抗生素及合成抗菌药

1、第三十四章第三十四章 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：-内酰胺环内酰胺环 青霉素类青霉素类（天然青霉素、半合成青霉素）（天然青霉素、半合成青霉素） 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等 粘肽粘肽 （肽聚糖）（肽聚糖） 细胞壁细胞壁 -内酰胺环内酰胺环+ PBPS 自溶酶活化自溶酶活化 水分内渗水分内渗菌体膨胀、变形菌体膨胀、变形 缺损缺损 细菌裂解、死亡细菌裂解、死亡 与与青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPs）结合）结合 抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 【抗菌机制抗菌机制】 抑制转肽酶抑制转肽酶 葡

2、萄球菌葡萄球菌 给药后的葡萄球菌给药后的葡萄球菌 抗菌特点：抗菌特点： 1. 对繁殖期强，对静止期弱：对繁殖期强，对静止期弱：新合新合成细胞壁无作用成细胞壁无作用 2. 对人和哺乳动物细胞无影响：对人和哺乳动物细胞无影响：人细胞无细胞壁人细胞无细胞壁 3. 对对 G 作用强，对 作用强，对G 作用弱 作用弱 G+菌细胞壁厚而坚韧黏菌细胞壁厚而坚韧黏 肽层数达肽层数达50层以上层以上 G-菌黏肽层菌黏肽层1-3层、黏肽层、黏肽 层外有脂蛋白、外膜、层外有脂蛋白、外膜、 脂多糖三层结构脂多糖三层结构 3. 耐药机制耐药机制 l产生水解酶（青霉素酶）产生水解酶（青霉素酶） 水解水解 l靶位结构靶位结

3、构PBPs改变改变 l降低细菌外膜通透性降低细菌外膜通透性 l缺乏自溶酶缺乏自溶酶 【抗菌作用抗菌作用】 （一）天然青霉素（一）天然青霉素 由青霉菌培养液提取由青霉菌培养液提取获得，含有5 5种种 （X、F、G、K、双氢F），其中其中以青霉素青霉素G G 性质较稳定，作用最强，稳定，作用最强，低毒价廉。 第一节第一节 青霉素类抗生素青霉素类抗生素 青霉素发现者、英国青霉素发现者、英国 科学家科学家弗莱明弗莱明 霍华德霍华德弗罗里与弗莱明、钱恩弗罗里与弗莱明、钱恩 同获同获19451945年诺贝尔生理学和医学年诺贝尔生理学和医学 奖奖 钠盐或钾盐：钠盐或钾盐：稳定，易溶于水，易于保存稳定，易溶于

4、水，易于保存 水溶液：水溶液：24h降解，降解，易被酸、碱、醇、氧化易被酸、碱、醇、氧化 剂、金属离子、剂、金属离子、青霉素酶（青霉素酶（-内酰胺酶内酰胺酶）分分 解破坏解破坏 需现用现配需现用现配（超（超6h不用）不用） 避免配伍避免配伍 青霉素青霉素G（苄青霉素、盘尼西林、（苄青霉素、盘尼西林、PG） “史上第一个抗生素史上第一个抗生素”（1942年）年） 【体内过程】【体内过程】 吸收：吸收：不耐酸不耐酸p.o.p.o.无效；常无效；常i.m.i.m.、i.v.gtti.v.gtt； 分布：分布：全身各组织，不易透过血脑（炎症除外）全身各组织，不易透过血脑（炎症除外） 排泄：排泄：肾小球

5、滤过、肾小管分泌（多数、丙磺舒竞争）肾小球滤过、肾小管分泌（多数、丙磺舒竞争） 普通制剂：普通制剂：t t1/2 1/2=0.5-1h, =0.5-1h,维持维持4-6h4-6h（肾功（肾功达达7-10h7-10h） 长效制剂：长效制剂：普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素 肌注肌注 24h 24h （混悬剂）（混悬剂） 苄星青霉素（长效西林）肌注苄星青霉素（长效西林）肌注 15d 15d 1.抗菌谱抗菌谱 为为窄谱窄谱杀菌药杀菌药，繁殖期有效，繁殖期有效 【抗菌作用抗菌作用】 对真菌、病毒、立克次体、衣原体、支原体、原虫无对真菌、病毒、立克次体、衣原体、支原体、原虫无 效效 金葡菌、金葡菌、淋球菌、

6、肺炎球菌、脑膜炎球菌对该淋球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌对该 药易产生耐药。药易产生耐药。 G+球菌：球菌：溶链菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等溶链菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等 G+杆菌：杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌 G-球菌：球菌：脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌 放线菌、螺旋体（梅毒、钩端、回归热）感染放线菌、螺旋体（梅毒、钩端、回归热）感染 G+菌首选药菌首选药 1. 链球菌感染链球菌感染 溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎等；溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎等； 草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎； 肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸；肺

7、炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸； 脑膜炎球菌引起的脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎， 淋球菌引起的淋病；淋球菌引起的淋病； 2. 白喉、破伤风白喉、破伤风，但应加用相应抗毒血清以中和外毒素；，但应加用相应抗毒血清以中和外毒素； 3. 钩端螺旋体病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热；梅毒、回归热； 4. 放线菌病放线菌病 5. 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 【临床应用临床应用】 呼吸系统、泌尿系统呼吸系统、泌尿系统 心脑、创伤感染心脑、创伤感染 1. 过敏反应（过敏反应（最为常见最为常见，10%左右）左右） 一般过敏反应：皮疹、荨麻疹、发热、一般过敏反应：皮疹、荨麻疹、发热、 气

