骨科实习课件：腰腿痛

1、腰腿痛 Case Based Learning Case 1Case 1 患者男性，患者男性，4646岁岁 腰痛伴右下肢放射痛、麻木腰痛伴右下肢放射痛、麻木8 8月，加重月，加重1 1月月 病史 患者患者8 8个月前无明显诱因出现腰痛，腰痛为钝痛并向右下肢放射，疼个月前无明显诱因出现腰痛，腰痛为钝痛并向右下肢放射，疼 痛自腰部向下沿右侧臀部、大腿后方、小腿前外侧至足前外侧及足趾，痛自腰部向下沿右侧臀部、大腿后方、小腿前外侧至足前外侧及足趾， 且伴有右足背麻木、发凉。且伴有右足背麻木、发凉。 经卧床休息、理疗、牵引等治疗后腰痛及右下肢放射痛有所减轻，但经卧床休息、理疗、牵引等治疗后腰痛及右下肢放

2、射痛有所减轻，但 右足仍麻木。右足仍麻木。 8 8个月来症状反复发作，每次保守治疗后症状缓解。个月来症状反复发作，每次保守治疗后症状缓解。 近近1 1月来右下肢疼痛及麻木症状加重，行保守治疗无效。月来右下肢疼痛及麻木症状加重，行保守治疗无效。 患者发病来饮食、睡眠尚可，无发热，大小便正常，体重无明显变化。患者发病来饮食、睡眠尚可，无发热，大小便正常，体重无明显变化。 查体 骨科情况：骨科情况： 跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突变浅。跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突变浅。 腰椎旁肌痉挛，各棘突及椎旁无压痛。腰椎旁肌痉挛，各棘突及椎旁无压痛。 腰椎活动受限，后伸时出现右下肢放射痛。腰椎活动受限

3、，后伸时出现右下肢放射痛。 直腿抬高试验直腿抬高试验: :右右4545(+)(+)，加强试验，加强试验(+)(+)，左，左9090( () )，双侧股神，双侧股神 经牵拉试验经牵拉试验( () )。 双下肢痛觉减退区如图示，双下肢肌张力正常，右小腿三头肌肌双下肢痛觉减退区如图示，双下肢肌张力正常，右小腿三头肌肌 力力IIIIII级，余肌力正常，双侧膝腱反射正常，右跟腱反射减弱，肛级，余肌力正常，双侧膝腱反射正常，右跟腱反射减弱，肛 门反射正常，双侧门反射正常，双侧Babinskis sign(Babinskis sign() )。 双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。双侧足背动脉搏动良好，足部

4、皮温正常。 X ray CT L5/S1L5/S1 MRI MRI MRI 初步诊断 腰椎间盘突出症（L5/S1,右侧） 诊断依据 中年女性，慢性起病，亚急性加重中年女性，慢性起病，亚急性加重 病史：病史：腰痛伴右下肢放射痛及麻木腰痛伴右下肢放射痛及麻木8 8月月，加重，加重1 1 月月 查体：跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突查体：跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突 变浅。腰椎活动受限，后伸时出现右下肢放射变浅。腰椎活动受限，后伸时出现右下肢放射 痛。痛。直腿抬高试验直腿抬高试验: :右右6060(+)(+)，加强试验，加强试验(+)(+)， 左左9090( () )，双侧股神经牵拉试验双侧

5、股神经牵拉试验()()。右足右足 外侧及足底痛觉减退，外侧及足底痛觉减退，双下肢肌张力、肌力正双下肢肌张力、肌力正 常门反射正常，常门反射正常，右跟腱反射消失右跟腱反射消失。 腰椎腰椎CTCT及及MRIMRI：提示：提示L5/S1L5/S1右侧椎间盘突出右侧椎间盘突出 腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation, LDH) 1932年美国医生Barr和 Mixter首先提出腰椎间盘 突出是腰腿痛的原因 1946年方先之教授在国内 首先开展腰椎间盘突出症 的手术 我院周人厚教授从1951年 开展腰椎间盘切除术， 1964年在北京大学学报 （医学版）（时称北京医 科大学学报）发

