一文读懂心力衰竭容量控制和超滤的应用

1、一文读懂心力衰竭容量控制和超滤的应用在 2016 年心力衰竭国际学院福州站活动中，来自福建医科大学附属第二医院的王振华教授带来了题为“心力衰竭容量控制和超滤的应用”的精彩报告。作者| 王振华来源|心力衰竭网（ chinahf_org ）心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限） ，以及液体潴留 （肺淤血和外周水肿） 。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一急性失代偿心衰突出的临床表现是液体潴留，引起肺、肝、肠道等脏器和周边室充血，由此产生一系列临床症状。

2、症状驱动患者住院治疗。液体潴留是心衰患者住院的主要原因容量与心衰心力衰竭患者往往合并液体潴留，而液体潴留往往与两方面因素有关：心衰时，患者心输出量下降会引起肾小球滤过率降低、肾小管血流的重新分布及神经内分泌激素的影响会导致肾小管重吸收的增加；同时，心衰患者由于自身静脉压的升高，会出现外周组织液的生成大于回流， 从而导致水肿的形成。 心衰时心搏量减少、有效循环容量，神经内分泌功能的激活会使血管加压素生成增多从而增加集合管重吸收自由水分子，即使血浆钠低浓度时，自由水的吸收也会增加。一容量评估1、临床表现症状：少尿、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；体征：第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；2、心衰

3、时容量负荷增加的 X 线表现肺静脉高压 （肺血流重新分布， 双上肺静脉扩张、肺小动脉痉挛、收缩）间质性肺水肿（Kerley B 线、肺纹模糊）肺泡性肺水肿（蝶翼状水肿、斑片状、云雾状，下肺野重于上肺野、内带重于外带）另外，当心衰患者肺淤血缓解时，患者胸片也会出现可逆性转变3、 BNP / NT-proBNP 用于心衰患者的诊断和鉴别诊断急性心衰的排除标准：BNP 100pg/ml 、NT-proBNP 300pg/ml 慢性心衰的排除标准：BNP 35pg/ml 、 NT-proBNP 125pg/ml ）心衰患者预后严重性的判断（动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段）治疗有效性的判断 （

4、 BNP/NT-proBNP 水平降幅 30%治疗有效标准）心室壁张力过高的血浆标志物，因此与容量负荷密切相关。 4、无创监测下腔静脉超声对 ADHF 患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%如同时下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%生物电阻抗矢量分析能够检测心排量、血管阻力、容量等。5、压力指标判断容量BP、中心静脉压（ CVP ）、肺毛细血管血压（ PCWP）但压力负荷增加并不能完全反映容量负荷的增加。压力监测也容易受到胸腔内压的影响。微创（ PICCO ）监测可通过经肺热稀释曲

5、线与动脉脉搏轮廓分析两种技术同时获得两部分血流动力学参数，指导血流动力学和容量的监督管理。这种技术评估肺水肿的敏感性也优于胸片。二容量评估心衰容量负荷管理（一）调整生活方式 1.限钠 :对控制 NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入 2.限水 :严重低钠血症 (血钠（二）药物治疗利尿剂适应证 :有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I 类， C 级)；急性失代偿心衰(I 类， B 级 )应用方法 :从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0 kg 为宜。一日症状缓解、病情控制， 即以最小有效剂量长

6、期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI 的反应，增加使用 受体阻滞剂的风险不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。新型利尿剂托伐普坦：血管加压素V2 受体拮抗剂，推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。E

7、VEREST 结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb 类， B 级 )利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗 :轻度心衰患者小剂量利尿剂即反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不仕。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收 2 种及以上利尿剂联合使用，也可加用托伐普坦应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明

