病理学课件：生殖系统和乳腺疾病

1、生殖系统和乳腺疾病生殖系统和乳腺疾病 学习要点 宫颈上皮内瘤样变宫颈癌 子宫内膜增生非典型增生子宫内膜癌 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 乳腺癌的病理分型 第一节第一节 子宫颈疾病子宫颈疾病 慢性宫颈炎 宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈癌 宫颈解剖示意图 一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis） 育龄期妇女最常见的疾病 多种原因均可引起的慢性非特异性炎症 临床表现为白带增多，不规则阴道流血等 慢性子宫颈炎的分型 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈肥大 宫颈腺囊肿(Nabothian囊肿) 宫颈糜烂 肉眼见宫颈外口病变粘膜呈鲜红色糜烂样区 ，边界清晰；镜下见糜烂区 由粘膜柱状上皮组成。这些化生的柱

2、状上皮较薄，上皮下血管容易显露， 故外观显红色，实际上并非真正的糜烂。 大体见宫颈表面有数个黄白色囊泡，镜下见腺体内有大量粘液贮积。 在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管， 将腺管口阻塞，腺体分泌物引流受阻后形成囊肿 Nabothian囊肿 宫颈息肉 大体见宫颈段有带蒂肿物突出于宫口外，色鲜红，质软，触之易出血。 镜下见肿物由增生的宫颈粘膜上皮，腺体，及间质组成。 二、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌 发病高峰：40-60岁 病因：与人乳头瘤病毒(HPV)感染有关 好发部位：宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交界处 宫颈上皮内瘤变到宫颈癌是一个动态过程 子宫颈上皮内肿瘤子宫颈上皮内肿瘤（c

3、ervical intraepithelial neoplasia,CIN） 由非典型增生与原位癌组成 分级：级（轻度非典型增生） 级 (中度非典型增生） 级（重度非典型增生、原位癌） 原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴 从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈逐渐演化的 级谱样变化 2/3 1/3 基底 NormalCIN ICIN IICIN III CIN的分级以不典型增生细胞累及上皮的厚度为标准，但各型的 CIN中，异常细胞均不会突破基底层。 原位癌细胞由基膜蔓延至宫颈腺口甚至子宫腺体内，取代部分或全部腺上 皮，但依然未突破基底膜。此型依然属于原位癌，CIN分级为III级。 宫颈脱落细胞学检查：巴氏

4、染色。正常鳞状上皮细胞呈红色、淡蓝色， 核小而固缩。图中央至右上示不典型增生细胞，细胞体积小，核染色 深，不规则 碘染色试验：正常宫颈的鳞状上皮富含糖原，能与碘液反应呈棕色，当 上皮细胞异常(化生，CIN，癌等)时呈白色(或黄色)。该试验用于宫颈病 变的初步筛查。 子宫颈浸润癌(cervical carcinoma) 当CIN III的病变突破基底膜时，即为子宫颈浸润癌 大体分型(肉眼观) 糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌 外生菜花型 内生浸润型:临床检查容易漏诊 溃疡型 该型病变部位粘膜潮红，颗粒状，质脆，易出血，外观与宫颈糜烂相似， 镜下多为早期浸润癌(突破基底膜的深部小于5mm) 糜烂型

5、外生菜花型 肿瘤向宫腔内生长，菜花状突起 内生浸润型 肿瘤向宫颈深部浸润生长，宫颈厚度增加，变硬。 溃疡型 肿瘤向宫颈深部浸润，而表面大片坏死脱落，呈火山口状的 溃疡病灶 组织学分型 鳞癌 腺癌 宫颈鳞癌：切片见鳞状细胞巢浸润至间质中，间质有大量炎 症细胞分布。癌巢中可见角化珠，该型称为角化型鳞癌 宫颈鳞癌：切片见鳞状细胞巢浸润至间质中，间质有大量炎症 细胞分布。癌巢中无角化现象，细胞分化程度低，属非角化型 鳞癌 宫颈腺癌：切片见癌细胞呈腺管状排列，管腔形态规则，该 型属为高分化腺癌 宫颈腺癌：高分化腺癌 直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、 膀胱、直肠 淋巴道转移：最多见宫旁LN闭孔LN

