抗动脉粥样硬化治疗基石文档

1、0 LDL-C (mg/dL) 冠心病事件冠心病事件 (%) y=.0599x 3.3952 R2=.9305 P=.0019 2 4 6 8 10 ASCOT-AT ASCOT-P AFCAPS-P AFCAPS-LO WOSCOPS-PR WOSCOPS-P CARDS-AT 557595115135155175195 CARDS-P 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀 安慰剂安慰剂 洛伐他汀洛伐他汀 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685

2、-696. AT=阿托伐他汀阿托伐他汀; LO=洛伐他汀洛伐他汀; P=安慰剂安慰剂; PR=普伐他汀普伐他汀 LDL-C (mg/dL) 507090110130150170190210 冠心病事件冠心病事件 (%) 5 10 15 20 25 30 y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P.0001 30 4S-P LIPID-P HPS-P CARE-P LIPID-PR 4S-S HPS-S CARE-PR PROVE IT-PR PROVE IT-AT ALLIANCE-AT ALLIANCE-UC 辛伐他汀辛伐他汀 常规治疗常规治疗 0 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他

3、汀普伐他汀 安慰剂安慰剂 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779. TNT 80mg AT=阿托伐他汀阿托伐他汀; LO=洛伐他汀洛伐他汀; P=安慰剂安慰剂; PR=普伐他汀普伐他汀 （Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187） 1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验） 2.2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验） 3.3.贝特类药物组（贝特类

4、药物组（1212个试验）个试验） 4.4.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个试验） 5.n-35.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验） 6.6.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验） 7.7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验） 他汀治疗他汀治疗TC平均降低平均降低22.9%, 范围范围12.8%-32.0% 22.9% 冠心病死亡的相对危险比率冠心病死亡的相对危险比率 他汀类试验组他汀类试验组0.690.69 非他汀类试验组非他汀类试验组1.03 总死亡危险比率总死亡危险比率 他汀类试验组他汀类试验组0.79（95

5、%CI 0.71-0.89） 非他汀类试验组非他汀类试验组1.03（95%CI值值0.86-1.25 P值值0.02 “他汀是一类神奇的药物，其对他汀是一类神奇的药物，其对 动脉粥样硬化的疗效如同青霉动脉粥样硬化的疗效如同青霉 素治疗感染性疾病，对冠心病素治疗感染性疾病，对冠心病 患者要充分应用这类药物患者要充分应用这类药物”。 n降低降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标：冠心病降脂治疗的首要目标! n他汀类药物：降低胆固醇的首选用药他汀类药物：降低胆固醇的首选用药! n减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件 n减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率 n减少冠脉手术减少冠脉手术(PTCA/CABG)需

6、求需求 n减少中风减少中风 n减少总死亡率减少总死亡率 他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展 0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 -40-30-20-10010 MARS MAAS CCAIT PLAC I REGRESS LCAS MARSMAAS LCAS CCAIT PLAC I LDL-C reduction, % Progression (MLD decrease), mm/yr REGRESS DrugPlacebo Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998:82:5M-11M.

7、-1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 5060708090100110120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 A-Plus2 安慰剂安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂安慰剂 CAMELOT4 安慰剂安慰剂 REVERSAL5 普伐他汀普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C (mg/dL) 斑斑 块块 体体 积积 变变 化化 百百 分分 比比 * % ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigate

8、d non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). *Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT 1 Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2 Tardif J et al. Circ

9、ulation 2004;110:3372-3377. 3 Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556- 1565 4 Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5 Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080 进展进展 逆转逆转 2.7 -0.4 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 p = 0.02 进展进展 (p=0.001) 无变化无变化 (p=0.98) 普伐他汀普伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 斑斑 块块 体体 积积 变变 化化 百百 分分 比比 *

10、 % JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80 普伐普伐40 mg 30 25 20 15 10 35 Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet .2002;360:7-22; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;28

11、8:2998-3007; Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. 主要终点: WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点; AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性 主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死; PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、 致死或非致死性卒中; HPS=致死或非致死性血管事件和死亡率; ALLHAT= 所有原因死亡; ASCOT=非致 死性MI和致死性CHDal CHD; CARDS=首次发生急性冠心病

12、事件、冠脉血管重建或卒中. 40 0 5 辛伐辛伐40 mg 洛伐洛伐20-40 mg普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg阿托伐阿托伐10 mg阿托伐阿托伐10 mg 1% 37% 36% 27% 15% 37% 31% WOSCOPSAFCAPSPROSPERHPS ALLHAT ASCOT-LLACARDS vs. 安慰剂 11% 阿托伐阿托伐80mg Vs辛伐辛伐20-40mg 17% 50 45 30 35 55 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et

13、al. Ann Intern Med. 1998;129:681-689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779. 主要终点: 4S=总死亡率; CARE=5年主要冠脉事件发生率 (冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁

14、路术和 卒中; LIPID=CHD 死亡; HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件; GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心 绞痛、充血性心衰、血管重建和卒中; ALLIANCE=首次心脏事件的时间 0 5 25 20 15 10 辛伐辛伐20-40 mg普伐普伐40 mg 普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg 阿托伐阿托伐10-80 mg vs常规治疗常规治疗 阿托伐阿托伐10-80 mg vs常规治疗常规治疗 40 30% 32% 24%24% 51% 4SCARELIPIDHPS GREACE ALLIANCE 未特别说明，对照组均为安慰剂 阿托伐阿托伐80mg vs10mg 22%

15、 TNTIDEAL 主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率 相对危险相对危险 降低降低22 *主要心血管事件：主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中 时间时间(年年) LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001 0123456 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 LDL-

16、C101mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C 77mg/dL(2.0mmol/L) 研究研究 他汀剂量他汀剂量平均随访时间平均随访时间主要终点事件降低主要终点事件降低(%) TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22 IDEAL(2005) 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg 4.8年年11 MIRACL* (2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂16 周周16 PROVE IT (2004) 普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg 2 年年16 A to Z (20

17、04) 安慰剂安慰剂 + 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg vs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg 721 日日11 (NS) Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316. 主要终点: MIRACL=死亡、非致死急性MI、心跳骤停复苏、或有确切证据需主要治疗的症状性心肌缺血; PROVE IT=首次发生所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛、血管

18、重建术（PCI或冠脉旁路搭 桥）和卒中 ; A to Z=心血管死亡、非致死心梗、ACS再入院和卒中的复合终点 Circulation. 2007;116:613-618 LDL-C60mg/dl (n=6,107)，其中，其中CHD（43%）、）、DM（47%) 平均随访时间：平均随访时间： 2.01.4年，年， Circulation. 2007;116:613-618. 1 .9 .8 .7 存活比例存活比例 050010001500 他汀他汀 非他汀非他汀 P=0.001 时间（天）时间（天） 未调整因素：未调整因素：HR: 0.81, 95% CI, 0.68 to 0.96 因素调

19、整后：因素调整后：HR: 0.65; 95% CI, 0.53 to 0.80 Circulation. 2007;116:613-618. 即使即使LDL-C40mg/dL的患者，的患者， 应用他汀也可改善生存率应用他汀也可改善生存率 基线基线LDL-C（mg/dL） 12 10 8 6 4040-49 50-59 P=0.24 P=0.08 4 2 0 年死亡率年死亡率(%) 非他汀非他汀 他汀他汀 P=0.03因素调整后，因素调整后，HR, 0.51; 95% CI, 0.33 to 0.79 在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处的处 理方面，理方面，他汀类药他汀类药减少主要

20、血减少主要血 管事件，如死亡、心肌梗死和管事件，如死亡、心肌梗死和 中风的疗效已中风的疗效已超越所有其他类超越所有其他类 的药物的药物 Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 Eric J. Topol 他汀是冠心病降脂治疗的基本药物他汀是冠心病降脂治疗的基本药物 2004年年 NCEP ATPIII补充报告：补充报告： 强调更积极的降胆固醇治疗强调更积极的降胆固醇治疗 TC120 LDL-C80LDL-C160 LDL-C 100 TC160 LDL-C100 极高危极高危: :CHDCHD加下列任加下列任 一种情况一种情况

21、TC160 LDL-C100LDL-C 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 高危高危: : CHDCHD或或CHDCHD等危等危 症症, , 或或1010年危险性年危险性10-10- 15%15% TC200 LDL-C 240 LDL-C 160 TC200 LDL-C130 中危中危: :（1010年危险性年危险性 5%-10%5%-10%） TC240 LDL-C270 LDL-C190 TC240 LDL-C160 低危低危: :（1010年危险性年危险性 5%5%） 治疗目标值 (mg) 药物治疗开始 (mg) TLC 开始(mg) 危险等级危险等级 开始治

22、疗标准值及治疗目标值开始治疗标准值及治疗目标值 n 他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂 n 他汀烟酸他汀烟酸 n 他汀树脂他汀树脂 n 他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂(考来烯胺考来烯胺 )或或 依折麦布依折麦布+烟酸烟酸 在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础， 任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用! 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性

23、药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死 亡率和心血管事件发生率亡率和心血管事件发生率 19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实 了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进

24、一步获益 2006SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 他汀他汀15年循证历程：年循证历程： 奠定了抗动脉粥样硬化的重要地位奠定了抗动脉粥样硬化的重要地位 2009JUPITER 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2009ARMYDA-RECAPTURE 为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据 n胆固醇升高是冠心病致病性危险因素胆固醇升高是冠心病致病性危险因素 n降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险 n他汀是目前最强效降低胆固醇药物他汀是目前最强效降低胆固醇药物 n冠心病及其高危者需充分应用他汀冠心病及其高危者需充分应用他汀 A. 标准标准 B. 强化强化 正确答案：正确答案： B. 强化强化 0 LDL-C (mg/dL) 冠心病事件冠心病事件 (%) y=.0599x 3.3952 R2=.9305 P=.0019 2 4 6 8 10 ASCOT-AT ASCOT-P AFCAPS-P AFCAPS-LO WOSCOPS-PR WOSCOPS-P CARDS-AT 5