抗菌药物合理使用讲义

1、1 我院目录中各类抗菌药物特点介绍我院目录中各类抗菌药物特点介绍 2 2 外科抗菌药物选择要点外科抗菌药物选择要点 外科围手术期抗菌药物预防应用外科围手术期抗菌药物预防应用 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环-内酰胺类 大环内酯类 -内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 氧头孢烯类 四环素类 抗菌药物 林可酰胺类 糖肽类 磷霉素 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药 头孢菌素类头孢菌素类 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢呋辛 头孢克洛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟 头孢噻利 头孢洛林 头孢吡普 第5代 第4代 第3代 第2代 第1代 我院抗菌

2、药物目录最新我院抗菌药物目录最新20152015年年1111月月 我院抗菌药物目录最新我院抗菌药物目录最新20152015年年9 9 卫生部相关的管理规定和措施卫生部相关的管理规定和措施 2004年抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅 200938号通知，进一步加强抗菌药物 临床应用的管理 2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治 活动 2012-8-1抗菌药物临床应用管理办法 2012国家抗微生物治疗指南 2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 抗菌药物临床应用指导原则（2015版） 青霉素青霉素 适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰 阳性球菌所致的感染，包括血

3、流感染、脑膜炎、肺炎、 咽炎、扁桃体炎等。也可治疗草绿色链球菌和肠球菌必 内膜炎以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑 脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡 炎、放线菌病等。 卞星青霉素 长效制剂，抗菌谱与青霉素G相仿，肌内注射 120万单位后血中低浓度可维持4周。可用于治疗梅毒。 青霉素类青霉素类 主要作用于革兰阳性菌的青霉素主要作用于革兰阳性菌的青霉素 青霉素类青霉素类 广谱青霉素广谱青霉素 阿莫西林阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿，对部份阴 性菌也有抗菌活性。 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林、阿洛西林 又叫抗铜绿假单胞半合成青霉素 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿

4、假单胞菌亦有良好抗菌作用 适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。 头孢唑啉头孢唑啉主要作用于需氧革兰阳性球菌，如甲氧西林敏感金葡、 溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌 活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素的）、不产ESBL的变形杆菌 和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的 主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数类 切口手术的首选药物。 第一代头孢菌素共同特点： 均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短， 不易进CSF（脑脊液） 头孢硫咪头孢硫咪 头孢菌素类 第一代头孢菌素 本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为

5、限制使用级 头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具 抗菌活性如敏感的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。 众多权威指南推荐用于大多数类、类切口手术常用药物。 头孢呋辛酯抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服 生物利用度仅36%。口服只用于轻症感染及序贯治疗。 头孢克洛口服生物利用度高达93%，在中耳脓液中可达足够浓度， 唾液和泪液中浓度高。 头孢替安口服生物利用度45%，对革兰阳性球菌的活性与头孢克洛 同，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。 头孢菌素类 第二代头孢菌素 对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。 头孢丙烯口服生物利用度高达9

6、5%，抗菌活性与头孢克洛相仿。 第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科细菌等阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔盆 腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌 所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效 静脉品种 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟 头孢噻肟舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦 口服品种 头孢克肟 头孢地尼 头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦不适用于社区获得性肺炎。 头孢哌酮戒酒硫反应突出，对凝血因子有破坏作用。 头孢菌素类 第三代头孢菌素 优势在于铜绿、鲍曼不动。 单环-内酰胺类 氨曲南氨曲南 q窄谱：只对需氧阴性菌需氧阴性菌有效 q耐酶、低毒、入CSF q与青、头孢无交叉过敏

7、，不必皮试 q作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、 肝肾功能不全者感染 q对青、头孢过敏者G菌感染 对B一内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。 头霉素类 （头孢美唑、头孢西丁） 抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效 适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染 头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 抗菌性能与第三代头孢菌素类相近，对阳性菌不如头孢噻肟钠。抗菌性能与第三代头

8、孢菌素类相近，对阳性菌不如头孢噻肟钠。 对铜绿活性弱，不作为治疗选择。对脆弱拟杆菌抗菌活性较对铜绿活性弱，不作为治疗选择。对脆弱拟杆菌抗菌活性较头孢西丁强头孢西丁强2-82-8倍倍。 也可以用于产也可以用于产ESBLESBL菌导致的轻中度感染或者降阶梯治疗。菌导致的轻中度感染或者降阶梯治疗。 在尿液和胆汁中浓度高，脑脊液内浓度高等特点。在尿液和胆汁中浓度高，脑脊液内浓度高等特点。 优势在于：各种脓肿、胆道感染、细菌性脑膜炎。优势在于：各种脓肿、胆道感染、细菌性脑膜炎。 可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障 碍和