6、髂外 LN腹股沟、骶前LN锁骨上LN 血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移 子宫颈癌的扩散转移子宫颈癌的扩散转移 子宫颈癌局部淋巴道转移途径子宫颈癌局部淋巴道转移途径 0：即CIN ：局限于宫颈内 ：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵及阴道 未累及阴道下1/3 ：侵及盆壁及阴道下1/3 ：超出骨盆或累及膀胱、直肠 子宫颈癌的临床分期子宫颈癌的临床分期 CIN与宫颈癌的关系 CIN ICIN IICIN III 宫颈癌 I宫颈癌 IIIIIIV 正常 重视妇科检查，及早发现、治疗CIN，远比治 疗宫颈癌有意义！ 第二节 子宫体疾病 子宫内膜异位症 子宫内膜增生症子宫内膜癌 子宫平滑肌瘤 一、正常子宫内

7、膜的周期性变化 子宫内膜的周期性变化 分泌期增生期 月经期 子宫内膜的结构随着激素的变化呈周期性改变。平均周期28天。 增生期的子宫内膜：子宫内膜腺体柱状上皮和间质细胞呈增生状态，以 修复上一周期中脱落子宫内膜功能层。有时可在腺体中看到核分裂像。 分泌期的子宫内膜：左图为分泌早期，腺体的高柱状细胞具有明显的 核下空泡，腺体形状稍微迂曲。右图为分泌晚期，腺体迂曲明显，腔 内有分泌物，间质细胞呈粉红色蜕膜样变。 月经期的子宫内膜：腺体和间质崩溃脱落，伴有出血和中心粒细胞浸 润。子宫内膜上2/3的功能层脱落，下1/3的基底层将在下一个周期中 生成新的功能层。 二、子宫内膜异位症 概念： 子宫内膜的腺

8、体和间质出现在内膜以外的部位 好发部位： 卵巢、子宫阔韧带、直肠阴道陷窝 异位于子宫肌层(距内膜基底层2mm以上)时称子宫腺肌病 临床表现： 痛经、月经不调 子宫内膜异位发生部位子宫内膜异位发生部位 发生于卵巢的子宫内膜异位症：左图为大体观，卵巢增大，切面囊性，腔内充 满陈旧性血液，这些血液因含含铁血黄素而呈棕黑色，又称“巧克力囊肿”。 右图为病变卵巢镜下观，可见子宫内膜和陈旧出血。 子宫腺肌病：子宫内膜异位于子宫平滑肌层(基底层下2mm以上)时称子宫腺肌 病。病灶内很少有明显出血，但会使子宫体积增大。病人的主要症状为痛经、 盆腔痛、月经过多。 子宫腺肌病：镜下见子宫平滑肌中有一簇腺体和间质的

9、内膜组织。高倍 镜下见腺体上皮与子宫内膜上皮形状相同。 三、子宫内膜增生症与子宫内膜癌 子宫内膜增生症 概念： 雌激素增高引发的子宫内膜腺体或间质增生 病因： 与长期的雌激素刺激有关 临床表现： 不规则阴道流血、痛经、不孕不育、膀胱症状等 分类： 单纯性增生 复杂性增生 非典型增生 子宫内膜单纯性增生：镜下见腺体数量增加，上皮为单层或假复层，细胞柱状， 无异型性，与增生期的子宫内膜类似。 子宫内膜复杂性增生：镜下见腺体数量显著增加，增生拥挤，结构 及其复杂并不规则。上皮为单层或假复层，细胞柱状，无异型性。 子宫内膜非典型增生：镜下见腺体增生拥挤，形状不规则，部分腺体向 腔内呈乳头状生长。上皮细

10、胞核质比增大，极性紊乱，异型明显。 子宫内膜非典型增生：镜下见腺体形态不规则，增生呈乳头状生长。上皮 细胞体积大，核质比大，有时可见和分裂像，极性紊乱，异型性明显。 子宫内膜癌 发病年龄：绝经期及绝经后 发病因素：子宫内膜增生及雌激素作用。 (宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关) 肥胖、糖尿病、不孕、吸烟。 临床表现： 不规则阴道流血、阴道分泌物增多、下腹部疼 痛等 大体 弥漫型：子宫内膜弥漫增厚 局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状 组织学： 以高分化腺癌居多 (25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫 内膜样腺癌伴鳞化) 子宫内膜癌的分型 子宫内膜癌：子宫无增大，基底