6、表学术论 文手术治疗腰椎间盘突 出症的效果(302例分析) 椎间盘功能 椎间盘的功能 减震轴向压力 运动的支点 椎间盘退变病理 50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变 并非都有临床症状 间盘典型的退变包括： 水份和胶原含量降低 纤维环部分撕裂 结果： 间盘高度丢失，体积减少 承载轴向力的顺应性降低 椎间盘退变病理 青年 老年 椎间盘变性突出 退变性疾病的基础 病因 力学、生物化学、年龄、自身免疫和遗传 易感因素 外伤 职业（司机、工人、举重运动员） 妊娠 遗传易感因素 腰骶先天异常 病因 病因 解剖 解剖 分类 分类 膨出（膨出（bulgingbulging）突出（突出（protrusionp

7、rotrusion） 脱出（脱出（extrusionextrusion）游离（游离（sequestrationsequestration） 许莫氏结节许莫氏结节 （SchmorlSchmorlss nod node e） 症状 腰痛和坐骨神经痛 下肢麻木 马尾综合征 腹股沟区或大腿前侧痛 间歇性跛行 肌肉瘫痪 下腹部痛 体征 腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化 腰椎保护性侧弯 神经根腹侧 神经根背侧 体征 腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化 感觉减退 L L4 4：小腿内侧 L L5 5

8、 ： ：小腿外侧 S S1 1：足外缘 S S13 13： ：下肢后面 S S45 45： ：臀内侧面，会阴， 肛门，生殖器 体征 腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化 肌肉萎缩和肌力变化 髂腰肌（腰1-4） L L2 2 股四头肌（腰2-4） L L3 3 胫骨前肌（腰4-骶1） L L4 4 拇长伸肌（腰4-骶1） L L5 5 小腿三头肌（腰5-骶2） S S1 1 腓骨长短肌（腰4-骶1） 检查法：检查法：作对抗运动；双侧对比作对抗运动；双侧对比 分级：分级： 0 0 Zero 肌肉完全无收缩，无活动。（完全瘫痪）肌肉完全无收缩，无活

9、动。（完全瘫痪） Trace 肌肉有收缩，但关节无活动。肌肉有收缩，但关节无活动。 Poor 肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗重力。肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗重力。 Fair 能对抗重力使关节活动，但不能对抗阻力。能对抗重力使关节活动，但不能对抗阻力。 Good 能对抗重力和较弱阻力使关节活动。能对抗重力和较弱阻力使关节活动。 Normal 能对抗强阻力。（正常）能对抗强阻力。（正常） 肌肉萎缩和肌力变化 体征 腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化 反射变化 lSuperficial reflex Superficial reflex

10、(浅反射浅反射)： lCremasteric reflex(提睾反射提睾反射) L L12 12 lAnal reflex(肛门反射肛门反射) S S45 45 l球海绵体反射球海绵体反射 S S3434 lDeep tendon reflex (Deep tendon reflex (深反射深反射) )： lPatellar tendon reflex(膝腱反射膝腱反射) L L2 24 4 lAchilles tendon reflex(跟腱反射跟腱反射) S S1 12 2 特殊体征 直腿抬高试验和加强试验（Straight leg raising test，Bragard test）

11、健侧直腿抬高试验（Fajersztain test) 股神经牵拉试验 仰卧挺腹试验 屈颈试验（Linder征） 直腿抬高试验和加强试验 健侧直腿抬高试验 股神经牵拉试验 常见部位的LDH症状和体征 腰椎X线（Normal) 腰椎X线(LDH) 腰椎X线(LDH) 腰椎CT（Normal) 腰椎CT(LDH) 腰椎MRI(Normal) 腰椎MRI(LDH) 脊髓造影术（脊髓造影术（MyelographyMyelography） 腰椎CTM 腰椎CTM 分类 Central Central herniationherniation compression of cauda equina and/