9、出血，并可出现戒酒硫样反应，很大程度上限制其临床应用。碍和出血，并可出现戒酒硫样反应，很大程度上限制其临床应用。 应用本品期间应每日补充维生素应用本品期间应每日补充维生素k以减少凝血功能障碍和出血等不良以减少凝血功能障碍和出血等不良 反应，治疗期间及治疗反应，治疗期间及治疗结束后一周内应禁酒。结束后一周内应禁酒。 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性通常具微弱

10、的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性 适用于因产适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧需氧 菌与厌氧菌的混合感染。菌与厌氧菌的混合感染。 对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿、不动）和对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿、不动）和 多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定， 但对MRS

11、A作用差。 适应证;1,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所 致的严重感染，特别是铜绿、不动。2，脆弱拟杆菌等厌氧菌 与需氧菌混合感染的重症患者。3，病原菌尚未查明的免疫缺 陷患者中重症感染的经验治疗。4，美罗培南尚可用于年龄在美罗培南尚可用于年龄在 3 3岁以上的细菌性脑膜炎患者。岁以上的细菌性脑膜炎患者。 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁，美罗培南，比阿培南亚胺培南西司他丁，美罗培南，比阿培南 不宜于用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。致严重中枢神经系统反应，不宜于用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。致严重中枢神经系统反应， 诱发癫痫。联合应用可降低丙戊酸钠血药浓度，增加

12、癫痫发作风险诱发癫痫。联合应用可降低丙戊酸钠血药浓度，增加癫痫发作风险 治疗7天就可能出现菌群失调真菌感染，只用于危重病人、多重耐药菌多重耐药菌 感染，重拳3-5天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑 巴坦再降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。 绿脓、鲍曼不动危险因素：绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天 长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。 多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气机械通气( (超过一周超过一周) ) 碳青霉烯类碳青霉烯类 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 克拉霉素与其他药物联合治疗幽门

13、螺杆菌感染 氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星假单胞菌的联合治疗 庆大霉素肠球菌感染性疾病和感染性心内膜炎的联合治疗 -依替米星依替米星，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙 雷菌具有一定作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。 地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用， 用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听 力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。出现不良先兆及时停药 门急诊常见的上、下呼吸道细菌感染不宜选用本类药物治疗。不宜用于单 纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

14、6岁以下不能用氨基糖苷类因不易发现耳毒性。 林可酰胺类林可酰胺类 克林霉素克林霉素 体内分布：骨髓组织浓度最高 临床应用：阳性+厌氧 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 - 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌） 需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，神经肌肉阻滞 作用。对B一内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择 浓度不可超过6mg/ml 连续使用不宜超过7-10天，抗生素相关性腹泻最强， 伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。 糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 1.1. 适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，包括耐甲氧西林耐药适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，包括耐甲氧西林耐药 金葡菌金葡菌（

15、MRSAMRSA）、）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、 氨卞西林耐药氨卞西林耐药肠球菌属及耐青霉素肺炎链球肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用菌所致感染；也可用 于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2.2. 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3.3. 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效经甲硝唑治疗无效的艰难的艰难 梭菌所致假膜性肠炎患者。梭菌所致假膜性肠炎患者。 4.4. 肾毒性损

16、伤肾小管肾毒性损伤肾小管 5.5. 注意滴注速度每次静滴注意滴注速度每次静滴6060分钟以上，避免造成红人综合征。分钟以上，避免造成红人综合征。 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺（全合成抗菌药）（全合成抗菌药） 革兰阳性致病菌：万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（VRE)VRE)和耐万古霉素金葡菌和耐万古霉素金葡菌 （VRSAVRSA），引起的感染。引起的感染。为抑菌剂为抑菌剂但对肺链等链球菌呈现杀菌作用。但对肺链等链球菌呈现杀菌作用。 粪肠球菌（万古霉素耐药的菌株） 屎肠球菌（万古霉素耐药的菌株） 表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株） 溶血葡萄球菌 草绿色链球菌 特点：口服吸