8、确(IIb类， B 级)纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量联合扩血管、 强心改善心功能。 药物治疗奈西立肽 （重组人脑利钠肽， rhBNP ）可以抑制肾素 -血管紧张素 -醛固酮的分泌提高肾小球过滤（利钠、利尿）舒张血管平滑肌，扩张动静脉，降低心脏前后负荷阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放；抑制纤溶酶源激活抑制物（ PAI ），从多方面发挥纠正容量负荷作用。 （三）超滤治疗 /透析血液净化治疗:适应证 :出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类， B 级 ):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗 ;低钠血症 (血钠肾功能进行性减退，血肌酐500

9、mol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段出入量管理 :肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、 严重脱水、 大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约500ml ，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d ，甚至可达 3000-5000 ml/d ，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入

10、72 岁男性，慢性心力衰竭史。因“气急、端坐呼吸 2 天”入院入院药物：速尿40mg qdBP:110/82mmHg,HR:100, JVP 12cm, 踝部水肿，四肢湿冷SaO2: 88%, RR:24BUN/Cr: 11.4/124( 急诊速尿 40mg iv 后， 4h 尿量 200ml)胸片：肺水肿心超：扩张型心肌病、LVEF 16% 、右室功能中度下降 CO 3.3L/min, SVR 3138急性心衰时神经激素失衡导致利尿剂反应下降内皮素、醛固酮、Ang II 、血管加压素、去甲肾上腺素血管收缩肾功能不全、钠潴留ANP 、BNP 、NO、缓激肽、前列腺素血管扩张肾功能改善、利钠继续

11、利尿？扩血管？强心？利钠肽，速尿80 mg iv, O2 ：BP 90/63、 SVR 1623 、 CO 4.6尿量2h内增加到500ml ， 24h内 3L 第 2 天 ACEI, B 阻剂 3 天内利尿 10L 出院时 Cr,Bun正常利尿剂处理湿冷策略同时应用血管扩张剂使神经内分泌激活恢复正常，维持MAP 60-70 mmHg 硝酸酯类（ 24 小时后起效）肼屈嗪10-20 mg q 6h 硝普钠利钠肽60 岁女性，MV 置换术史，一月前急性失代偿心衰6 月内 2 次反复容量负荷过重入院严重气急、 端坐呼吸、全身水肿（估计超过15Kg干重）；湿冷JVP 14, BP 110/90心超：

12、EF 28%,重度MR 、TR 、右室功能不全：PAP 70BUN/Cr 23.5/194,基线7.8/12824h速尿80mg q 8h,尿量BUN/Cr: 31.4/256肾内科会诊：肾前性氮质血症，血管内容量不足，停速尿，10h 静脉生理盐水 500ml24h 后，尿量 400/24h, BUN/Cr 32.1/265Swan:右房压25 mmHgPcwp: 28Co:2.4, SVR: 2740给利钠肽和高剂量静脉利尿剂：托拉塞米50-100 mg iv q12h +双克利尿5天，每天 3L, BUN/Cr 14.9/158补充钾镁严重右心衰的心肾综合症CVP20 严重右心衰伴或不伴左

13、室功能不全通常有严重的容量负荷过重（右心衰为主）肾低灌注由于CVP升高， CO 下降血管扩张剂，正性肌力药物改善肾灌注以及高剂量的利尿或超滤75 岁男性，心衰历史，气急加重两天伴意识改变入院时，速尿40mg bidBP 75/42, HR 109, JVP 12cm, 轻度水肿，反应性迟钝，肢体暖 SaO2, 94%, RR 24BUN/Cr 32/212, 尿量 4hBnp 390 胸片心影轻度增大， 无肺水肿 EF 16%, 右室功能重度下降 co 6, SVR 645PCWP 24 , CVP 18 mm Hg 补液？正性肌力药物？血管收缩药物？肾脏科会诊？肾功能依赖于RAAS 活性，低SVR 患者肾血流量依赖 MAP ，利钠肽或ACEI 可能引起肾前行氮质血症目标：维持 MAP70,从而维持肾灌注压给予：血管收缩药物（去甲+血管加压素，使SVR