8、管痉挛、血清病、剥脱性皮炎气管痉挛、血清病、剥脱性皮炎 过敏性休克（最严重）：过敏性休克（最严重）：表现冷汗、四表现冷汗、四 肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。 抢救不及时可迅速死亡。抢救不及时可迅速死亡。 过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。 （多发生在给药后（多发生在给药后30min内）内） 【不良反应不良反应】 过敏性休克表现过敏性休克表现 喉头水肿、肺水肿致呼吸困难等症喉头水肿、肺水肿致呼吸困难等症 血管扩张导致循环衰竭，出现血管扩张导致循环衰竭，出现: : 血压下降、脉搏细弱、心律失常等症血压下降、脉搏

9、细弱、心律失常等症 中枢神经系统缺氧致昏迷、抽搐等症中枢神经系统缺氧致昏迷、抽搐等症 1.问：问：问过敏史，有过敏史者禁用问过敏史，有过敏史者禁用 2.试：试：初次注射、停药间隔初次注射、停药间隔3d以上，更换批号时以上，更换批号时 作皮试，皮试阳性者禁用。作皮试，皮试阳性者禁用。 3 .观察：观察：注射后留观注射后留观30分钟分钟 4 .避免：避免：避免配伍、避免避免配伍、避免局部用药、局部用药、 避免久置、避免避免久置、避免饥饿时饥饿时给药给药 5 .备用：备用：肾上腺素肾上腺素 PG最严重的不良反应是什么？如何防治？最严重的不良反应是什么？如何防治？ 抢救 u停药；停药； u皮下或肌内注

10、射皮下或肌内注射0.1% 0.5-1.0mg，症状未明，症状未明 显缓解者每隔约显缓解者每隔约30分钟重复注射一次；分钟重复注射一次； u建立静脉通道，给予建立静脉通道，给予糖皮质激素、糖皮质激素、HH1 1- -受体阻断剂受体阻断剂等，等， 以增强疗效，防止复发；以增强疗效，防止复发； u其它：补充血容量、升压、给氧、使用呼吸机等。其它：补充血容量、升压、给氧、使用呼吸机等。 2.青霉素脑病：青霉素脑病：脑膜炎静滴大剂量、肾损严重、脑膜炎静滴大剂量、肾损严重、鞘鞘 内注射内注射时，头痛、癫痫、惊厥、昏迷等时，头痛、癫痫、惊厥、昏迷等 3. . 赫氏反应：赫氏反应：治疗治疗梅毒、钩端螺旋体梅毒

11、、钩端螺旋体过程中出现过程中出现 发冷、发热、头痛，开始治疗后发冷、发热、头痛，开始治疗后6-8h6-8h发生；多数在发生；多数在 发作后发作后12-24h12-24h消失，少数致死（加用泼尼松）消失，少数致死（加用泼尼松） 初次给小剂量，逐渐加量初次给小剂量，逐渐加量 4. 4. 其他：其他：肌注肌注引起局部疼痛、红肿、硬结（钾引起局部疼痛、红肿、硬结（钾 盐），钾、钠盐盐），钾、钠盐大量静脉注射大量静脉注射易引起高血钾、高血易引起高血钾、高血 钠症钠症 二二 半合成青霉素半合成青霉素 代表：青霉素代表：青霉素V 抗菌弱，不宜用于严重感染抗菌弱，不宜用于严重感染 2. 2. 耐酸耐酶青霉素耐

12、酸耐酶青霉素 1. 1. 耐酸耐酸 甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对对G+菌不及青霉素菌不及青霉素G。 耐酶耐酶主要用于主要用于耐药金葡菌感染耐药金葡菌感染,氟氯氟氯西林最强西林最强（MRSA无无 效）效） 耐酸耐酸口服吸收好。口服吸收好。 P PG 优点：优点：高效、低毒、廉价高效、低毒、廉价 缺点：窄谱、不耐酸、不耐酶、易过敏缺点：窄谱、不耐酸、不耐酶、易过敏 与与PG交叉过敏交叉过敏 药前药前t.c.s 3. 3. 广谱青霉素（耐酸不耐酶）广谱青霉素（耐酸不耐酶） 氨苄西林：氨苄西林：伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道感染伤寒、

13、副伤寒及尿路和呼吸道感染 阿莫西林阿莫西林：呼吸道、尿路、胆道感染，消化性溃疡：呼吸道、尿路、胆道感染，消化性溃疡 4. 4. 抗抗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）青霉素（绿脓杆菌）青霉素 5. 5. 主要用于主要用于G-菌的青霉素类菌的青霉素类 美西林、匹美西林、替莫西林美西林、匹美西林、替莫西林 G+弱于弱于PG G-强于强于PG 羧苄西林、磺苄西林、羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、呋苄、替卡、哌拉西林、呋苄、替卡、 不耐酸、不耐酶、对耐药金葡菌无效不耐酸、不耐酶、对耐药金葡菌无效 临床应用：临床应用：烧伤、术后、伤口继发感染等烧伤、术后、伤口继发感染等 第二节第二节 头孢菌素类抗生素头