11、部有一不规则肿物，突向宫腔，属局限型 。 子宫内膜癌：子宫纵切，灰白的癌已向肌层及宫颈方向浸润，该型为弥 漫型。 子宫内膜癌：左侧腺体结构异形，细胞拥挤、核深染、细胞多形。 右侧为囊性增生的子宫内膜。该病例属中分化腺癌。 子宫内膜癌：癌细胞入侵肌层 子宫内膜癌：除了常见的腺癌细胞外，有1/3的病例可以观察到肿 瘤组织中有鳞状细胞并存，称为腺癌伴鳞化。 ：局限于宫体，术后五年生存率接近90% ：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50% ：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20% ：累及膀胱、直肠，低于20% 子宫内膜癌的临床分期 单纯性增生：1%内膜癌 复杂性增生：3%内膜癌 非典型性增生：30%

12、内膜癌 重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若 有间质浸润则归属为内膜癌。 子宫内膜增生症与子宫内膜癌的关系子宫内膜增生症与子宫内膜癌的关系 四、子宫平滑肌瘤 女性生殖系统最常见肿瘤，30岁以上妇女达 70%(微小)，绝经期以后可萎缩。 有遗传倾向，雌激素可促进其生长。 极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细 胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。 平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向 多发性子宫平滑肌瘤：见子宫壁有多个大小不等的肿瘤组织， 切面有旋涡状的纹理，属肌壁间瘤。 多发性子宫平滑肌瘤：见宫腔及宫壁内多个肿瘤组织。 子宫平滑肌瘤：图中左侧为正常子宫肌层，右侧为瘤组织，呈 束状和旋

13、涡状排列，肿瘤组织与正常组织边界清楚。 子宫平滑肌肉瘤：细胞多形、染色深、核分裂像的数目 （5/10HP）及坏死灶的存在均有助于诊断平滑肌肉瘤。 第三节 滋养层细胞疾病 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 一、正常胎盘的结构 正常胎盘：左侧为有脐带附着的胎儿面，附着点一般为偏心。 右图为胎盘的母体面。 胎盘的结构模式图 正常胎盘绒毛：左图示早期妊娠的绒毛。由表层的合体滋养层细胞和 内层的细胞滋养层细胞组成，绒毛内无血管。右图为中晚期妊娠的绒 毛，体积小，血管丰富，并有合体细胞小结和粉色纤维蛋白出现。 二、葡萄胎-侵蚀性葡萄胎-绒癌 葡萄胎 发病年龄：20岁以下 或 40岁以上 发生于妊娠期胎盘绒毛的良

14、性病变 葡萄胎的发病机制示意图 大体观： 子宫显著增大 绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。 葡萄胎：患有葡萄胎的孕妇子宫明显增大，远超正常的孕龄。B超检 查无胎心，无胎儿，仅见“暴风雪”效应。 葡萄胎：受精时母性染色体丢失，核型为46XX， 仅由父性染色体构 成，虽然能够形成胎盘，但不能形成胎儿，因此形成葡萄状肿胀的 绒毛组织。 葡萄胎：病变绒毛高度水肿，形成半透明薄壁水泡，细蒂相连，状 似葡萄。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 不完全性葡萄胎不完全性葡萄胎 伴有胎儿或其附属器官伴有胎儿或其附属器官 镜下： 滋养层细胞增生 绒毛内血管消失 绒毛高度水肿 完全性葡萄胎：镜下见病变绒毛高度水肿，

15、无血管，区域性滋养层 细胞增生。 部分性葡萄胎：镜下见部分绒毛形态正常，其他一些绒毛肿胀，滋 养细胞轻度增生。此型葡萄胎发展为侵蚀性葡萄胎的几率相对较小。 畸胎特征为三、四指并指。 葡萄胎 葡萄胎：高倍镜下见滋养细胞增生明显。 侵蚀性葡萄胎 界于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。 水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可 转移至阴道壁、肺、脑等。 滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒 毛，但绒毛结构依然存在。 葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳 性，阴道持续或不规则流血。 对化疗敏感，预后良好 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎的临

16、床表现与治疗 临床表现： 子宫反复不规则流血 剧烈呕吐 子宫异常增大、变软 摸不到胎体，听不到胎心 血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)的定量测定显著高于正常妊娠 治疗: 葡萄胎：彻底清宫 侵蚀性葡萄胎：清宫+化疗 绒毛膜癌 发病高峰：20岁以下或40岁以上 病史： 50%葡萄胎后；25%自然流产, 20%正常分娩后； 5%早产、异位妊娠后 原发于滋养层细胞，高度恶性和侵袭性，血行转 移为主 化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自 行消退 大体： 单个或多个 浸润深度大 质软，暗红或蓝紫色 绒毛膜癌：子宫底部见巨大癌组织，呈暗紫红色，结节状，可见出 血坏死。 镜下： 两种滋养层细胞组合成巢状

