抗栓药物的治疗策略

1、血栓形成血栓形成 A 内皮细胞受损内皮细胞受损 B 血液滞留血液滞留 C 容易凝血的状态容易凝血的状态 血液凝固血液凝固 l初级止血初级止血 血小板血小板 l次级止血次级止血 凝血因子凝血因子 凝血酶凝血酶 纤维蛋白纤维蛋白 血栓血栓 l动脉血栓动脉血栓 白血栓白血栓 血小板和少量纤维蛋白血小板和少量纤维蛋白 （心肌梗塞（心肌梗塞 中风）中风） l静脉血栓静脉血栓 红血栓红血栓 纤维蛋白与红细胞纤维蛋白与红细胞 （深部（深部 静脉栓塞静脉栓塞 肺栓塞）肺栓塞） l混合血栓混合血栓 头部由白色血栓，体部由红色血栓与头部由白色血栓，体部由红色血栓与 白色血栓，尾部红色血栓白色血栓，尾部红色血栓 （

2、二尖瓣狭窄和心房纤（二尖瓣狭窄和心房纤 维颤动维颤动 ） 动脉血栓的治疗动脉血栓的治疗 l主要抗血小板药物主要抗血小板药物 如：阿斯匹林如：阿斯匹林 氯吡格雷氯吡格雷 l抗凝剂抗凝剂 如：肝素如：肝素 低分子肝素（低分子肝素（急性动脉血急性动脉血 栓或栓塞后会出现的继发血栓往往是红血栓，因栓或栓塞后会出现的继发血栓往往是红血栓，因 此抗凝是预防纤维蛋白沉积此抗凝是预防纤维蛋白沉积） l凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a拮抗拮抗 剂剂 静脉血栓的治疗静脉血栓的治疗 l初期治疗目标初期治疗目标 减少血栓总量避免肺栓塞的减少血栓总量避免肺栓塞的 发生发生 静脉或皮下注射肝素

3、静脉或皮下注射肝素/低分子肝素低分子肝素+口口 服抗凝剂服抗凝剂(华法林华法林) l次级预防次级预防 减少复发、降低栓塞后症候群和减少复发、降低栓塞后症候群和 降低慢性栓塞导致的肺高压降低慢性栓塞导致的肺高压 阿斯匹林阿斯匹林 l阿斯匹林是抗血小板治疗的基石。阿斯匹林是抗血小板治疗的基石。 l血栓素血栓素A2（TXA2）具有促进血小板聚集作）具有促进血小板聚集作 用，阿斯匹林不可逆地用，阿斯匹林不可逆地抑制环氧化酶抑制环氧化酶，因，因 此此阻断了血小板阻断了血小板TXA2的合成，从而发挥抗的合成，从而发挥抗 血小板作用。血小板作用。 噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物 l常用：氯吡格雷常用：氯吡格雷

4、(波立维、泰嘉波立维、泰嘉)和噻氯匹定和噻氯匹定 (抵克力得抵克力得) l能不可逆地能不可逆地抑制血小板抑制血小板ADP受体受体，从而阻，从而阻 断活化血小板释放的断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板所诱导的血小板 聚集。聚集。 l与阿司匹林具有协同作用与阿司匹林具有协同作用 GPb/a拮抗剂拮抗剂 l最强的抗血小板药物最强的抗血小板药物 l纤维蛋白原与纤维蛋白原与GPb/a受体相结合，成为受体相结合，成为 血小板聚集的血小板聚集的“共同最后通路共同最后通路” l常用静脉制剂：阿昔单抗、埃替非巴肽和常用静脉制剂：阿昔单抗、埃替非巴肽和 替罗非班（欣维宁）替罗非班（欣维宁） l副作用：出血和血