14、孢菌素类抗生素 （先锋霉素）（先锋霉素） 与青霉素与青霉素G G比较：比较： 化学结构相似，均化学结构相似，均有一个有一个内酰胺环。内酰胺环。 抗菌机制相同抗菌机制相同 抗菌谱较广抗菌谱较广 耐青霉素酶，耐青霉素酶，不宜产生耐药性不宜产生耐药性 过敏反应较少过敏反应较少，部分药物可口服部分药物可口服 头孢菌素类药物：头孢菌素类药物： 第一代：第一代：头孢氨苄（头孢氨苄（）、唑啉（）、唑啉（） 拉定（拉定（）、噻吩（）、噻吩（I）、噻啶（）、噻啶（） 第二代：第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛 第三代：第三代：头孢噻肟、头孢哌酮头孢噻肟、头孢哌酮 他定、曲松、克肟他

15、定、曲松、克肟 第四代：第四代：头孢匹罗、吡肟头孢匹罗、吡肟 1. 吸收：吸收：多数注射给药多数注射给药 头孢氨苄、头孢克洛头孢氨苄、头孢克洛、头孢他啶等可口服。、头孢他啶等可口服。 2. 分布：分布：体内分布广泛。体内分布广泛。第三代、四代头孢菌素第三代、四代头孢菌素穿穿 透力强，分布广，透力强，分布广，可透过血脑屏障、血眼屏障可透过血脑屏障、血眼屏障 3. 排泄：排泄：主要经肾脏排泄主要经肾脏排泄 头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。 体内过程体内过程 四代头孢特点比较：四代头孢特点比较： 对对G G+ +菌（耐药金葡菌）：菌（耐药金葡菌）：1 1代代2 2代

16、代3 3代代 对对G G一 一菌 菌：3 3代代2 2代代1 1代代 肾毒性：肾毒性：1 1代代2 2代代3 3代（基无）代（基无） 对酶稳定性：对酶稳定性：3 3代代2 2代代1 1代代 第四代头孢菌素：第四代头孢菌素： 对对G G+ +菌、菌、 G G一 一菌均有高效，对 菌均有高效，对-内酰胺酶高度内酰胺酶高度 稳定，对肾无毒性稳定，对肾无毒性 1、第一代、第一代 l 主要用以主要用以治疗耐青霉素的金葡菌治疗耐青霉素的金葡菌及敏感菌所致的轻、及敏感菌所致的轻、 中度呼吸道、尿道感染。中度呼吸道、尿道感染。 l 代表药物代表药物 头孢噻吩头孢噻吩(先锋霉素先锋霉素I) 头孢氨苄头孢氨苄(先

17、锋霉素先锋霉素IV)口服口服 头孢唑啉头孢唑啉(先锋霉素先锋霉素V)预防术后切口感染常用预防术后切口感染常用 头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋）口服口服 作用及应用作用及应用 2、第二代、第二代 l 主要用于敏感主要用于敏感G+和和G-菌，菌，G-杆菌感染作用强杆菌感染作用强。对。对 绿脓杆菌无效绿脓杆菌无效。用于呼吸道、泌尿道、皮肤软组。用于呼吸道、泌尿道、皮肤软组 织等感染。织等感染。 l 代表药物代表药物 头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳） 头孢呋辛酯（西力欣片）头孢呋辛酯（西力欣片） 头孢孟多头孢孟多对对厌氧菌厌氧菌有效有效 头孢呋辛头孢呋辛 口服，口服，吸收率高吸收率高 3、第三代、第

18、三代 抗菌谱广，抗菌活性强。抗菌谱广，抗菌活性强。 头孢他啶：头孢他啶：严重的铜绿假单胞菌感染严重的铜绿假单胞菌感染 头孢曲松：头孢曲松：新生儿脑膜炎和肠杆菌所致的成人脑膜炎新生儿脑膜炎和肠杆菌所致的成人脑膜炎 对肾基本无毒性。对肾基本无毒性。 4、第四代、第四代 l 主要用于主要用于第三代头胞菌素第三代头胞菌素耐药的严重耐药的严重感染。对绿感染。对绿 脓杆菌抗菌效果好，大多数厌氧菌有抗菌活性。脓杆菌抗菌效果好，大多数厌氧菌有抗菌活性。 无肾毒性。无肾毒性。 l 代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟 【不良反应不良反应】毒性低，不良反应少毒性低，不良反应少 1. 过敏反应：

19、过敏反应： 与青霉素类有部分交叉过敏（与青霉素类有部分交叉过敏（5-10%） 2. 肾毒性：肾毒性： 不宜与氨基糖苷类和高效利尿药合用不宜与氨基糖苷类和高效利尿药合用 3. 双硫醒样反应：双硫醒样反应： 头痛、恶心呕吐、视力模糊、精神恍惚、血压下降头痛、恶心呕吐、视力模糊、精神恍惚、血压下降 呼吸困难等呼吸困难等（措施：药间或药后（措施：药间或药后3d禁酒）禁酒） 4.其他：其他： 出血（抑制出血（抑制VitK）、二重感染、造血）、二重感染、造血 系统毒性系统毒性 必要时必要时t.c.s 药药+酒：酒：抑制抑制乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶，使体，使体 内乙醛蓄积，与戒酒药物内乙醛蓄积，与戒酒药物“戒酒

20、戒酒 硫硫”产生的反应相似，又名戒酒产生的反应相似，又名戒酒 硫样反应硫样反应 三、三、其他其他 - -内酰胺类内酰胺类 药物分类：药物分类： （一）（一） -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 （二）碳青霉烯类（二）碳青霉烯类 （三）（三） 氧头孢烯类氧头孢烯类 （四）头霉素类（四）头霉素类 （五）单环（五）单环 -内酰胺类内酰胺类 （一）碳青霉烯类（一）碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 特点：特点：高效、广谱、高度耐酶。高效、广谱、高度耐酶。 代谢：代谢：易被易被肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶降解失活。降解失活。 应用：应用：与脱氢肽酶抑制剂西司他丁与脱氢肽酶抑制剂西司他丁1:1混合成注射剂混合成注射剂 称为