17、绒毛结构完全消失 有明显的出血坏死 绒毛膜癌：肿瘤内无绒毛存在，仅见连接松散的怪异滋养细胞增生， 间质出血。 绒毛膜癌：高倍镜下，见细胞异型性明显，局部可见核分裂像 绒毛膜癌的临床表现与治疗 临床表现： 葡萄胎流产和妊娠数月(或数年)后子宫反复不规则流血 剧烈呕吐 转移引发的症状（咯血、头痛、昏迷、血尿等） 血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)的定量测定显著高于正常 治疗: 化疗+手术 (已转移的病例治愈率仍可高达70%) 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌 第五节、乳腺疾病 增生性病变 纤维腺瘤 乳腺癌 乳腺正常解剖结构及发病部位 乳腺小叶结构乳腺小叶结构 正常乳腺：左侧可见乳腺小叶，右侧可见乳导管，它

18、们之间是胶 原基质，不定量的脂肪组织分布于这些结构之间 乳腺小叶结构乳腺小叶结构 正常乳腺：高倍镜下，排成管腔的上皮细胞显示了分泌物进入管腔的顶浆 分泌或细胞质分泌。一层肌上皮细胞，部分呈轻微空泡状，正好围绕在腺泡 的外围 哺乳期的乳腺：小叶增生明显，腺腔内充满分泌物 一、乳腺增生性病变 （一）乳腺纤维囊性变 最常见，多见于25-45岁 卵巢内分泌失调有关（孕激素、雌激素） 非增生性纤维囊性变:蓝顶囊肿 增生性纤维囊性变: 囊肿间质纤维组织末稍导管腺泡上皮 增生性纤维囊性变分为： 轻度增生 旺炽性增生:癌变危险1.5-2倍 非典型性增生:癌变危险5倍 原位癌:浸润危险10倍 非增生性非增生性

19、纤维囊性变纤维囊性变 轻度增生轻度增生旺炽性增生旺炽性增生 原位癌原位癌非典型性增生非典型性增生 增生性纤维囊性变增生性纤维囊性变 （二）硬化性腺病 增生性纤维囊性变的一种少见类型。 末稍导管上皮、肌上皮和间质纤维组 织增生腺泡受压扭曲变形,似浸润性小 叶癌。 小叶体积增大，轮廓尚存。 硬化性腺病硬化性腺病 二、乳腺纤维腺瘤 （fibroadenoma of the breast） 最常见良性肿瘤， 20-30岁多发。 圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰 白色，质韧。 纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙 状，间质疏松。 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤 三、乳腺癌 发病年龄：40-60岁妇女为主

20、好发部位：外上象限中央区其他象限 发病因素：雌激素、环境、遗传 乳腺癌乳腺癌 非浸润性癌 导管内原位癌导管内原位癌 粉刺癌粉刺癌 非粉刺导管内癌非粉刺导管内癌 乳头乳头PagetPaget病伴病伴 导管原位癌导管原位癌 （15-30%15-30%） 小叶原位癌小叶原位癌 浸润性癌浸润性癌 浸润性导管癌浸润性导管癌 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 特殊类型癌：特殊类型癌：乳头乳头PagetPaget病伴导管病伴导管 浸润癌，典型髓样癌、浸润癌，典型髓样癌、 粘液癌、小管癌等。粘液癌、小管癌等。 （70-85%70-85%） 1.导管内原位癌（intra ductal carcinoma） 发生于乳腺小

21、叶终末导管，不见小叶结构。 癌细胞局限于扩张导管内，基底膜完整。 粉刺癌:导管内癌中心坏死 非粉刺导管内癌:实性、乳头状、筛状排列 乳头Paget病伴导管内癌：渗出溃疡-湿疹样癌 20年后，30%转变为浸润癌，粉刺癌高。 非浸润性癌 导管内癌高倍放大图。肿瘤细胞位于导管上皮内且没有穿透基底膜至间质。 值得注意的是中央处两个大的小叶包含了小钙化灶。这种钙化在乳腺X射线 造影术下可见 粉刺癌 粉刺癌：癌细胞体积大，呈实性排列，导管中央的坏死是其特征性 的改变。导管周围常有纤维化和钙化，容易被摄片检出。 粉刺癌 粉刺癌：癌细胞体积大，分化不一，有核分裂像。 非粉刺导管内癌：细胞体积小，形态相对规则，

