糖尿病的综合管理（新）

1、糖尿病的综合管理（新） 2020-12-09糖尿病的综合管理2 糖尿病的综合管理 2020-12-09糖尿病的综合管理3 糖尿病团队管理的必要性 糖尿病治疗措施的综合性 糖尿病管理的长期性 糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性 糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 糖尿病的三级预防 2020-12-09糖尿病的综合管理4 团队式管理 最好的糖尿病管理是：最好的糖尿病管理是： 团队式管理团队式管理 患者患者 执业医师（基层执业医师（基层 医师和医师和/ /或专科医或专科医 师）师） 糖尿病专科护士糖尿病专科护士 营养学专家营养学专家 运动康复师运动康复师 家属家属 2020-12-09糖尿病的综合管

2、理5 团队式管理还需要加入的人员 在政府和非政府组织在政府和非政府组织 工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理 相关的人员相关的人员 眼科医生眼科医生 产科医生产科医生 血管外科医生血管外科医生肾病医生肾病医生 心血管医生心血管医生 足病医生足病医生 心理医生心理医生 其他医务人员其他医务人员 2020-12-09糖尿病的综合管理6 服务的目的 维持糖尿病患者最佳的健康状态维持糖尿病患者最佳的健康状态 最大限度的保障糖尿病患者的生活质量最大限度的保障糖尿病患者的生活质量 提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服 务 根据患者的具体情况，提供基础服务根据患者的具体情况，提供基础服务 会诊或转诊机

3、制会诊或转诊机制 确保糖尿病患者长期有效的自我管理确保糖尿病患者长期有效的自我管理 每年一次的常规并发症检查每年一次的常规并发症检查 急诊热线急诊热线 糖尿病管理团队的作用 2020-12-09糖尿病的综合管理7 糖尿病患者存在心理健康问题 2 2型糖尿病患者出现明显型糖尿病患者出现明显 焦虑情绪者占焦虑情绪者占32%32% 糖尿病患者中糖尿病患者中29%29%具有明具有明 显抑郁情绪显抑郁情绪 糖尿病患者也存在明显的糖尿病患者也存在明显的 焦虑症状焦虑症状 糖尿病患者的抑郁症患病糖尿病患者的抑郁症患病 率是普通人群的率是普通人群的3 3倍倍 患者符合重症抑郁诊断标患者符合重症抑郁诊断标 准准

4、: 8.5%-27.3%(: 8.5%-27.3%(平均平均14%)14%) 具有临床意义的抑郁症具有临床意义的抑郁症: : 21.8%-60.0%(21.8%-60.0%(平均平均32.4%)32.4%) 糖尿病糖尿病 抑郁症抑郁症 美国美国 我国另我国另 一项研一项研 究究 20042004年年 我国研我国研 究究 2020-12-09糖尿病的综合管理8 糖尿病对情绪的影响来自于 2020-12-09糖尿病的综合管理9 糖尿病患者需要全方位的心理关 爱 2020-12-09糖尿病的综合管理10 糖尿病治疗的五驾马车 血糖监测血糖监测 运动治疗运动治疗 糖尿病教育糖尿病教育 医学营养治疗医学

5、营养治疗 药物治疗药物治疗 2020-12-09糖尿病的综合管理11 糖尿病教育：让患者了解相关的 知识 糖尿病的症状及自然进程 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果 的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 2020-12-09糖尿病的综合管理12 糖尿病教育的内容 初诊患 者 明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、 分型、疾

6、病特征、并发症的危害等） 饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据 血糖控制情况制定和调整治疗方案 让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育 2020-12-09糖尿病的综合管理13 糖尿病教育的内容 诊断1个月 以上的患者 l 对糖尿病更深入和全面的了解对糖尿病更深入和全面的了解 l 糖尿病控制的目标糖尿病控制的目标 l 如何制定个体化的饮食、运动方案如何制定个体化的饮食、运动方案 l 自我血糖监测自我血糖监测 l 更多口服药物和胰岛素知识更多口服药物和胰岛素知识 l 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量 糖尿病急、慢性并发症的防治 l 足部、皮肤

7、、口腔护理足部、皮肤、口腔护理 l 妊娠、生病期间的对策妊娠、生病期间的对策 2020-12-09糖尿病的综合管理14 糖尿病教育：效果评估 病人对与糖尿病有关的知识增加 病人治疗糖尿病的行为改善 （饮食控制、监测、执行治疗等） 病人心理状态的好转 （糖尿病伴随一生的心态） 代谢控制的改善（主要血糖） 2020-12-09糖尿病的综合管理15 血糖监测 长期血糖控制状况的参考长期血糖控制状况的参考 对调整治疗后的评估存在对调整治疗后的评估存在 “延迟效应延迟效应” 不能反映低血糖的风险不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征不能反映血糖波动的特征 能提供即时血糖，评估餐前能提供即时血糖，评