21、称为泰能泰能。 临床用于多重耐药菌引起的严重感染、严重需临床用于多重耐药菌引起的严重感染、严重需 氧菌和厌氧菌的混合感染氧菌和厌氧菌的混合感染 美罗培南美罗培南 抗菌作用与亚胺培南相似，对肾脱氢肽酶稳定，抗菌作用与亚胺培南相似，对肾脱氢肽酶稳定， 无需与西司他丁合用无需与西司他丁合用 （二）头霉素类（二）头霉素类头孢西丁头孢西丁 与二代头孢相似与二代头孢相似 （三）氧头孢烯类（三）氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢 与三代头孢相似与三代头孢相似 （四）（四）单环单环 - -内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南 耐药性耐药性 -内酰胺类的作用机制内酰胺类的作用机制 青霉素的抗菌谱青霉素的抗菌

22、谱 青霉素的临床应用（青霉素的临床应用（G+首选药）首选药） 青霉素的最常见、最严重的不良反应青霉素的最常见、最严重的不良反应 如何防止青霉素的过敏反应如何防止青霉素的过敏反应 比较四代头孢的特点比较四代头孢的特点 头孢的不良反应：过敏、肾毒性等头孢的不良反应：过敏、肾毒性等 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 人工合成抗菌药人工合成抗菌药 - -内酰胺类内酰胺类 大环内酯类、林可霉大环内酯类、林可霉 素类及万古霉素类素类及万古霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类及氯霉素类四环素类及氯霉素类 （喹诺酮类、磺胺类）（喹诺酮类、磺胺类） 第三十五章第三十五章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类大环内酯类、林

23、可霉素类及多肽类 （16元环）元环） 第一代大环内酯类：红霉素第一代大环内酯类：红霉素 （1952-1970年）年） 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 麦迪霉素麦迪霉素 吉他霉素吉他霉素 螺旋霉素螺旋霉素 （14元环）元环） 第二代大环内酯类：第二代大环内酯类：克拉霉素克拉霉素 （90年代）年代） 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 罗他霉素罗他霉素 （14元环）元环） （15元环）元环） （16元环）元环） 第三代大环内酯类：第三代大环内酯类：泰利霉素、喹红霉素泰利霉素、喹红霉素 一、大环内酯类概述一、大环内酯类概述 抗菌强久、易吸收、抗菌强久、易吸收、 ADRADR少、少、PAEPAE显著显著 【

24、体内过程体内过程】 红霉素不耐酸，口服吸收少，胆汁排泄红霉素不耐酸，口服吸收少，胆汁排泄 常用制剂：肠溶片或酯化物常用制剂：肠溶片或酯化物 （依托红霉素（依托红霉素/无味红霉素）、无味红霉素）、 硬脂酸红霉素、琥乙红霉素、硬脂酸红霉素、琥乙红霉素、 乳糖酸红霉素粉针剂、眼膏、软膏乳糖酸红霉素粉针剂、眼膏、软膏 红霉素红霉素 抗菌作用抗菌作用 与与PG相似但广相似但广 “广广”在：某些在：某些G-杆菌杆菌（流感杆菌、百日咳杆菌、（流感杆菌、百日咳杆菌、 军团菌）军团菌）、四体、四体 作用机制作用机制 抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 临床应用临床应用 替代对替代对PG过敏和耐药过敏和耐药 治

25、疗军团菌病、衣原体、支原体肺炎的首选药治疗军团菌病、衣原体、支原体肺炎的首选药 不良反应不良反应 1.1.局部刺激：消化道反应局部刺激：消化道反应饭后服或肠溶片饭后服或肠溶片 2.2.肝脏损害：肝脏损害：依托红霉素或琥乙红霉素依托红霉素或琥乙红霉素易引起易引起 （转氨酶升高、肝肿大、胆汁淤积性黄疸），（转氨酶升高、肝肿大、胆汁淤积性黄疸）， 停药可恢复，肝功能不良者禁用。停药可恢复，肝功能不良者禁用。 3.3.过敏过敏 4.4.其他：高浓度静滴致血栓性静脉炎其他：高浓度静滴致血栓性静脉炎 （i.m.i.m.剧烈疼痛，避免使用）剧烈疼痛，避免使用） 粉针剂粉针剂直接用直接用N.S溶解沉淀溶解沉淀

26、。 先用灭菌水溶解再先用灭菌水溶解再N.S.稀释稀释 第二节第二节 林可霉素类林可霉素类 1.1.分布：分布：广泛，广泛，骨、关节浓度高骨、关节浓度高 2.2.机制：机制：抑制细菌蛋白质合成（与红霉素有拮抗作用）抑制细菌蛋白质合成（与红霉素有拮抗作用） 3.3.抗菌谱：抗菌谱：比红霉素窄（抗比红霉素窄（抗厌氧菌作用强大厌氧菌作用强大） 4.4.应用：应用：用于厌氧菌所致的三腔（口、腹、盆）感染用于厌氧菌所致的三腔（口、腹、盆）感染 ( (金葡菌引起的骨髓炎首选金葡菌引起的骨髓炎首选) ) 5.5.主要不良反应：主要不良反应：胃肠道反应，长期用致肠道菌群失调胃肠道反应，长期用致肠道菌群失调 引起

