九十五年4B1`4B2心脏外科加护病房护理品质管理计画表

1、九十五年 4b1、4b2心臟外科加護病房 護理品質管理計畫表 分類構面品質管理項目負責人預定監測頻率94年閾值目標95年閾值目標特性定義計算方法(分子/分母)備註多量高危險高費用潛在問題目標管理病人辨識之完成率洪燕慧施秋玲半年6085%護理人員做檢查或治療前用二種方式辨識病人完成病人辨識項次/病人辨識評核總項次備血錯誤件數護理部每月6件5件護理人員執行備血過程中有錯誤情形護理人員執行備血錯誤件數訪客建言對護理部人員服務抱怨之比率護理部每月0.2%0.2病人及訪客對護理部人員服務態度抱怨或不滿意病人及訪客對護理部人員服務抱怨件數/每月轉出及出院病人總數急救設備完整率李婉真洪美鈴半年9596急救車

2、之設備(數量、位置、清潔度、功能及效期等)完成情形急救設備評核完成項次/急救設備評核項目專科品管指標1.非計畫性氣管內管拔除率高愷悌廖思淳每月1.51 vvv氣管內管插管期間非計畫之拔除，包括病人自拔及工作人員非預期拔除非計畫拔氣管內管人次/氣管內管插管總人日2.pdrab個案隔離措施完成率段孋真廖思淳每月100%100%vvvpdrab個案隔離期間，醫療人員執行各項隔離之措施隔離措施達成人次/隔離措施查檢人次3.pdrab個案環境清潔與終期消毒完成率段孋真廖思淳每月100%100%vvvpdrab個案隔離期間，清潔人員執行各項清潔及消毒之措施清潔及消毒達成人次/清潔及消毒查檢人次4.輸血、備

3、血技術完成率周玲如黃微真每月100100%v輸血、備血標準流程中，護理人員執行之完成率輸血、備血完成項次/輸血、備血標準流程項次5.醫護人員洗手確實率段孋真廖思淳雙月(互評)8090vvv洗手確實評核項目中，醫護人員執行率洗手確實完成人次/洗手確實評核人次6.醫護人員洗手正確率段孋真廖思淳雙月(互評)8090vvv洗手正確評核項目中，醫護人員執行之完成率洗手正確完成項次/洗手正確評核項次7.監視器警告值上下限設定與回應處理洪燕慧施秋玲雙月(互評)新增80%vv監視器警告值上下限設定與回應處理評核項目中，護理人員執行之達成率監視器警告值上下限設定與回應處理：完成項/評核項次分類構面品質管理項目負

4、責人預定監測頻率94年閾值目標95年閾值目標特性定義計算方法(分子/分母)備註多量高危險高費用潛在問題單位品管指標1.iabp導管護理技術評核完成率高愷悌陳宇菁個案才評95%95%vvviabp導管護理技術評核項目中，護理人員執行之完成率iabp導管護理技術評核完成項次/ iabp導管護理技術評核查檢項次2.cvvh導管護理技術評核完成率高愷悌陳宇菁個案才評90%95%vvvcvvh導管護理技術評核項目中，護理人員執行之完成率cvvh導管護理技術評核完成項次/ cvvh導管護理技術評核查檢項次3.ecmo導管護理技術評核完成率高愷悌陳宇菁個案才評90%95%vvvecmo導管護理技術評核項目中

5、，護理人員執行之完成率ecmo導管護理技術評核完成項次/ ecmo導管護理技術評核查檢項次4.靜脈導管留置護理完成率張春年連千惠單月95%98%vv靜脈導管留置護理評核項目中，護理人員執行之完成率靜脈導管留置護理評核完成項次/靜脈導管留置護理評核查檢項次5.中心靜脈導管傷口護理評核完成率張春年連千惠單月100%100%vv中心靜脈導管傷口護理評核項目中，護理人員執行之完成率中心靜脈導管傷口護理評核完成項次/中心靜脈導管傷口護理評核查檢項次6.動脈導管護理完成率張春年連千惠單月9898vvv動脈導管護理評核項目中，護理人員執行之完成率動脈導管護理完成項次/動脈導管護理評核項次7.護理人員給藥評核

6、完成率周玲如郭鳳美單月100%100%vvv護理人員給藥評核項目中，護理人員執行之完成率護理人員給藥評核完成項次/護理人員給藥評核查檢項次8.氧療呼吸管路更換完成率張春年連千惠半年95%96%vv呼吸管路更換評核項目中，護理人員執行之完成率呼吸管路更換評核完成項次/呼吸管路更換評核查檢項次9.尿路導管更換完成率張春年連千惠半年95%96%vv尿路導管更換評核項目中，護理人員執行之完成率尿路導管更換評核完成項次/尿路導管更換評核查檢項次10.生命徵象記錄單評核完成率雍允雯郭鳳美單月95%96%v生命徵象記錄單評核項目中，護理人員執行之完成率生命徵象記錄單評核完成項次/生命徵象記錄單評核查檢項次分

7、類構面品質管理項目負責人預定監測頻率94年閾值目標95年閾值目標特性定義計算方法(分子/分母)備註多量高危險高費用潛在問題單位品管指標11.入院病人護理評估表評核完成率雍允雯郭鳳美單月95%96%v入院病人護理評估表評核項目中，護理人員執行之完成率入院病人護理評估表評核完成項次/入院病人護理評估表評核查檢項次12.護理問題計畫表記錄評核完成率雍允雯郭鳳美單月95%96%v護理問題計畫表記錄評核項目中，護理人員執行之完成率護理問題計畫表記錄評核完成項次/護理問題計畫表記錄評核查檢項次13.護理評估表及壓瘡護理評估評核完成率陳雅雯郭鳳美單月95%98%v護理評估表及壓瘡護理評估評核項目中，護理人員執行之完成率護護理評估表及壓瘡護理評估評核完成項次/護理評估表及壓瘡護理評估評核查檢項次14.正確記帳評核完成率陳雅雯陳盈璇單月95%95%vv正確記帳評核項目中，護理人員執行之完成率正確記帳評核完成項次/正確記帳評核查檢項次15.藥物冰箱評核完成率李婉真洪美鈴單月95%96%vv藥物冰箱評核項目中，護理人員執行之完成率藥物冰箱評核完成項次/藥物冰箱評核