17、收良好（特点：口服吸收良好（基本上基本上100%） 组织分布好、肾功能不全组织分布好、肾功能不全无需调整剂量无需调整剂量 不良反应：主要血小板减少（骨髓抑制全血细胞减少） 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 浓度依赖型抗菌药物 国家食品药品监督管理局2012.12.30日发布关于修订 左氧氟沙星说明书的通知由12小时一次给药改为24小 时给药一次。 优点：优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生， 抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌 等细胞内病原体有较好疗效。 喹诺酮药物喹诺酮药物 缺点：不良反应多、耐药严重 （1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变 化等

18、发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。 （2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。 （3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性、血液系统毒性等问 题。 （4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。 （5）喹诺酮类药物的使用是导致产ESBL大肠杆菌感染的危险因素之一 耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果 不堪设想。 38号文件规定 氟喹诺酮类药物临床应用 v 经验性治疗可用于经验性治疗可用于 肠道感染肠道感染 社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染 v 其他感染

19、性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果 v 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 38号文件：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 诺氟沙星诺氟沙星的临床应用：肠道浓度最高，只用于肠道感染 和单纯性下尿路感染（尿路感染主要病原菌大肠杆菌耐药率高）。 左氧氟沙星左氧氟沙星特点：血药浓度高,口服和静脉生物利用度几乎没 有差别。阴性菌（肺克、肠杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌）

20、、阳 性菌（耐青霉素肺链）。支原体、衣原体、军团菌。 莫西沙星莫西沙星的抗菌谱特点：对阳性菌（耐青霉素肺链）和厌 氧菌抗菌活性强，对铜绿假单胞菌 、大肠埃希菌效果差， 不用于铜绿的治疗。用于支原体、衣原体、军团菌。 易造成菌群失调。 环丙沙星环丙沙星 对需氧对需氧 G- 杆菌的抗菌活性高，对铜绿假单胞菌的活性在同类中最杆菌的抗菌活性高，对铜绿假单胞菌的活性在同类中最 强，对沙眼衣原体、支原体、军团菌亦具良好作用。对结核杆菌和非典型分强，对沙眼衣原体、支原体、军团菌亦具良好作用。对结核杆菌和非典型分 枝杆菌也有抗菌活性。对厌氧菌的抗菌活性差。枝杆菌也有抗菌活性。对厌氧菌的抗菌活性差。 该药虽然属

21、于浓度依赖型抗菌药物，但由于半衰期短与毒性具有浓度依赖性，该药虽然属于浓度依赖型抗菌药物，但由于半衰期短与毒性具有浓度依赖性， 故仍需要分次给药故仍需要分次给药。 甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑 硝基咪唑衍生物硝基咪唑衍生物 临床应用适应证相同：临床应用适应证相同：可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病（需 同时治疗其性伴侣）、等寄生虫病的治疗，亦广泛用于各种厌氧菌感 染，口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃 窦炎及消化性溃疡。 替硝唑替硝唑对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强，但对梭状芽胞 杆菌属的作用则略差。不良反应与甲硝唑相比较少见而轻微。预防术 后厌氧菌感染

22、术前12小时，2g单剂顿服。 用药期间饮酒或含酒精饮料或以酒精为溶媒的药物导致双硫仑样反应 （面部潮红、腹部痉挛、呕吐、心动过速）。 磷霉素磷霉素抗抗菌谱菌谱 广谱抗菌药物 对MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞 有良好抗菌活性 磷霉素钠与其他抗菌药物联合应用的增效作用，“时间差 冲击疗法”。 l黄祥,王健民,李勇.磷霉素的药动学药效学特征与临床应用【J】中国医院药学志.2005,25(2):156-158 l磷霉素的免疫调节作用及对难治性疾病的治疗作用【J】国外医药抗生素分册2001，22（5）:228-231 l2011年中国CHINET细菌耐药性监测J中国感染与化疗杂志 201

23、2,12, (05):321-329 磷霉素 l抗菌谱广、分子量小组织分布广，肺组织浓度高 l作用于细菌细胞壁第一步 l时间差攻击疗法增效 l耐药性低 l不良反应少，肝肾毒性低、相对安全 l免疫调节可减轻肾毒性 l抗炎抗过敏作用（无交叉过敏） 磷霉素磷霉素 磷霉素在指导原则中的地位 病原菌或疾病首选方案可选药物治疗地位 MRSA感染引起的CAP万古霉素，利奈唑胺磷霉素，利福平等，联合糖肽类二线联合 MRSA肺脓肿、脓胸糖肽类磷霉素或利奈唑胺 糖肽类+利福平一线联合 MRSA脑膜炎、脑脓肿万古霉素+磷霉素 一线联合 MRSA血流感染糖肽类磷霉素or利福平达托霉素一线联合 MRSA心内膜炎万古霉素