12、or lower nerve root PosterolateralPosterolateral herniationherniation compression of lower nerve root Far lateral Far lateral herniationherniation compression of upper nerve root 分类 神经根 出孔根 行走根 鉴别诊断 与腰痛为主要表现疾 病的鉴别 腰肌劳损 棘上韧带、棘间韧带损 伤 第三腰椎横突综合征 腰椎关节突关节综合征 腰椎椎弓峡部裂与腰椎 滑脱症 腰肌劳损 鉴别点 无明显诱因的慢性腰痛， 不伴下肢痛 在疼痛区有

13、固定压痛点 （肌肉起止点或神经肌 肉结合点） 在压痛点进行叩痛，疼 痛往往减轻（与深部骨 疾患的鉴别点之一） 有单侧或双侧的骶棘肌 痉挛 棘上韧带、棘间韧带损伤 无明确外伤史，好发于长期埋头弯腰工作 者 腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸 时因挤压棘间韧带，也可引起疼痛；不伴 下肢痛 查体棘突或棘间压痛 MRI有时可证实损伤 第三腰椎横突综合征 第三腰椎横突最长，居于腰椎中部，为腰 部力学活动的力学杠杆支点 第三腰椎横突区域的疼痛，不伴下肢痛 查体第三腰椎横突尖压痛。 腰椎关节突关节综合征 好发于中年女性 多在正常活动时突然发病，病人常诉准备 弯腰取物或转身取物是突发腰痛，不敢活 动，不伴下

14、肢痛。 查体腰椎向同侧侧弯，骶棘肌出现保护性 痉挛 腰椎椎弓峡部裂 椎弓峡部裂可因遗传性发育不良和 疲劳骨折所致，可引起腰椎滑脱症 前者发病年龄4岁以后，12-16岁为 最高；后者青壮年运动员居多 持续腰痛，活动或久坐后加重，卧 床休息时可缓解；可伴有下肢痛； 腰椎滑脱严重时可引起双下肢及大 小便功能障碍 查体腰褶加深，棘突间有台阶感 双斜位X线可见“狗头征” 鉴别诊断 与坐骨神经痛为主要 表现疾病的鉴别 腰椎管狭窄症 腰椎结核 腰椎肿瘤 神经根和马尾肿瘤 盆腔疾病 梨状肌综合征 坐骨神经肿瘤（神经鞘 瘤和神经纤维瘤） 腰椎管狭窄症 多种原因所致椎管、 神经根管、椎间孔的 狭窄 腰痛及神经元性

15、间歇 性跛行 症状重，体征轻 腰椎X线、CT和MRI可 以用来确立 腰椎结核 全身结核中毒症状 腰部钝痛，持续性疼痛；下肢痛较腰痛症 状晚 查体腰部保护性强直，活动受限；相应节 段神经系统查体异常 影像学检查以椎间隙为中心的病变 腰椎结核 腰椎肿瘤 腰椎或腰骶椎的原发 和继发性肿瘤 腰痛和下肢痛，括约 肌功能障碍 症状逐渐加重 相应节段的神经系统 查体异常 X线、CT或MRI提示以 椎体为中心的破坏， 可有椎管内占位 神经根和马尾肿瘤 神经根鞘膜瘤与椎间 盘侧后方突出表现类 似 马尾肿瘤与椎间盘正 后方突出表现类似 临床发病缓慢，呈进 行性损害 影像学检查可见椎弓 根距离或椎间孔孔径 增大 盆

16、腔疾病 早期盆腔后壁的炎症、 肿瘤，可因刺激腰骶 神经根而出现腰骶痛， 或伴单侧或双侧下肢 痛，这是鉴别较为困 难。 对于不典型腰腿痛的 患者，要想到盆腔疾 病的可能 盆腔疾病 梨状肌综合征 坐骨神经从梨状肌下 缘（84.2%）或穿行梨 状肌（15.8%）下行 当梨状肌外伤、炎症 等均可压迫坐骨神经， 臀痛，下肢放射痛 查体：臀部深压痛， 直推抬高试验阳性， 髋内旋内收时痛 坐骨神经肿瘤 周围神经肿瘤神经肿瘤的临床 表现因部位而异 可表现为坐骨神经坐骨神经痛、 进行性下肢麻木或无 力、足下垂或痛性包 块 不典型根性疼痛及常 规治疗无效时应引起 警惕 治疗 腰椎间盘切除术 治疗 80-90%采用