22、导管内无坏死。肿 瘤细胞排列呈典型的筛孔状结构。 非粉刺导管内癌 2.小叶原位癌（lobular carcinoma in situ） 发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡 小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞 ,未突破基 底膜 ,小叶轮廓存在 约30%累及双侧乳腺，常为多中心性 发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似 非浸润性癌 小叶原位癌: 由末端乳腺导管与腺泡内的瘤性细胞增生形成。细胞小 而圆。尽管这些病变处于低分级，在同侧或对侧乳腺有30%发展成 浸润性癌的风险 小叶原位癌: 高倍镜像，由末端乳腺导管与腺泡内的瘤性细胞增生形 成。细胞小而圆，未突破基底。 浸润性癌 1.浸润性导管癌 导管内

23、癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳 腺癌类型(70%左右) 灰白、质脆、界不清，晚期乳头下陷、 桔皮样外观、 皮 肤溃疡。 癌细胞排列成巢状、条索状伴少量腺样结构纤维间质内 浸润。 以往分为：单纯癌、硬癌、非典型髓样癌，现统称浸润性 导管癌 浸润性导管癌的大体观： 灰白、质脆、界不清 乳头下陷(纤维组织增生所致) 桔皮样外观(累及真皮淋巴管) 皮肤溃疡(穿破皮肤) 橘皮样外观: 浸润性导管癌阻塞真皮内淋巴管时，可致皮肤水肿，而 毛囊汗腺处的皮肤相对下陷，形成橘皮样外观，是这类乳腺癌的特 征性表现。 溃疡: 晚期乳腺癌穿透皮肤形成的溃疡病灶。 乳腺癌: 肿瘤灰白色，质地硬，无包 膜，边

24、界不清。X线摄片显示边界不 清的高密度影。 导管浸润癌:中央为有癌细胞排列于其中的导管还向外浸润至周围间 质而成了浸润性导管癌 。癌细胞大小形态各异，多形性常较明显。 浸润性导管浸润性导管 癌癌 硬癌硬癌 非典型髓样癌非典型髓样癌 单纯癌单纯癌 浸润性癌 2.浸润性小叶癌 小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10% 癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管 周围 约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布， 不容易被检查发现 转移途径比较特殊 浸润性小叶癌：小叶原位癌突破基底所致，肿瘤细胞在间质中排列 成串珠样或细条索状。 浸润性小叶癌：高倍镜像，肿瘤细胞在间质中排

25、列成串珠样或细条 索状，属此型乳腺癌的特征性表现。 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 乳房Paget病(湿疹样癌)： 发病部位：乳头和乳晕 机制：起源于乳腺导管及顶泌汗腺导管开口部原位癌， 并从该处向下沿乳腺导管及腺上皮扩展沿乳腺导管及腺上 皮扩展，累及乳头和乳晕皮肤时形成特征性的湿疹样改变。 Paget病：乳头红肿，渗出，有浅表溃疡，呈湿疹样改变。 腺Paget病：乳腺受累皮肤过度角化，使其产生粗糙的红色鳞屑外形，且 常有溃疡。浸润至真皮的大细胞说明位于下方的导管原位癌或浸润性导 管癌向上皮内侵犯。 Paget病：乳腺皮肤高倍镜像，肿瘤细胞有着丰富清晰的细胞质，透明， 且或单个或成簇地见于表皮。 乳

26、腺癌扩散转移乳腺癌扩散转移 直接蔓延：周围组织、胸大肌和胸壁 淋巴道转移：最常见，腋窝锁骨上、下LN纵隔LN。 也可通过淋巴道到对侧乳腺 血道转移：晚期可转移到肺、骨、脑、肝等 乳腺癌的治疗 手术切除(根治术) 化疗 原发灶大小：2cm、无LN转移者预后好 组织学类型：原位癌可治愈，特殊浸润癌预后较好 组织学分级：分化程度、异型性、核分裂像 ER、PR：阳性者内分泌治疗效果好，转移低 DNA倍体：异倍体、多倍体预后差 癌基因（c-erbB-2、c-myc、ras ）激活或过表达 抑癌基因（p53）失活或突变，预后差 MVD,MMP, 血管/淋巴管浸润 乳腺癌预后影响因素乳腺癌预后影响因素 第四节 卵巢肿瘤 一.上皮性肿瘤 二.性索间质肿瘤 三.生殖细胞肿瘤 一 、卵巢上皮性肿