预防医学课件：临床预防服务与健康管理

1、健康管理与临床健康管理与临床 预防服务预防服务 clinical preventive services Chapter 09 2 62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。 但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜 和昏迷。邻居们马上把他送往医院。和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查，血压达医院检查，血压达180/120mmHg. CT诊诊 断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了 生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。 案例一案例一 3 据家人和

2、邻居介绍，张先生平时身体一向据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向 不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，不错。五年前单位体检时，发现血压偏高， 但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适， 他也很少测量血压。他也很少测量血压。 张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹 妹都患有高血压。妹都患有高血压。 案例一案例一 4 张先生两年前在退休后，生活越来越好。张先生两年前在退休后，生活越来越好。 孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看 他，平时的家务也都全部由钟点工代做。他，平时的家务也都

3、全部由钟点工代做。 由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。 每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天 要一包以上。要一包以上。 案例一案例一 5 案例二案例二 一名一名52岁岁的妇女到消化科就诊，主诉的妇女到消化科就诊，主诉 有进行性的左下腹疼痛，伴随体重减轻有进行性的左下腹疼痛，伴随体重减轻 和疲劳和疲劳3个月；最近几天出现血性大便。个月；最近几天出现血性大便。 结肠镜活检发现结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌乙状结肠梗阻性腺癌， 当即进行了部分结肠切除术和结肠造口当即进行了部分结肠切除术和结肠造口 术。术。 6

4、 案例二案例二 病史显示：当病人病史显示：当病人24岁岁时就曾被诊断时就曾被诊断 为为溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎，但当时没有进一步治疗。，但当时没有进一步治疗。 在此之前病人只看过妇产科医生，但从未在此之前病人只看过妇产科医生，但从未 有医生怀疑她患有结肠炎或建议她进行定有医生怀疑她患有结肠炎或建议她进行定 期的结肠镜检查。期的结肠镜检查。 7 28岁的浙江卫视当红新闻主播梁薇岁的浙江卫视当红新闻主播梁薇 在出差上海期间心脏病突发，送医后在出差上海期间心脏病突发，送医后 经抢救无效去世。经抢救无效去世。 案例三案例三 8 n北京一位北京一位23岁的女孩方言岁的女孩方言2011年年12月月16日因

5、日因 急性胃溃疡导致失血性休克而去世，年仅急性胃溃疡导致失血性休克而去世，年仅23 岁。据悉，岁。据悉，12月月14日，她忍着胃痛还在上班，日，她忍着胃痛还在上班， 15日被确诊为急性胃炎，第二天去世。日被确诊为急性胃炎，第二天去世。 n上海世游赛上夺得男子上海世游赛上夺得男子100米蛙泳冠军的挪米蛙泳冠军的挪 威游泳选手亚力克桑德威游泳选手亚力克桑德达勒达勒奥恩，因为心奥恩，因为心 脏骤停在美国去世，年仅脏骤停在美国去世，年仅26岁。岁。 案例三案例三 9 问问 题题 这些案例有什么共同特点？这些案例有什么共同特点？ 给你什么启示？给你什么启示？ 10 n 在发生疾病在发生疾病( (如如冠心

6、病和肠癌冠心病和肠癌) )、外、外 伤伤( (如车祸和如车祸和意外工伤意外工伤) )以及感染以及感染( (如如 脑膜炎脑膜炎) )的几个月、几年或几十年的几个月、几年或几十年 以前就可发现有一定的危险因素或以前就可发现有一定的危险因素或 亚临床症状，但都因为没有得到及亚临床症状，但都因为没有得到及 时的诊断和干预治疗从而导致严重时的诊断和干预治疗从而导致严重 后果。后果。 n 每个病人所经历的疾病或每个病人所经历的疾病或 死亡都是在生命的早期可死亡都是在生命的早期可 以有效地预防的。以有效地预防的。 11 n 像这些病人一样不重视预防而导致像这些病人一样不重视预防而导致 疾病或死亡的情况并不少

7、见。疾病或死亡的情况并不少见。 n 在我国，每天有成千上万的人去医在我国，每天有成千上万的人去医 院看病，其中有很多人如果能在早院看病，其中有很多人如果能在早 期认识到潜在的期认识到潜在的健康危害因素健康危害因素并采并采 取一定的取一定的预防措施预防措施，是能够阻止疾，是能够阻止疾 病的发生和早死的。病的发生和早死的。 12 n 事实表明事实表明，可以通过相对简单，可以通过相对简单 的干预措施（如改变不良的个的干预措施（如改变不良的个 人生活习惯、免疫接种、筛检人生活习惯、免疫接种、筛检 早期疾病等），预防那些在人早期疾病等），预防那些在人 力、物力和财力上花费很大的力、物力和财力上花费很大的