5、小板减少副作用：出血和血小板减少 其他抗血小板药物其他抗血小板药物 l双嘧达莫双嘧达莫(潘生丁潘生丁) 抑制磷酸二酯酶、抑制抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形形 成、增强内源性成、增强内源性PGI2 l选择性磷酸二酯酶选择性磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）抑制剂：西洛他唑（培达） 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂，增加血小板及平滑肌内抑制剂，增加血小板及平滑肌内 cAMP浓度、发挥抗血小板作用及血管扩张作用浓度、发挥抗血小板作用及血管扩张作用 抗凝抗凝 l通过通过与抗凝血酶结合与抗凝血酶结合来增强其对凝血酶的来增强其对凝血酶的 抑制抑制 l普通肝素普通肝素 UFH l低分子肝素低分子肝素 LMWH 普

6、通肝素普通肝素 l普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物，普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物， 通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合（使其酶活性增加数百通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合（使其酶活性增加数百 至数千倍），进而催化凝血酶、凝血因子至数千倍），进而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶以及其他凝血酶 （丝氨酸蛋白酶类）的失活。（丝氨酸蛋白酶类）的失活。 l除了与抗凝血酶结合外，肝素也可与细胞和血浆蛋白结合，引除了与抗凝血酶结合外，肝素也可与细胞和血浆蛋白结合，引 起不可预知的药代动力学和药效学特性，并引发非出血性副反起不可预知的药代动力学和药效学特性，

7、并引发非出血性副反 应，如肝素诱导的血小板减少症（应，如肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症。）和骨质疏松症。 低分子肝素低分子肝素 l与普通肝素相比，低分子量肝素对抗凝血因子与普通肝素相比，低分子量肝素对抗凝血因子Xa与与a的比值的比值 显著增强，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此，低分子显著增强，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此，低分子 量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，且半量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，且半 衰期较长，发生非出血性副反应的风险较低。衰期较长，发生非出血性副反应的风险较低。 l低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次，而无需监测

8、凝血功低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功 能。基于其诸多优势，能。基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代低分子量肝素在许多临床实践中已取代 了普通肝素。了普通肝素。 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 l并非首选治疗，主要适应证为发生肝素诱并非首选治疗，主要适应证为发生肝素诱 导血小板减少症（导血小板减少症（HIT）时替代肝素）时替代肝素 l水蛭素、比伐卢定和阿加曲班水蛭素、比伐卢定和阿加曲班(达贝、诺保达贝、诺保 思肽思肽) 动脉硬化、动脉闭塞动脉硬化、动脉闭塞 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 l华法林华法林 达比加群酯达比加群酯 l最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝

9、血酶抑制剂最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂 l通过特异性阻滞凝血酶（游离型和结合型）活性而发挥强通过特异性阻滞凝血酶（游离型和结合型）活性而发挥强 大抗凝疗效大抗凝疗效 l达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果， 同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需 常规进行凝血功能监测或剂量调整。常规进行凝血功能监测或剂量调整。 l 2010年首先获得美国食品药品监督局（年首先获得美国食品药品监督局（FDA）批准用于）批准用于 非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防非瓣膜房颤患者

10、的卒中和全身栓塞预防 a抑制剂抑制剂 l璜达肝癸钠（安卓）骨科手术预防静脉血栓栓塞事件璜达肝癸钠（安卓）骨科手术预防静脉血栓栓塞事件 l一种人工合成的抗凝血酶介导的一种人工合成的抗凝血酶介导的凝血因子凝血因子X选择性抑制剂选择性抑制剂（催（催 化因子化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺达肝癸钠仅与抗因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺达肝癸钠仅与抗 凝血酶结合，因此，磺达肝癸钠相关的血小板减少症（凝血酶结合，因此，磺达肝癸钠相关的血小板减少症（HIT） 和骨质疏松症发生可能性很小。磺达肝癸钠皮下注射生物利用和骨质疏松症发生可能性很小。磺达肝癸钠皮下注射生物利用 度为度为100%，且半衰期较低