24、+磷霉素 糖肽类利福平、达托霉素一线联合 MRSA骨和关节感染 糖肽类磷霉素或利福平， 利奈唑胺 SMZ/TMP，达托霉素，氨基 糖苷类 一线联合 MRSA颌面部感染糖肽类磷霉素或利福平糖肽类磷霉素或利福平一线联合 肠球菌心内膜炎 青霉素或氨苄西 林庆大霉素 糖肽类庆大霉素或磷霉素，二线联合 膀胱炎（ESBL阴性） 呋喃妥因or磷霉素氨丁 三醇or SMZ/TMP 头孢氨苄or头孢拉定 一线 膀胱炎（孕妇）呋喃妥因or头孢克肟 磷霉素氨丁三醇or阿莫西林克拉维酸 钾 二线 反复发作尿路感染 哌拉西林/他唑巴坦or氨苄西林/舒巴 坦or阿莫西林/克拉维酸 呋喃妥因or磷霉素或氟 喹诺酮类or碳青

25、霉烯类 二线 膀胱炎（肠球菌） 氨苄西林or阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 呋喃妥因、糖肽类 或磷霉素氨丁三醇 二线 磷霉素在磷霉素在20152015指导原则中的地位指导原则中的地位 抗真菌药物 选药主要根据感染的病原体定 多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康 唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用 过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。 如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也 可选择棘白菌素类。 如果是毛霉，建议选择两性霉素B。 适应症对比适应症对比（SFDASFDA） 氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 1 1、全身性念珠菌病全身性念珠菌病（也可用（也可用

26、 于受到易致念珠菌感染于受到易致念珠菌感染 的因素作用的患者：预的因素作用的患者：预 防作用）防作用） 2 2、隐球菌病（用于脑膜以外、隐球菌病（用于脑膜以外 的隐球菌病；隐球菌脑的隐球菌病；隐球菌脑 膜炎患者经两性霉素膜炎患者经两性霉素B B 联合氟胞嘧啶治疗，病联合氟胞嘧啶治疗，病 情好转后可选用本药作情好转后可选用本药作 为维持治疗药物）为维持治疗药物） 3 3、粘膜念珠菌病、粘膜念珠菌病 4 4、 接受化疗或放疗而容易接受化疗或放疗而容易 发生真菌感染的白血病发生真菌感染的白血病 人及其他恶性肿瘤病人人及其他恶性肿瘤病人 的的预防治疗预防治疗 1 1、注射液用于治疗芽生菌、组注射液用于

27、治疗芽生菌、组 织胞浆菌病及不能耐受两性织胞浆菌病及不能耐受两性 霉素霉素b b或经两性霉素或经两性霉素b b治疗无治疗无 效的曲霉病。效的曲霉病。 2 2、因、因胶囊胶囊口服吸收差，口服吸收差，蛋白结蛋白结 合率高，高度亲脂性、亲角合率高，高度亲脂性、亲角 质性及药物后效应。质性及药物后效应。用于皮用于皮 肤癣菌感染肤癣菌感染 3 3、本药、本药口服液适用于口咽部、口服液适用于口咽部、 食道念珠菌感染。食道念珠菌感染。 4 4、无论注射口服尿液、脑脊液、无论注射口服尿液、脑脊液 均无有效浓度，不用于尿路均无有效浓度，不用于尿路 和中枢神经系统感染。和中枢神经系统感染。 1 1、侵袭性曲霉病侵

28、袭性曲霉病 2 2、对氟康唑耐药的念珠、对氟康唑耐药的念珠 菌引起的严重感染菌引起的严重感染 （包括克柔念）（包括克柔念） 3 3、由足放线菌属和镰刀、由足放线菌属和镰刀 菌属引起的严重感染菌属引起的严重感染 侵袭性念珠菌感染挽救侵袭性念珠菌感染挽救 性治疗的有效药物性治疗的有效药物, , 包括先前有唑类药物包括先前有唑类药物 治疗史和克柔念珠菌治疗史和克柔念珠菌 感染感染 侵袭性真菌感染高危患者侵袭性真菌感染高危患者 p中性粒细胞缺乏症中性粒细胞缺乏症 p免疫抑制（免疫抑制（干细胞移植、脏器干细胞移植、脏器器官移植）器官移植） p艾滋病艾滋病和其他免疫缺陷和其他免疫缺陷 p长期长期大量大量广