8、估餐前 及餐后高血糖及生活事件及餐后高血糖及生活事件 （锻炼、用餐、运动及情绪（锻炼、用餐、运动及情绪 的应激等）和降糖药物对血的应激等）和降糖药物对血 糖、心理满足感及生活质量糖、心理满足感及生活质量 的影响的影响 及时发现低血糖，提高治疗及时发现低血糖，提高治疗 的安全性和依从性，并通过的安全性和依从性，并通过 及时调整降糖治疗方案优化及时调整降糖治疗方案优化 治疗。治疗。 2020-12-09糖尿病的综合管理16 自我血糖监测的使用条件 2020-12-09糖尿病的综合管理17 规范化自我血糖监测处方 根据根据SMBGSMBG检测结果进行血糖管理的策略检测结果进行血糖管理的策略 2020

9、-12-09糖尿病的综合管理18 自我血糖监测的频率及方案 非胰岛素非胰岛素 餐时配对餐时配对每周每周1/3/61/3/6分别测分别测2 2个时点个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖分别监测早、午、晚餐前后血糖 交替监测交替监测每日测每日测2 2个时点个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖顺序监测早、午、晚餐前后血糖 短期强化短期强化每周每周3 3天，每天天，每天5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 基础基础 胰岛素胰岛素 已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 早餐后早餐后 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 复诊前一天复诊前一天 测测

10、5 5个时点个时点 未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次 空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前 已达标每月复诊已达标每月复诊1 1次次 预混预混 胰岛素胰岛素 已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 晚餐前晚餐前 复诊前一天复诊前一天 测测5 5个时点个时点 未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次 空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前 已达标每月复诊已达标每月复诊1 1次次 多次多次 胰岛素胰岛素 已达标已达标每日每日2-42-4次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后

11、 睡前睡前 未达标未达标每日每日5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会. .中国血糖监测临床应用指南中国血糖监测临床应用指南. .中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,2011,3(1):13-20. 2020-12-09糖尿病的综合管理19 中国2型糖尿病的控制目标 目标值目标值 血糖血糖* *（mmol/L)mmol/L) *毛细血管血糖 空腹空腹3.93.97.2 mmol7.2 mmolL L 非空腹非空腹10.0 mmol10.0 mmolL L HbAHbA1c 1c（） （

12、）7.07.0 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010. 2020-12-09糖尿病的综合管理20 儿童和青少年1型糖尿病的控制目 标 血糖目标值范围血糖目标值范围 HbAHbA1c 1c 餐前餐前睡前夜间睡前夜间 幼儿幼儿- -学龄前期学龄前期 （0-60-6岁）岁） 5.6-10.0 mmol5.6-10.0 mmolL L6.1-11.1 mmol6.1-11.1 mmolL L 7.5%7.5% 8.5%8.5% 学龄期学龄期 （6-126-12岁）岁） 5.0-10.0 mmol5.0-10.0 mmolL L5.6-10.0 mmol5.6

13、-10.0 mmolL L8%8% 青春期和青少年期青春期和青少年期 （13-1913-19岁）岁） 5.0-7.2 mmol5.0-7.2 mmolL L5.0-8.3 mmol5.0-8.3 mmolL L7.5%7.5% 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010. 2020-12-09糖尿病的综合管理21 糖化血红蛋白监测 HbA1c是反映既往月平均血糖水平的指标， 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准， 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。 监测频率 在治疗之初至少每在治疗之初至少每3 3个月检测个月检测1 1次次 一旦达到治疗目标可每

14、一旦达到治疗目标可每6 6个月检查一次个月检查一次 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010. 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会. .中国血糖监测临床应用指南中国血糖监测临床应用指南. .中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,2011,3(1):13-20. 2020-12-09糖尿病的综合管理22 饮食营养治疗原则 2020-12-09糖尿病的综合管理23 评价体型 BMI BMI范围范围评价评价 BMI BMI18.518.5消瘦消瘦 18.5BMI 18.5BMI2424正常正常 24BMI 24BMI2828

15、超重超重 BMI28 BMI28肥胖肥胖 腰围范围腰围范围评价评价 男性男性85cm85cm 腹型肥胖腹型肥胖 女性女性80cm80cm 2020-12-09糖尿病的综合管理24 体力劳动类型 卧床休息卧床休息 轻体力劳动轻体力劳动办公室职员、教师办公室职员、教师 中体力劳动中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动重体力劳动农民、建筑工农民、建筑工 2020-12-09糖尿病的综合管理25 每日所需的总热量 总热量总热量 = = 理想体重理想体重( (公斤公斤) ) 每日每公斤体重所需热量每日每公斤体重所需热量 体型体型卧床卧床轻体力轻体力中体力中体力

16、重体力重体力 肥胖肥胖/ /超重超重151520-2520-2530303535 正常正常15-2015-2025-3025-3035354040 消瘦消瘦20-2520-253535404045-5045-50 不同人群每日每公斤体重所需热量数不同人群每日每公斤体重所需热量数( (千卡千卡/ /公斤公斤/ /日日) ) 2020-12-09糖尿病的综合管理26 三大营养物质含量 糖类：约占总热量50%-60% 粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖 及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋

17、、含糖饮料 等）等） 蛋白质：不超过总热量15% 成人每日每公斤理想体重成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g0.8-1.2g 儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至 1.5-2.0g1.5-2.0g 伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g0.8g 血尿素氮升高者：限制在血尿素氮升高者：限制在0.6g0.6g 脂肪：约占总热量30% 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就 为为1 1：1 1：1 1 每日胆固醇摄入量宜在每日胆固醇摄入量宜

18、在300mg300mg以下以下 内科学（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008. 2020-12-09糖尿病的综合管理27 其他营养物质含量 纤维素含量：不宜少于40g 各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低 餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃 肠蠕动、防止便秘。肠蠕动、防止便秘。 提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分 低的水果低的水果 盐：每日10g以下 酒：限制 内科学

19、（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008. 2020-12-09糖尿病的综合管理28 合理分配：热量换算食品 产热： 糖：每克产热糖：每克产热16.7KJ(4kcal)16.7KJ(4kcal) 脂肪：每克产热脂肪：每克产热37.7KJ(9kcal)37.7KJ(9kcal) 每日三餐分配： 每天必须保证早、中、晚三餐每天必须保证早、中、晚三餐 全天食物按照全天食物按照 早早1/31/3、中、中1/31/3、晚、晚1/31/3，或者早，或者早1/51/5、中、中2/52/5、晚、晚2/52/5分分 配配 加餐量可占总热量的加餐量可占总热量的5-10%

20、5-10%，并从正餐的量中扣除，并从正餐的量中扣除 内科学（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008. 2020-12-09糖尿病的综合管理29 营养因素对糖尿病的影响 碳 水化合物 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示： 食物餐后食物餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积 血糖指数血糖指数 = = 100100 等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积 2020-12-09糖尿病的综合管理30 低血糖指数与高血糖指数的食物 低血糖指

21、数的食物（指数以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢 但有规律地升高。血糖指数70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应 只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。 加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高 富强粉馒头富强粉馒头8888、白面包、白面包87 87 2020-12-09糖尿病的综合管理31 日常饮食控制 2020-12-09糖尿病的综合管理32 饮食控制：外出就餐或赴宴 2020-12-09糖尿病的综合管理33 运动治疗 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能

22、，促进全身代谢 2020-12-09糖尿病的综合管理34 运动治疗的适应症与禁忌症 2020-12-09糖尿病的综合管理35 运动治疗方案三部曲 510510分钟分钟 如步行、太极拳、保健操等。如步行、太极拳、保健操等。 逐步增加运动强度，以使心血管适应，逐步增加运动强度，以使心血管适应， 并提高关节、肌肉的活动效应并提高关节、肌肉的活动效应 510510分钟分钟 如慢走、自我按摩等如慢走、自我按摩等 可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢 体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常 为低、中等强度的有氧运动为低、

23、中等强度的有氧运动 如步行、慢跑、游泳、跳绳等如步行、慢跑、游泳、跳绳等 1 1 2 2 3 3 热身活动热身活动 运动锻炼运动锻炼 放松活动放松活动 2020-12-09糖尿病的综合管理36 运动强度 2020-12-09糖尿病的综合管理37 不同运动所消耗的热量 运动项目运动项目 每小时消耗的热量（卡每小时消耗的热量（卡/ /小时）小时） 坐着坐着100100 站着站着140140 整理床铺整理床铺135135 做家务做家务150-250150-250 散步散步210210 扫院子里的树叶扫院子里的树叶225225 拔草拔草300-400300-400 慢慢的游泳慢慢的游泳300300 中

24、等速度的行走中等速度的行走300300 打羽毛球打羽毛球350350 跳舞跳舞350350 打保龄球打保龄球400400 中等速度骑自行车中等速度骑自行车660660 2020-12-09糖尿病的综合管理38 运动时间 l可自可自1010分钟开始，逐步延长至分钟开始，逐步延长至30403040分钟，其中可穿插必要的间歇时间分钟，其中可穿插必要的间歇时间 l运动累计时间一般以运动累计时间一般以20302030分钟为宜分钟为宜 2020-12-09糖尿病的综合管理39 运动频率 每周锻炼34次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动 后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效 果及蓄积作用将减弱 2020-12-09糖尿病的综合管理40 运动时间段的选择 2020-12-09糖尿病的综合管理41 有助于坚持运动的方法 2020-12-09糖尿病的综合管理42 运动的安全性 l所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动 对血糖的急性影响对血糖的急性影响 u运动的时间应在餐后运动的时间应在餐后1 1小时开始小时开始 u根据运动前后血糖的变化调整药物剂量根据运动前后血糖的变化调整药物剂量 u运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动前和运动中增加碳水化合