降低 降低降低 30% 30% 82 82 27% 27% 上升上升 30% 30% 25 25 84% 84% 变化变化 30% 30% 49 49 49% 49% n n 发生比率发生比率 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 39医疗运用 NT-proBNP可预测慢性左室功能不全患者 从卡维地洛治疗中的受益情况 安慰剂组安慰剂组: : proBNP proBNP n n proBNP proBNP 卡维地洛组卡维地洛组

23、: : proBNP proBNP n n proBNP proBNP n.s.n.s. p 0.001p 0.001 Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7 无事件存活率无事件存活率 分组后时间（天）分组后时间（天） 40医疗运用 NT-proBNPNT-proBNP监测监测/ /指导心衰的临床治疗指导心衰的临床治疗 与临床指导相比可以提高患者存活率与临床指导相比可以提高患者存活率 分组后时间（天）分组后时间（天） n n 心血管事件心血管事件n n 心衰或死亡心衰或死亡 p = 0.034p = 0.034p = 0.049p = 0.049 1. Troug