血液透析模式的选择-1[医术材料]

1、血液净化常见的类型与临床应用血液净化常见的类型与临床应用 刘金瑞刘金瑞 1医疗事业 当一个患者需要 血液净化治疗时， 作为一个专科医 生我们首先需要 考虑的问题是什 么？ 血液透析血液透析 （HDHD） 血液滤过血液滤过 （HFHF） 血液透析血液透析 滤过滤过 （HDFHDF） 血液灌流血液灌流 （HPHP） 血浆置换血浆置换 （PEPE） 连续性肾连续性肾 脏替代治脏替代治 疗（疗（CRRTCRRT） 血液血液 净化净化 的方的方 式式 肝素 低分子肝 素钙 枸橼酸钠 无抗凝剂 抗凝抗凝 的方的方 式式 2医疗事业 按分子大小按分子大小 小分子小分子 : 500 ( or 350 ) Da

2、 : 5,000 Da: 5,000 Da 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 与蛋白结合特性与蛋白结合特性 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 非蛋白结合毒素非蛋白结合毒素 3医疗事业 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 小分子小分子 中大分子中大分子 蛋类蛋类 白毒白毒 结素结素 合合 4医疗事业 游离的水游离的水 溶性小分子溶性小分子 中大分子毒素中大分子毒素与蛋白质与蛋白质 结结 合毒素合毒素 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 医疗事业 只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。 生存质量取决于毒素清除数量。生存质量取决于毒素清除数量。 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 6医疗事业 透析治疗模

3、式与清除作用透析治疗模式与清除作用 弥散弥散对流对流弥散弥散 + + 对流对流 7医疗事业 弥散弥散- -清除小分子（0-500d）效果佳 中空纤维膜中空纤维膜 血液输入血液输入 废液流出废液流出 透析液输入透析液输入 血液流出血液流出 溶质移动溶质移动 - - 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓移动到较低浓 度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比 8医疗事业 普通血液透析（普通血液透析（HDHD）- -弥散为主 名称名称 分子量（分子量（D） 磷磷 phosphorus 31 钾钾 Potassium 35 氯化钠氯化钠 Sodium

4、 Chloride 58.5 尿素尿素 Urea 60 磷酸磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐肌酐 Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 9医疗事业 血液透析的适应证血液透析的适应证 （一）急性肾功能衰竭（一）急性肾功能衰竭 1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升 1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/

5、L（约5mg/dl） 、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 10医疗事业 血液透析的适应证血液透析的适应证 而关于慢性肾衰竭进入透而关于慢性肾衰竭进入透 析的时机之前一直有争议析的时机之前一直有争议 11医疗事业 来来 源源研究类研究类 型型 病例数病例数结论结论 Stel VS, et al. NDT 2009； 24: 3175 回顾性欧洲9个国家或地区 11,47211,472例例 高eGFR:10.5ml/min 中eGFR：8-10.5ml/min

6、 低eGFR：8ml/min 早开始透析预后差 Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186 回顾性Bri Columbia 3372 例 Scotland 3927例 总总72997299例例 Bri =8.9ml/min Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差 透析开始时机 12医疗事业 来 源研究类型病例数结论 Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125 观察调查研究235235例例CCR=8.3ml/min 早开始透析预后差 Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046

7、前瞻性观察253253例例早开始透析（以KDOQI指南推荐 10.5ml/min）可能对预后有益 Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193 前瞻性 观察性 139139例例 预后与透析开始时机 无关 透析开始时机 13医疗事业 2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治 疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患 者，但生活质量并无明显改善。 2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR， 将828例成年透析患者分为早期透析组（GF

8、R:10-14ml/min)和晚期透析组 （GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析 并未改善患者的生存率和预后。 最近比较有影响力的大型研究显示： 14医疗事业 血液透析的适应证血液透析的适应证 （二二）慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭： 当当GFR15 ml/minGFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 当当GFR6 ml/min/ 1.73mGFR6 ml/min/ 1.73m2 2时，无论临床状况如何，应开始

9、透析治疗时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗 15医疗事业 对流对流- -清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳 超滤超滤对流对流 因压力梯度差形成的液体移动因压力梯度差形成的液体移动 溶质溶质随水流移动随水流移动, “, “溶剂拖移溶剂拖移” 通过对流作用所清除的 溶质的量取决于超滤出超滤出 来的容量来的容量 16医疗事业 HF 超滤+对流 HDF 超滤+对流 +弥散 HF HDF 17医疗事业 HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素 Lin CL et al, Blood Purif. 200

10、1 pre- to post-dialysis b b2m reduction 60% 65% 70% 75% 80% 85% 1015202530 Infusion volume, L/session 18医疗事业 DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关 Canaud et al, Kidney Int. 2006 N = 2165 1 (ref) 0.92 0.64 p=0.005 vs. HD p=0.07 vs. HD 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 HDHDF 5-15 LHDF 15-25 L Relative risk of mortality 19医疗事业 血液滤过