27、引起假膜性肠炎假膜性肠炎 第三节第三节 多肽类抗生素多肽类抗生素 1956年礼来公司发明了万古霉素被称为年礼来公司发明了万古霉素被称为抗生素的最后抗生素的最后 武器武器。因为它对。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三有三 重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药 1.1.对对( (耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌-MRSA-MRSA；甲氧西林耐药凝固酶；甲氧西林耐药凝固酶 阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌-MRCNS-MRCNS等）等）有强大抗菌作用有强大抗菌作用 2. 2. 主要用于：主要用于：G+G+严重感染（静脉给药）严重感染（静脉给药）

28、 假膜性肠炎等消化道感染（口服不吸收）假膜性肠炎等消化道感染（口服不吸收） 3. 3. 不良反应：耳毒性（可逆）、肾毒性、过敏、不良反应：耳毒性（可逆）、肾毒性、过敏、 快速静滴快速静滴“红人综合征红人综合征”（皮肤潮红、红斑）（皮肤潮红、红斑） 抗万古霉素肠球菌（抗万古霉素肠球菌（VRE） 饲料滥用阿伏霉素引起饲料滥用阿伏霉素引起 达托霉素达托霉素抗抗VRE 大环内酯类代表药物大环内酯类代表药物 红霉素的临床应用红霉素的临床应用替代替代PG、军团菌、军团菌 红霉素滴注液配制红霉素滴注液配制 红霉素不良反应红霉素不良反应肝毒性肝毒性 克林霉素应用克林霉素应用 急慢性骨髓炎首选药、厌氧菌急慢性骨

29、髓炎首选药、厌氧菌 万古霉素万古霉素应用：超级细菌应用：超级细菌 万古霉素主要不良反应万古霉素主要不良反应 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 人工合成抗菌药人工合成抗菌药 - -内酰胺类内酰胺类 大环内酯类、林可霉大环内酯类、林可霉 素类及万古霉素类素类及万古霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类及氯霉素类四环素类及氯霉素类 （喹诺酮类、磺胺类）（喹诺酮类、磺胺类） 第三十六章第三十六章 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类（根据来源）分类氨基糖苷类（根据来源）分类 天然氨基糖苷类天然氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星、奈替米星、奈替米星 异帕卡星、阿贝卡星异帕卡星、阿贝卡星 来自来自链霉菌属链霉

30、菌属 来自来自小单胞菌小单胞菌 属属 链霉素、链霉素、卡那霉素卡那霉素 新霉素、妥布霉素新霉素、妥布霉素 大观霉素大观霉素 庆大霉素庆大霉素、西索米星、西索米星 半合成氨基糖苷类半合成氨基糖苷类 小诺米星、福提米星小诺米星、福提米星 1.1.吸收吸收 P.O.P.O.难吸收难吸收肠道感染、肠道术前消毒肠道感染、肠道术前消毒 i.m. i.m.吸收快吸收快全身感染全身感染（少用静脉给药）（少用静脉给药） 2.2.分布分布 血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 主要分布细胞外液，不宜渗入细胞内主要分布细胞外液，不宜渗入细胞内 肾皮质、内耳淋巴液肾皮质、内耳淋巴液浓度很高且浓度下降很慢浓度很高且浓度下降

31、很慢 可通过胎盘屏障。不能通过血脑屏障。可通过胎盘屏障。不能通过血脑屏障。 3.3.代谢和排泄代谢和排泄 约约90%90%以原形经肾小球滤过排泄以原形经肾小球滤过排泄治疗尿路感染治疗尿路感染 【体内过程体内过程】 1. 1. 抗菌谱抗菌谱 G-G-菌菌: : 对对G-G-杆菌杆菌( (大肠埃希菌、肠杆菌属等大肠埃希菌、肠杆菌属等) ) 有强大的杀灭作用有强大的杀灭作用；对对G-G-球菌效差球菌效差 G+G+球菌球菌: :与与 -内酰胺类合用（协同）内酰胺类合用（协同） 结核杆菌：结核杆菌：链霉素、卡那霉素链霉素、卡那霉素 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等庆大霉素、阿米

32、卡星、妥布霉素等 厌氧菌：厌氧菌：无效无效 【抗菌作用】【抗菌作用】 2. 2. 抗菌机制抗菌机制静止期杀菌药静止期杀菌药 抑制蛋白质合成的全过程抑制蛋白质合成的全过程 增加胞浆膜通透性，胞浆内大量物质外漏增加胞浆膜通透性，胞浆内大量物质外漏 【抗菌作用】【抗菌作用】 3. 3. 耐药性耐药性 存在部分或交叉耐药性存在部分或交叉耐药性 主要产生主要产生钝化酶，使药物失活钝化酶，使药物失活 （1 1） 耳毒性（不可逆）：耳毒性（不可逆）： 原因：原因：内耳淋巴液浓度高，损伤毛细胞（第内耳淋巴液浓度高，损伤毛细胞（第8 8对脑神经）对脑神经） 症状：症状：前庭神经前庭神经眩晕、恶心、呕吐、共济失调