11、分子量肝素长，只需每日固定剂量，且半衰期较低分子量肝素长，只需每日固定剂量 皮下注射一次，无需监测凝血功能。皮下注射一次，无需监测凝血功能。 ACCP美国胸内科医师学会美国胸内科医师学会 抗栓治疗及预防血栓形成指南抗栓治疗及预防血栓形成指南 第第9版版 阿司匹林一级预防再受推荐阿司匹林一级预防再受推荐 对于心血管病一级预防，年龄对于心血管病一级预防，年龄50岁且岁且 无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司 匹林匹林75100 mg/d 优于不用优于不用 心血管疾病的二级预防心血管疾病的二级预防 l对于已确诊为冠心病（即急性冠脉综合征后对于已确诊为冠心病（即急性

12、冠脉综合征后1年）、先前有冠脉血管重建、年）、先前有冠脉血管重建、 冠脉造影提示冠脉狭窄冠脉造影提示冠脉狭窄50%，和（或）有心肌缺血诊断依据的患者，推，和（或）有心肌缺血诊断依据的患者，推 荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗）治疗 l对于行经皮冠状动脉介入治疗（对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术的急性冠脉综合征患者，）支架置入术的急性冠脉综合征患者， 推荐第一年低剂量阿司匹林联合替卡格雷（推荐第一年低剂量阿司匹林联合替卡格雷（90mg每日每日2次）或氯吡格雷次）或氯吡格雷 （75mg/d）或普拉格雷（）或普拉格雷（10mg/d）双联

13、抗血小板治疗优于单一抗血小板）双联抗血小板治疗优于单一抗血小板 药物。药物。 l对于择期行对于择期行PCI和支架置入的患者，推荐阿司匹林（和支架置入的患者，推荐阿司匹林（75-325mg/d）联合氯）联合氯 吡格雷治疗，若选择裸金属治疗，用药时间至少为吡格雷治疗，若选择裸金属治疗，用药时间至少为1个月，若选药物涂层个月，若选药物涂层 支架，用药时间至少为支架，用药时间至少为3-6个月。并推荐所有支架植入患者连续使用低剂个月。并推荐所有支架植入患者连续使用低剂 量阿司匹林联合氯吡格雷量阿司匹林联合氯吡格雷12个月个月。12个月以后，推荐单一抗血小板药物治个月以后，推荐单一抗血小板药物治 疗优于双

14、联抗血小板治疗。疗优于双联抗血小板治疗。 心血管疾病的二级预防心血管疾病的二级预防 结论：对于确诊为冠心病的患者，结论：对于确诊为冠心病的患者， 推荐单一抗血小板药物治疗；对于急性推荐单一抗血小板药物治疗；对于急性 冠脉综合征患者或择期行冠脉综合征患者或择期行PCI支架置入支架置入 术的患者，双联抗血小板药物治疗长达术的患者，双联抗血小板药物治疗长达 1年年是必需的。是必需的。 房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗（非风湿性房颤，包括间歇性房颤）（非风湿性房颤，包括间歇性房颤） l低度卒中危险（低度卒中危险（CHADS2评分评分=0）建议无需抗栓治疗；对于选择抗）建议无需

15、抗栓治疗；对于选择抗 栓治疗的患者，建议栓治疗的患者，建议单用阿司匹林单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和而不是口服抗凝药或阿司匹林和 氯吡格雷联合治疗。氯吡格雷联合治疗。 l中度卒中危险（中度卒中危险（CHADS2评分评分=1）推荐口服抗凝药，并建议）推荐口服抗凝药，并建议单用口单用口 服抗凝药服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。 l高度卒中危险（高度卒中危险（CHADS2评分评分2），推荐口服抗凝药，而不是单用），推荐口服抗凝药，而不是单用 阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐或建议的口服阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷

16、联合治疗。上述推荐或建议的口服 抗凝药，其建议抗凝药，其建议达比加群达比加群150毫克毫克 每日每日2次，而不是剂量调整维生素次，而不是剂量调整维生素 K拮抗剂。拮抗剂。 房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 对于具有高危卒中风险（对于具有高危卒中风险（CHADS2得分得分 2）的房颤患者，）的房颤患者，口服抗凝药口服抗凝药是抗栓治疗是抗栓治疗 的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤 患者，抗栓治疗需要更为个体化。患者，抗栓治疗需要更为个体化。 缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗 l症状出现后症状出现后3小时或小时或4.5小时内开始治疗，推荐使用静小