11、的适应证血液滤过的适应证 血液滤过与血液 透析的适应症是 什么呢？ 20医疗事业 不同透析模式的清除效果 21医疗事业 不同透析模式的清除效果 0 % 2 0 % 4 0 % 6 0 % 8 0 % u r e a ( 6 0 D ) o s te o c a lc in ( 5 . 8 k D ) b 2 m ( 1 1 . 8 k D ) m y o g lo b in ( 1 7 . 2 k D ) pre- to post-dialysis reduction lo w - flu x H D h ig h - flu x H D H D F 交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间

12、；交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23N=23 Maduell F et al. Am J Kidney Dis. 2002 22医疗事业 不同透析模式的清除效果 参数参数HDHDHDFHDFP P 尿素(mg/dl)182 25184 25NS Kt/V1.06 0.141.23 0.160.01 白蛋白(g/dl)4.2 0.34.0 0.3NS HCO3(mmol/L)21 221 2NS Ca(mmol/L)2.3 0.22.3 0.1NS P(mmol/L)1.8 0.41.9 0.3NS iPTH(pg/ml)303 218276 250NS Hb(g/dl)9.8

13、 0.910.6 1.10.06 2-MG（mg/L)27.9 9.322.4 5.10.08 Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998 23医疗事业 不同透析模式的清除效果 Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998 HD HDF P 参数 前 后 前 后 收缩期血压14419 136231431413221NS 舒张期血压81979127987610NS 心率816816795805NS 治疗性低血压（%） 15.1 9.70.03 24医疗事业 =0.19 =0.017

14、=0.01 0.005 0.005 =6440 =3828 =4504 =183 =64 p n HDF降低死亡率的荟萃分析 25医疗事业 HFHF或者或者HDFHDF的适应证的适应证 顽固性高血压； 常规HD不能控制的体液过多； 易发生低血压和失衡综合症者； 高血容量性心力衰竭； 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及 周围神经系统病变； 肝昏迷； 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者 26医疗事业 HF可预防慢性肾功 衰患者接受线造 影剂所致肾功能恶 化 HFHF组：组：经皮冠脉动脉介 入治疗前行HF4-6小时， 术后中停止，术后持续 行HF18-24小时 M

15、arenzi G, et al. N Engl J Med.2003 27医疗事业 ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗 关注的焦点之一。常规血液透析不能清除关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比；高通量透析器能够不同比 例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常 范围。范围。 对于某些分子量对于某些分子量 较大的蛋白类结较大的蛋白类结 合毒素又应该选合毒素又应该选 择哪种方式？择哪种方式？ 28医疗事业 血液灌流血液灌

16、流 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中与体与体 内待清除的内待清除的结合过程，达到清除结合过程，达到清除 这些物质的一种治疗方法或手段这些物质的一种治疗方法或手段 29医疗事业 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA130HA130专业用于组合型人工肾专业用于组合型人工肾 30医疗事业 来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2 2年年 组组1:2HD+HP/w 501:2HD+HP/w 50例，组例，组2:3HD/w 502:3HD/w 50例例 Chen SJ et a

17、l. Int J Artif Organs .2011 HD+HP组血清瘦素、组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、2-MG、TNF-的水的水 平分别降低了平分别降低了31.34、20.58、12.77、13.47、13.88、 12.56； 而而HD组则分别上升了组则分别上升了10.04、19.38、12.67、14.86、8.32、 6.67%。 31医疗事业 陈舜杰陈舜杰 等等, 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2 011 生活质量生活质量 来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2 2年年 组组1:2HD+HP/w 511:2

18、HD+HP/w 51例，组例，组2:3HD/w 492:3HD/w 49例例 生存率生存率 32医疗事业 33医疗事业 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA230HA230在中毒领域的应用在中毒领域的应用 大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加 有机磷中毒 杀鼠剂中毒 蜂蛰伤 百草枯中毒 鱼胆中毒 34医疗事业 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA280 HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用的应用 银屑病 重症药物过敏性皮炎重症药物过敏性皮炎 类风湿性关节炎类风湿性关节

19、炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 35医疗事业 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA280 HA280在在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用领域的应用 系统性红斑狼疮 36医疗事业 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用 HA330HA330在危重领域的应用在危重领域的应用 清除炎症介质清除炎症介质, , 改善临床预后改善临床预后 清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应 改善各脏器功能改善各脏器功能 MODSMODS 急性坏急性坏 死性胰死性胰 腺炎腺炎 严重烧严重烧 伤伤 多发性多发性 创伤创伤 SIRSSIRS 出血性出血性 休克休克 ARDSARDS 脓毒症脓毒症 注