33、眩晕、恶心、呕吐、共济失调 新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素奈替米星奈替米星 耳蜗神经耳蜗神经耳鸣、听力下降、永久耳聋耳鸣、听力下降、永久耳聋 新霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素新霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素奈替米星奈替米星链霉素链霉素 预防：预防：问家族史、注意先兆、监测听力、问家族史、注意先兆、监测听力、避免合用、避免合用、 老小慎用、孕妇禁用老小慎用、孕妇禁用 【不良反应】【不良反应】 高效利尿药、高效利尿药、 抗组胺药、镇静药抗组胺药、镇静药 邰丽华：无声世界的舞者邰丽华：无声世界的舞者 （2 2） 肾毒性：肾毒性： 原因：原因：经肾排泄并在肾皮质内

34、蓄积，损害肾小管（近曲经肾排泄并在肾皮质内蓄积，损害肾小管（近曲 小管）上皮细胞，出现肾小管肿胀，严重者坏死小管）上皮细胞，出现肾小管肿胀，严重者坏死 表现：表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症、肾衰等蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症、肾衰等 新霉素卡那霉素妥布霉素新霉素卡那霉素妥布霉素 奈替米星链霉素奈替米星链霉素 预防：预防：定期检查肾功，尿量定期检查肾功，尿量240ml/8h240ml/8h停药停药 避免与肾毒性的药物合用避免与肾毒性的药物合用 （第一代头孢菌素、万古霉素等）（第一代头孢菌素、万古霉素等） 肾功能不全慎用或调整剂量肾功能不全慎用或调整剂量 （3 3） 神经肌肉阻滞神经肌肉阻

35、滞与给药剂量和途径有关：与给药剂量和途径有关： 原因：原因：氨基苷类与氨基苷类与CaCa2+ 2+结合，或在突触前膜与 结合，或在突触前膜与CaCa2+ 2+竞争， 竞争， 抑制乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头兴奋传递。抑制乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头兴奋传递。 表现：表现：心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭 预防：预防：不宜静脉给药；不宜静脉给药； 肾功能减退，血钙过低，重症肌无力患者慎用。肾功能减退，血钙过低，重症肌无力患者慎用。 避免避免合用肌松药、全麻药。合用肌松药、全麻药。 治疗：治疗：新斯的明，葡萄糖酸钙抢救新斯的明，葡萄糖酸钙抢救 （4

36、4） 过敏反应过敏反应链霉素多见链霉素多见 表现：表现：皮疹、药热、血管神经性水肿、过敏性休克等皮疹、药热、血管神经性水肿、过敏性休克等 特点：特点：过敏性休克发生率低，但死亡率高过敏性休克发生率低，但死亡率高 防治：防治：（1 1）皮试）皮试 （2 2）肾上腺素）肾上腺素+10%+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 【不良反应】【不良反应】 链霉素链霉素 （来自（来自1944年的第二抗生素）年的第二抗生素） 临床应用临床应用 1. 鼠疫、兔热病鼠疫、兔热病（土拉菌病）（土拉菌病）： 首选药首选药，合用四环素，合用四环素 2. 抗结核病一线药抗结核病一线药 庆大霉素庆大霉素 1969 1969年研发，

37、基层常用年研发，基层常用 1.1.对对G-G-杆菌杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效， 结核杆菌疗效差或无效；结核杆菌疗效差或无效； 2.2.临床用于临床用于 （1 1）G-G-杆菌感染（首选！）杆菌感染（首选！） （2 2）绿脓杆菌感染：）绿脓杆菌感染：+ + 羧苄羧苄 （3 3）与甲硝唑、克林霉素合用降低结肠术后感染与甲硝唑、克林霉素合用降低结肠术后感染 （4 4）口服用于肠道感染及术前准备口服用于肠道感染及术前准备 妥布霉素妥布霉素 抗菌作用同庆大霉素，但对铜绿假单抗菌作用同庆大霉素，但对铜绿假单 胞菌的作用较庆大霉素强胞菌的作用较庆大霉素强3535倍倍

38、主要用于主要用于铜绿假单胞菌的严重感染铜绿假单胞菌的严重感染 丁胺卡那霉素）丁胺卡那霉素） 抗菌谱最广的氨基糖苷类抗菌谱最广的氨基糖苷类 对对钝化酶钝化酶稳定，不易产生耐药性。稳定，不易产生耐药性。 主要用于对其他氨基糖苷类耐药菌株的感染。主要用于对其他氨基糖苷类耐药菌株的感染。 奈替米星奈替米星 高效、低毒高效、低毒；不易产生耐药性不易产生耐药性 耳毒性、肾毒性最小耳毒性、肾毒性最小 大观霉素：大观霉素：淋病淋病 总结 1.1.氨基糖苷类抗生素的代表药物氨基糖苷类抗生素的代表药物 2.2.氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱 G-G-杆菌杆菌 3.3.氨基糖苷类抗菌机理氨基糖苷类抗菌机理抑制蛋白

39、质的合成抑制蛋白质的合成 4.4.氨基糖苷类不良反应（四个）氨基糖苷类不良反应（四个） 主要不良反应主要不良反应耳毒性耳毒性 5.5.肌毒性的抢救措施肌毒性的抢救措施新斯的明新斯的明 + + 钙剂钙剂 6.6.过敏性休克的抢救措施过敏性休克的抢救措施葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 + + 肾上腺素肾上腺素 7.7.兔热病、鼠疫首选兔热病、鼠疫首选链霉素链霉素 总结 8.8.一般一般G-G-杆菌感染首选杆菌感染首选 庆大霉素庆大霉素 9.9.一般氨基糖苷类耐药株的感染首选一般氨基糖苷类耐药株的感染首选 阿米卡星阿米卡星 10.10.抗菌谱最广的氨基糖苷类抗菌谱最广的氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星 11.11