17、非手术治疗 10-20%需手术治疗 非手术治疗 适应证： 年轻、初次发作，病程较短 休息后症状可自行缓解 影像学检查无严重突出，无椎管狭窄 非手术治疗 绝对卧床休息 腰椎牵引 理疗 按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例 硬膜外腔封闭 手术治疗 手术指征 LDH病史超过3个月至半年，经过保守治疗无效 保守治疗有效，但经常复发并且疼痛严重 首次发作的LDH疼痛严重，强迫体位 足下垂或马尾综合征 中年患者，病史较长，严重影响工作和生活 病史不典型，影像学CT、MRI或造影证实椎间盘 对神经或硬膜囊有明显压迫 LDH合并腰椎管狭窄 化学髓核溶解术 （Chemonucleolysis) 经皮穿刺 注射木瓜凝乳

18、蛋白酶 或胶原酶 过敏反应、神经炎等 并发症 椎间盘射频消融术 （radiofrequency,RF） 经皮穿刺 特定穿刺导针精确输 出超高频电波 使局部组织产生局部 高温，起到热凝固或 使椎间盘髓核消融萎 缩作用，从而治疗椎 间盘突出的技术 椎间盘射频消融术 椎间盘射频消融术 经皮腰椎间盘摘除术 (Percutaneous lumbar discectomy，PLD) 套管引导下髓核钳夹取 髓核组织的方法 自动经皮腰椎间盘摘除 术（Automated percutaneous lumbar discectomy,APLD) 内窥镜腰椎间盘切除术 （micro endoscopic disce

19、ctomy, MED) 在后路显微椎间盘摘 除术的基础上，以内 镜代替显微镜，引入 摄像系统，是手术操 作在内镜直视下完成 椎间孔镜下椎间盘切除术 （ TransforaminalTransforaminal Endoscopic Endoscopic discectomydiscectomy ） 经皮穿刺椎间孔镜 通过在椎间孔安全三 角区、椎间盘纤维环 之外 彻底清除突出或脱垂 的髓核和增生的骨质 来解除对神经根的压 迫 椎间孔镜下椎间盘切除术 （ Transforaminal Endoscopic discectomy Transforaminal Endoscopic discectom

20、y ） 椎板间开窗髓核切除术 临床上最为常用的传 统术式 预防 减少积累伤非常重要 长期坐位需注意桌椅高 度，定时改变姿势 职业工作者需常弯腰劳 动者，需定时做伸腰、 挺胸活动 如需弯腰取物，最好采 用屈髋、屈膝下蹲方式 加强腰背肌功能锻炼， 增加脊柱内在稳定性 合理使用围腰 腰椎管狭窄症 （lumbar canal stenosis) Henk Verbiest（1909-1909- 19971997） 1949年，首次提出椎 管、神经根管和神经 孔狭窄的概念 1954年，首次描述腰 椎管狭窄症典型临床 表现：间歇性跛行 腰椎管狭窄症得到真 正意义上的认识 定义 由于黄韧带肥厚增生、 小关节增生内聚、椎 间盘膨隆突出、骨性 退变导致的腰椎中央 管、神经根管或侧隐 窝狭窄引起其中内容 物如马尾神经、神经 根受压而出现相应的 神经功能障碍 分型 中央型椎管狭窄 神经根管狭窄 侧隐窝狭窄 临床表现 临床表现 腰椎X线 腰椎CT 腰椎MRI 诊断依据 症状重而体征轻 常伴有慢性腰痛 神经源性间歇性跛行是典型临床症状 影像学检查可辅助诊断 鉴别诊断 与腰痛为主要疾病的鉴别 与坐骨神经痛为主要疾病的鉴别 与血管源性间歇性跛行的鉴别 鉴别诊断 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行 步行距离随病情延长逐渐