17、时内开始治疗，推荐使用静 脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗）溶栓治疗 l如果在症状出现后如果在症状出现后6小时内开始治疗，建议对无法静小时内开始治疗，建议对无法静 脉给药的患者予以动脉内脉给药的患者予以动脉内R-TPA溶栓治疗，推荐早期溶栓治疗，推荐早期 进行阿司匹林治疗，剂量为进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：（推荐级别： 1A级）级） 缺血性卒中的抗血小板治疗缺血性卒中的抗血小板治疗（非心源性（非心源性 栓子）栓子） 对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙

18、性或隐源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推荐性或隐源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推荐 长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用。长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用。 l阿司匹林（剂量为阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次，每日一次)， l氯吡格雷氯吡格雷（剂量为（剂量为75mg，每日一次），每日一次）， l阿司匹林加缓释双嘧达莫阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为（剂量分别为25mg，每日，每日2次和次和 200mg，每日，每日2次）次） l西洛他唑（剂量为西洛他唑（剂量为100mg，每日，每日2次）。次）。 缺血性卒中的抗凝治疗缺血性卒中的抗凝治疗（房颤）（房颤）

19、l对于有卒中或对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药口服抗凝药 均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡 格雷治疗格雷治疗 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 l对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径 55mm或并发或并发 左房血栓，推荐维生素左房血栓，推荐维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）治疗。若患者伴有左）治疗。若患者伴有左 房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治治 疗直至血

20、栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术。疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术。 l对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭患者，推荐初对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭患者，推荐初 始阿司匹林治疗，并建议如果复发用始阿司匹林治疗，并建议如果复发用VKA替代治疗。对于伴有替代治疗。对于伴有 原因未明的卒中和深静脉血栓形成（原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，）的卵圆孔未闭患者， 推荐推荐VKA治疗治疗3个月并考虑封堵卵圆孔。个月并考虑封堵卵圆孔。 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 l对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用

21、抗凝药或抗对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药或抗 血小板药。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议血小板药。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治治 疗直到患者稳定且无神经系统并发症。疗直到患者稳定且无神经系统并发症。 l对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置个月内，若为主动脉瓣置 换，推荐阿司匹林治疗，若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司换，推荐阿司匹林治疗，若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司 匹林加氯吡格雷双联治疗；若为二尖瓣置换，推荐匹林加氯吡格雷双联治疗；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗治疗 （INR目标值为目标值为2.5）

22、。换瓣）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗。个月以后，建议阿司匹林治疗。 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 l对于机械瓣置换的患者，推荐早期对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素治疗联合普通肝素 （DVT剂量）或低分子量肝素治疗。对于所有机械瓣置换的患剂量）或低分子量肝素治疗。对于所有机械瓣置换的患 者，推荐长期者，推荐长期VKA治疗，治疗，INR目标值，主动脉瓣为目标值，主动脉瓣为2.5，二尖瓣，二尖瓣 或二尖瓣联合主动脉瓣为或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0。对于出血风险较低的机械瓣置换。对于出血风险较低的机械瓣置换 患者，建议患者，建议VKA联合低分子量肝素（联合

23、低分子量肝素（50-100mg/d）治疗。）治疗。 l对于瓣膜修复的患者，推荐阿斯匹林治疗对于瓣膜修复的患者，推荐阿斯匹林治疗 l对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣 膜的血栓面积膜的血栓面积0.8 cm2，推荐溶栓治疗，若左侧人工瓣膜的血，推荐溶栓治疗，若左侧人工瓣膜的血 栓面积栓面积0.8 cm2，推荐早期手术治疗。，推荐早期手术治疗。 围手术期的抗栓治疗管理围手术期的抗栓治疗管理 l对于手术前需要维生素对于手术前需要维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停）治疗的患者，推荐停 用用VKAs时间为时间为术前术