40、.毒性最小的氨基糖苷类毒性最小的氨基糖苷类 奈替米星奈替米星 12.12.毒性最大的氨基糖苷类毒性最大的氨基糖苷类 新新 霉霉 素素 13.13.对淋球菌敏感的氨基糖苷类对淋球菌敏感的氨基糖苷类 大观霉素大观霉素 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 人工合成抗菌药人工合成抗菌药 - -内酰胺类内酰胺类 大环内酯类、林可霉大环内酯类、林可霉 素类及万古霉素类素类及万古霉素类 氨基糖苷类和多黏菌素类氨基糖苷类和多黏菌素类 四环素类及氯霉素类四环素类及氯霉素类 （喹诺酮类、磺胺类）（喹诺酮类、磺胺类） 第三十七章第三十七章 四环素类和氯霉素四环素类和氯霉素 四环素四环素（1948年年最早的广谱抗生素）最早的

41、广谱抗生素） 特点特点 1. 吸收：吸收：p.o.吸收不完全吸收不完全 （多价金属离子、食物减少吸收；酸药促吸收）（多价金属离子、食物减少吸收；酸药促吸收） 2. 分布：分布：沉积于沉积于骨骼、牙齿骨骼、牙齿；不易过血脑屏障；不易过血脑屏障 3. 排泄：排泄：原型从肾脏排泄原型从肾脏排泄 部分从胆汁排泄部分从胆汁排泄 作用及应用作用及应用 最早的广谱抗生素最早的广谱抗生素 1. 作用：作用：二菌四体一虫灵二菌四体一虫灵 基本无效伤绿结基本无效伤绿结 G+G- G+不如青霉素；不如青霉素；G-不如氨基苷不如氨基苷 2. 2. 因广泛耐药及因广泛耐药及ADRADR， 目前目前主要用于四体感染主要用

42、于四体感染（非细菌性感染）（非细菌性感染） ADR 1. 胃肠反应：胃肠反应：不宜与奶、豆制品、铁剂、不宜与奶、豆制品、铁剂、 抗酸药同服抗酸药同服 2. 2. 二重感染：二重感染：鹅口疮、假膜性肠炎鹅口疮、假膜性肠炎 （抗真菌药、万古霉素或甲硝唑治疗）（抗真菌药、万古霉素或甲硝唑治疗） 3.3.影响骨牙生长影响骨牙生长孕妇、哺乳期妇女孕妇、哺乳期妇女、 8 8岁以下小儿禁用岁以下小儿禁用 4. 4. 其他：其他：大剂量肝、肾损坏大剂量肝、肾损坏 氯霉素氯霉素 特点特点 1. 吸收：吸收：p.o.易吸收易吸收 2. 分布：分布： 全身；易过血脑屏障全身；易过血脑屏障 3. 代谢及排泄：代谢及排

43、泄：肝、肾肝、肾 作用及应用作用及应用 1. 作用：作用：广谱抑菌药广谱抑菌药(G+G+菌菌 对需氧的对需氧的G G- -菌菌( (包括铜绿假包括铜绿假) )有有强大杀灭强大杀灭作用；作用； 对大多数对大多数G G+ +菌菌( (包括金葡菌和产酶金葡包括金葡菌和产酶金葡) )作用良好作用良好 对结核对结核分枝杆菌、军团菌、支、衣原体、厌氧菌分枝杆菌、军团菌、支、衣原体、厌氧菌有效有效 （第（第4 4代抗厌氧菌作用最强）代抗厌氧菌作用最强） 2. 抗菌机制抗菌机制阻碍阻碍DNA复制复制 （1）抑制细菌）抑制细菌DNA回旋酶回旋酶（G-） （2）抑制细菌）抑制细菌拓扑异构酶拓扑异构酶IV （G+）

44、 3、耐药性：、耐药性：存在交叉耐药，有增长趋势存在交叉耐药，有增长趋势 耐药机制耐药机制 回旋酶基因突变：回旋酶基因突变：药物与回旋酶亲和力药物与回旋酶亲和力 细胞膜通透性细胞膜通透性 （通道蛋白的改变或缺失）（通道蛋白的改变或缺失） 菌体内药浓菌体内药浓 主动排出机制主动排出机制 【临床应用】【临床应用】 1. 呼吸系统感染：呼吸系统感染： 替代大环内酯类替代大环内酯类治疗支原体、衣原体、军团菌病治疗支原体、衣原体、军团菌病 2. 胃肠道感染：胃肠道感染： 替代氯霉素替代氯霉素用于伤寒、副伤寒用于伤寒、副伤寒（首选药）（首选药） 3. 骨骼、皮肤软组织感染骨骼、皮肤软组织感染 替代林可霉素

45、替代林可霉素用于骨髓炎和化脓性关节炎用于骨髓炎和化脓性关节炎（首选药）（首选药） 4. 泌尿系统感染：泌尿系统感染： 5. 其他：耳鼻喉、眼科感染其他：耳鼻喉、眼科感染 【不良反应】【不良反应】1 1. 胃肠道反应：胃肠道反应：较常见，厌食、恶心、呕吐、腹内不适较常见，厌食、恶心、呕吐、腹内不适 （发生率（发生率35%） 2、中枢神经系统兴奋症状：、中枢神经系统兴奋症状：焦虑、失眠、耳鸣、偶致幻焦虑、失眠、耳鸣、偶致幻 觉和癫痫发作（觉和癫痫发作（ 0.5%），可逆。），可逆。 3、过敏反应：、过敏反应：药疹、红斑药疹、红斑、光敏反应光敏反应（尤为皮肤蓄积者，（尤为皮肤蓄积者， 如洛美沙星、司