29、谱抗生素和广谱抗生素和/ /或皮质激素的应用或皮质激素的应用 p长期留置插管长期留置插管 p糖尿病糖尿病 p恶性肿瘤恶性肿瘤 p静脉药瘾者静脉药瘾者 p严重疾病（严重烧伤、创伤、严重疾病（严重烧伤、创伤、G-G-杆菌脓毒症杆菌脓毒症 ） 宿主因素：宿主因素： (1)外周血 WBC10d； (2)体温38 或96 h， 经积极的抗生素治疗无效；具有肺部 感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺 部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特 征之外的、 新的非特异性肺部浸润影。 抗真菌治疗的启动时机抗真菌治疗的启动时机 1 如何实践安全、有效、经济的选药思路 外科围手术期抗菌

30、药物的预防应用 2 1 我院目录中各类抗菌药物特点介绍我院目录中各类抗菌药物特点介绍 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 第二部分：抗菌药物临床应用的管理 第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 主要预防手术部位感染（surgical site infections，SSIs） ，包括浅表切口感染、深部 切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不 包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他 部位的感染。 围手术期预防用药的目的围手术期预

31、防用药的目的 1 2 3 深部切口感染深部切口感染 手术所涉及的手术所涉及的 脏器脏器/ /腔隙感染腔隙感染 表浅切口感染表浅切口感染 缝合部位，最常见，易治疗 筋膜、肌肉，日常护理，再入院 SSISSI的分类的分类 高发病率，死亡率，反复入院率 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 不恰当的预防不恰当的预防 肺炎 泌尿系统感染 导管相关性血流感染 。 预防用药原则预防用药原则 综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物： 手术切口的类别手术切口的类别 手术的创伤程度手术的创伤程度 手术的持续时间手术的持续时间 预防效果的循证医学证据预防效果的循证医学证据 对细菌耐药的影响对细菌耐

32、药的影响 经济学评估经济学评估 细菌污染的机会和程度细菌污染的机会和程度 可能污染的细菌种类可能污染的细菌种类 感染发生机会后果严重程度感染发生机会后果严重程度 手术因素手术因素微生物微生物 药物因素药物因素 不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也 不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 预防用药的基本内容预防用药的基本内容 基本内容： 要不要用？ 用什么？ 何时用？ 怎么用？ 用多久？ 用药指征 品种选择 给药时机 给药途径、给药剂量 用药疗程 一、预防用药指征一、预防用药指征 u清洁手术：通常不需要预防用药，但在下列情况时可考虑预防用药： l 手术范围大、时间长、污染机会增加

33、； l 涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等 l 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人 工关节置换等 l 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器 官移植者）、营养不良等患者 u清洁-污染手术：需要预防用药 u污染手术：需要预防用药 u污秽-感染手术：不属于预防用药范畴 原则上不需预防用药的手术原则上不需预防用药的手术 甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈 动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手 术 体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除 术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术 子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切

34、除术、输卵管妊娠切开 取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、 子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术） 腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术 、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉 体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册 二、品种选择二、品种选择 原则 切口类别 可能污染菌种类 细菌对抗菌药物的敏感性 手术部位有效浓度 循证证据 安全、有效、经济 二、品种选择二、品种选择 预防术后切口感染： 应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物 预

35、防SSI 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的 抗菌药物 尽量单一用药，避免不必要的联合。 不应随意选用广谱抗菌药物 二、品种选择二、品种选择 首选：一二代头孢 有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛 头孢菌素过敏： 预防葡萄球菌：万古霉素、去甲万古霉素，克林霉素 预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 预防厌氧菌：甲硝唑 万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间 喹诺酮类：严格控制使用 表中“”是指可联合或不联合应用，对于头孢菌素甲 硝唑，可选择头霉素替代 万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征 对某些手术部位感染会发生严重后

36、果，如如人工心脏 瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等 ，如术前发现有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)定植 的可能或MRSA发生率高的医疗机构，可选用万古霉 素或去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续 时间。 二、品种选择二、品种选择 三、给药途径三、给药途径 大部分静脉给予 经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差 异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。 口服给药： 结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗 菌药物进行肠道准备 局部用药： 眼科手术 四、四、给药给药时机时机 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始 时给药，在输注完毕后开始手术 万古霉素或