24、前5天天，而不是少于术前，而不是少于术前5天。天。 l对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若 伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断拮抗剂治疗暂时中断 期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗。若伴有血栓栓塞期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗。若伴有血栓栓塞 低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。 l对于维生素对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术 前后继续维

25、生素前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或 者术前者术前2-3天停用天停用VKA，而不是选择其他方法。，而不是选择其他方法。 围手术期的抗栓治疗管理围手术期的抗栓治疗管理 l对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的 患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林， 而不是术前而不是术前7-10天停用。天停用。 l对于维生素对于维生素K拮抗剂治疗对于已放置冠脉裸金属支架的患者，拮抗剂治疗对于已放置冠脉裸金属支架的患者

26、， 推荐支架植入推荐支架植入6周后再行手术，而不是在周后再行手术，而不是在6周内就行手术；若在周内就行手术；若在 6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是 术前术前7-10天停药。天停药。 围手术期的抗栓治疗管理围手术期的抗栓治疗管理 l对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后个月后 再行手术，而不是在再行手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：个月内就行手术（推荐级别：1C级）；级）； 若在若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，个月内必须行手术，建议

27、围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前而不是术前7-10天停药。天停药。 周围动脉疾病的抗栓治疗周围动脉疾病的抗栓治疗 l对于年龄对于年龄50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动 脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d）治疗用于）治疗用于 心血管事件的初级预防，优于不予治疗。心血管事件的初级预防，优于不予治疗。 l对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉 搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司搭桥手术或经皮腔内血管成

28、形术的患者），推荐长期服用阿司 匹林（匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg/ d）用于心血管疾）用于心血管疾 病的二级预防。病的二级预防。 周围动脉疾病的抗栓治疗周围动脉疾病的抗栓治疗 l对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建 议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗。议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗。 l对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿 司匹林（司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷

29、（）或氯吡格雷（75mg/ d）联合西洛他唑）联合西洛他唑 （100mg bid）治疗。）治疗。 l对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者， 建议使用前列腺素治疗。建议使用前列腺素治疗。 l对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手 术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。级）。 周围动脉疾病的抗栓治疗周围动脉疾病的抗栓治疗 l总之，对于大多数无症状性和有症状的总之，对于大多数无症状性和有症状的PDA患者以及无症状性患者以及无症

30、状性 颈动脉狭窄的患者，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血颈动脉狭窄的患者，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血 管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加疗法，管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加疗法， 需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考 虑。虑。 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 l对于急性深静脉血栓形成（对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（）或肺栓塞（PE）的患者，推荐肠外）的患者，推荐肠外 抗凝剂或利伐沙班（拜瑞妥）作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素抗凝剂或利伐沙

31、班（拜瑞妥）作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素 （LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉或皮下注射普通肝素治疗；）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉或皮下注射普通肝素治疗； 对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗。对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗。 l对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个个 月，优于较短时间。月，优于较短时间。 l对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或或PE患者，患者， 推荐持续推荐持续3个月的抗凝治疗。个月的抗凝治疗。 静脉血栓

32、栓塞性疾病的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 l对于无诱因的首次发生近端对于无诱因的首次发生近端DVT或或PE患者，如果伴有低度或中患者，如果伴有低度或中 度出血风险，建议长期抗凝治疗；如果伴有高度出血风险，推度出血风险，建议长期抗凝治疗；如果伴有高度出血风险，推 荐持续荐持续3个月抗凝治疗。个月抗凝治疗。 l对于合并癌症的首次发生近端对于合并癌症的首次发生近端DVT或或PE患者，推荐长期抗凝治患者，推荐长期抗凝治 疗。建议疗。建议低分子量肝素低分子量肝素治疗，优于维生素治疗，优于维生素K拮抗剂。建议维生素拮抗剂。建议维生素 K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班。建拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班。建 议使用