46、帕沙星）如洛美沙星、司帕沙星） 4、软骨损坏：软骨损坏：可能引起可能引起骨关节病（动物实验）骨关节病（动物实验），儿童大，儿童大 剂量应用可致关节痛。孕妇、哺乳期、剂量应用可致关节痛。孕妇、哺乳期、14岁以下慎用。岁以下慎用。 5、其他：、其他： 跟腱炎跟腱炎、肝肾功能异常、心脏毒性肝肾功能异常、心脏毒性 诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸） 敏感菌所致的肠道、泌尿道感染和淋病敏感菌所致的肠道、泌尿道感染和淋病 环丙沙星（抗菌谱最广的喹诺酮类）环丙沙星（抗菌谱最广的喹诺酮类） 抗抗G-菌最强的喹诺酮类菌最强的喹诺酮类 用于对用于对氨基糖苷类、三代头孢氨基糖苷类、三代头孢耐药的耐药的G-杆菌感杆

47、菌感 染染 氧氟沙星氧氟沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星第三代中安全性、有效性第三代中安全性、有效性最优最优 莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）高效、广谱高效、广谱； 不良反应少，几乎无光敏反应不良反应少，几乎无光敏反应 一、磺胺类药物共性一、磺胺类药物共性 优点：优点： 抗抗菌谱较广；某些感染有显效：菌谱较广；某些感染有显效：流脑、鼠疫；流脑、鼠疫； 使用方便（口服制剂），稳定性强、廉价使用方便（口服制剂），稳定性强、廉价 缺点：缺点： 不良反应较多：肾损害，过敏不良反应较多：肾损害，过敏 抗抗菌菌活性不高，易耐药且存在交叉耐药性活性不高，易耐药且存在交叉耐药性 第二节第二节 磺胺类和甲氧苄啶磺

48、胺类和甲氧苄啶 磺胺：始于磺胺：始于1935年年（百浪多息）（百浪多息） 甲氧苄啶：甲氧苄啶：1969年年 磺胺类和甲氧苄啶抗菌作用机制磺胺类和甲氧苄啶抗菌作用机制 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸食物食物 + + 二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸 + + 对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸一碳单位一碳单位一碳基团一碳基团 （PABA) PABA) 核酸合成核酸合成 核酸合成核酸合成 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类 甲氧苄啶甲

49、氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶 （TMP)TMP) 注意事项：注意事项： 1. 首剂加倍首剂加倍，足够剂量和疗程竞争，足够剂量和疗程竞争PABA 2. 清创排脓后用，普鲁卡因水解产生清创排脓后用，普鲁卡因水解产生PABA，禁合用，禁合用 3. 人体直接利用二氢叶酸（外源性）人体直接利用二氢叶酸（外源性） 4. 单用易耐药（不可逆）单用易耐药（不可逆） 代表药物：代表药物：磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD)(SD)、磺胺甲噁唑、磺胺甲噁唑(SMZ)(SMZ) 应用：用于应用：用于脑膜炎预防脑膜炎预防感染感染（泌尿、呼吸、消化系统）（泌尿、呼吸、消化系统） 代表药物：代表药物：柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASPSAS

50、P） 应用：用于溃疡性结肠炎（首选药）应用：用于溃疡性结肠炎（首选药） 代表药物：代表药物：SML、SD-Ag、SD-Zn（烧烫伤）（烧烫伤） SA-Na（眼疾）（眼疾） 肠道分解为肠道分解为 磺胺吡啶：抗菌磺胺吡啶：抗菌 5-氨基水杨酸：抗炎氨基水杨酸：抗炎 防治脑膜炎防治脑膜炎 首选药之一首选药之一 原因：原因：在尿中溶解度低，析出结晶损伤肾脏在尿中溶解度低，析出结晶损伤肾脏 表现：表现：结晶尿、血尿、尿痛、尿闭等结晶尿、血尿、尿痛、尿闭等 措施措施：（：（1）同服等量）同服等量NaHCO3碱化尿液碱化尿液 多饮水多饮水稀释尿液稀释尿液 （2）定期查尿，避免长期用药）定期查尿，避免长期用药

51、 注意尿量、尿色注意尿量、尿色 （3）老年人、肝肾功能不全慎、禁用）老年人、肝肾功能不全慎、禁用 偶见粒细胞减少、再障，长期用药查血偶见粒细胞减少、再障，长期用药查血 G-6-PD缺乏者缺乏者易可导致溶血反应易可导致溶血反应禁用！禁用！ 4、中枢反应：、中枢反应： 头晕、头痛、乏力头晕、头痛、乏力禁止高空作业、开车禁止高空作业、开车 5、其他：、其他： 引起致死性核黄疸引起致死性核黄疸孕妇、新生儿、哺乳期禁用孕妇、新生儿、哺乳期禁用 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸食物食物 + + 二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸 + + 对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸一碳单位一碳单位一碳单位一碳单位 （PABA) PABA) 核酸合成核酸合成核酸合成核酸合成 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类 甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶 （TMP)TMP) 二、甲氧苄啶（二、甲氧苄啶（TMP） 分析分析SMZSMZ和和TMPTMP合用的意义合用的意义 增强抗菌作用；药动学相似（半衰期相近）；增强抗菌作用；药动学相似（半衰期相近）； 延缓耐药性的产生；减少各自用量，降低不