37、氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术 前12小时开始给药 克林霉素、万古霉素按说明书（克林霉素、万古霉素按说明书（在全身麻醉开始前在全身麻醉开始前1 1小时停止静小时停止静 滴本品滴本品）。本身至少滴）。本身至少滴1 1小时，就要在全麻开始前小时，就要在全麻开始前2 2小时给药。小时给药。 用药用药 剂量剂量 头孢唑林头孢唑林1-1-2g2g ，头孢呋辛，头孢呋辛1.5g1.5g，头孢西丁、头孢美唑，头孢西丁、头孢美唑1-2g1-2g，头，头 孢曲松孢曲松1-2g1-2g，头孢噻肟，头孢噻肟1-2g1-2g，氨曲南，氨曲南1g1g，克林霉素，克林霉素600-900mg600-900mg ，

38、万古霉素，万古霉素1g1g，甲硝唑，甲硝唑0.5-1g0.5-1g。 手术时间超过手术时间超过3 3小时或超过所用药物小时或超过所用药物2 2个半衰期以上（对头孢菌素个半衰期以上（对头孢菌素 为为3h3h，头孢曲松除外因，头孢曲松除外因半衰期长达半衰期长达7 78 h8 h的无须追加剂量），的无须追加剂量），需需 追加追加1 1个剂量个剂量；术中失血超过；术中失血超过1500ml1500ml，也需追加剂量。也需追加剂量。 五、给药剂量五、给药剂量 五、给药剂量五、给药剂量 应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药 浓度和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效： 体重： 肥胖会增加术后感染的风险 应根据体

39、重调整剂量 肝肾功能： 单剂量给药不需调整剂量 六、重视术中抗菌药追加六、重视术中抗菌药追加 追加药物追加药物 手术手术2个半衰期个半衰期（对头孢菌素对头孢菌素为为3h3h，头孢曲松除外因半衰，头孢曲松除外因半衰 期长达期长达7 78 h8 h的无须追加剂量），的无须追加剂量）， 出血出血1500ml 药物半衰期缩短药物半衰期缩短（如大面积烧伤） 肾功能不全或肾衰不追加肾功能不全或肾衰不追加 追加时机追加时机 从术前给药时间开始计算从术前给药时间开始计算 不是不是从手术开始时间计算从手术开始时间计算 七、疗程七、疗程 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。 清洁手术的预防用药时间不

40、超过24小时，心脏手术可视情 况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污 染手术必要时延长至48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药 时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。 八、预防八、预防SSISSI的其他措施的其他措施 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖（T36） 围术期血糖控制正常水平（10mmol/L） 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率 八、预防八、预防SSISSI的其他措施的其他措施 术前： 戒烟至少4周 尽量缩短住院时间 正确的备皮 无菌操作、规范洗手 患者、医护人员带菌者（金葡菌）去

41、定植 纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能 八、预防八、预防SSISSI的其他措施的其他措施 术中： 患者保温：深部体温保持36以上 熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间） 正确的放置引流管 严格控制手术室人员 处理污染物品 创腔无菌冲洗液 局部抗菌药物冲洗创腔或伤口，无确切预防效果，不 提倡 有责任感有责任感地使用抗菌药物地使用抗菌药物 正确的药物正确的药物 正确的时间正确的时间 正确的剂量正确的剂量 正确的疗程正确的疗程 我们的目标：我们的目标： 主要参考资料主要参考资料 1.1. 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2015 2015版版 2. 2. 实用抗感染治疗学

42、实用抗感染治疗学第二版第二版 3.3.20142014中国产超广谱中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 4.4.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法释义和抗菌药物临床应用培训教材释义和抗菌药物临床应用培训教材 5.5. 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南20122012 6. 386. 38号文件、号文件、3232号、号、8484号文件号文件 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读

43、文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 青霉素类青霉素类 广谱青霉素广谱青霉素 阿莫西林阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿，对部份阴 性菌也有抗菌活性。 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林、阿洛西林 又叫抗铜绿假单胞半合成青霉素 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用 适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。 头霉素类 （头孢美唑、头孢西丁） 抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌

44、有效 适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染 头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者 氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星假单胞菌的联合治疗 庆大霉素肠球菌感染性疾病和感染性心内膜炎的联合治疗 -依替米星依替米星，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙 雷菌具有一定作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。 地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用， 用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听 力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。出现不良先兆及时停药 门急诊常