8、 疾病和早亡。疾病和早亡。 n 如果在病人如果在病人看似健康看似健康的时的时 候就能候就能检测和处理检测和处理这些这些危险危险 因素因素，就可以避免危险因素，就可以避免危险因素 的长期作用而导致最终不可的长期作用而导致最终不可 逆转的后果。逆转的后果。 13 为什么要实施临床预防服务？为什么要实施临床预防服务？ 新公共卫生挑战新公共卫生挑战的的 实例实例 14 15 16 17 18 Upstream Self- management Long-term care Disease detection and management 19 20 旧 的 防 治 结 合 模 式旧 的 防 治 结 合

9、 模 式 防疫站防疫站医院医院 易感者易感者已染者已染者 防治队伍分离防治队伍分离 防治对象分离防治对象分离 保持健康保持健康 恢复健康恢复健康 全人群健康全人群健康 防治目的分离防治目的分离 防治目标结合防治目标结合 21健康状态健康状态 危险状态危险状态 疾病状态疾病状态 健康教育健康教育 公卫医师公卫医师 临床治疗临床治疗 临床医师临床医师 22健康状态健康状态 危险状态危险状态 疾病状态疾病状态 健康教育健康教育 公卫医师公卫医师 临床治疗临床治疗 临床医师临床医师 防治兼能防治兼能 的医生的医生 防治兼顾的防治兼顾的 医疗服务医疗服务 非药物和药非药物和药 物一级预防物一级预防 理想

10、的防治结合新型模式理想的防治结合新型模式 23 n医疗保健提供者医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和：提供高质量、综合的、持续的和 个体化的保健；个体化的保健； n保健方案决策者保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；：要能够选择经费效益比好的措施； n健康知识传播者健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健：通过有效的解释和劝告，开展健 康教育；康教育； n社区健康倡导者社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并：满足个体和社区的卫生需求，并 代表社区倡导健康促进活动；代表社区倡导健康促进活动； n健康资源管理者健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外：利用卫生资料，在

11、卫生系统内外 与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。 24 健康管理健康管理是对个体或群体的健康进行是对个体或群体的健康进行 全面检测、分析、评估、提供健康咨询、指全面检测、分析、评估、提供健康咨询、指 导以及对健康危险因素进行干预的全过程。导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 个体、群体、整个社会的参与。个体、群体、整个社会的参与。 25 健康管理健康管理是对服务对象的健康危险因是对服务对象的健康危险因 素进行全面、系统和针对性地评估并对素进行全面、系统和针对性地评估并对整个整个 生命全程生命全程进行干预，减少健康危险因素的威进行干预，减少

12、健康危险因素的威 胁，及早发现并及时治疗疾病，对所患的疾胁，及早发现并及时治疗疾病，对所患的疾 病进行有效的治疗和预防并发症的发生，从病进行有效的治疗和预防并发症的发生，从 而经济有效地避免早亡和提高生活质量。而经济有效地避免早亡和提高生活质量。 26 健康生命全程路径健康生命全程路径 （life course approach to health） n健康决定因素的作用往往是长期累积的结果健康决定因素的作用往往是长期累积的结果 n把人生划分为几个明确的阶段（把人生划分为几个明确的阶段（“围生和婴围生和婴 幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期” 四个时期），

13、针对这些不同年龄组的人群在四个时期），针对这些不同年龄组的人群在 不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区） 中实施连续性预防服务措施。中实施连续性预防服务措施。 n实践意义：采用预防措施越早，保护和促进实践意义：采用预防措施越早，保护和促进 人群的健康效益就越大。人群的健康效益就越大。 27 28 标准化标准化 规范的工作流程和方法规范的工作流程和方法 系统化系统化 针对性开展，服务可重复有效针对性开展，服务可重复有效 可量化可量化 定性定量危险度评估和效果评价定性定量危险度评估和效果评价 个体化个体化 针对性干预防针，有效利用资源针对性干预防针，有效利

14、用资源 29 生活方式管理生活方式管理 个体为中心，预防为主，并且与其他个体为中心，预防为主，并且与其他 健康管理策略相结合的方法健康管理策略相结合的方法 需求管理需求管理 疾病管理疾病管理 灾难性病伤灾难性病伤管理管理 严重疾患、花费巨大严重疾患、花费巨大 因公残疾管理病因公残疾管理病 综合群体性健康管理综合群体性健康管理 以人的需求为中心以人的需求为中心 30 临床预防服务临床预防服务(clinical preventive services) 是指在是指在临床场所临床场所对健康者和无症状的对健康者和无症状的 “患者患者”病伤危害因素进行评价，然后病伤危害因素进行评价，然后 实施个体的干预

15、措施来预防疾病和促进实施个体的干预措施来预防疾病和促进 健康。健康。 31 “无症状无症状”(asymptomatic)和健康和健康(healthy) 并非指病人目前没有任何主诉，而是针并非指病人目前没有任何主诉，而是针 对某些严重威胁生命的特定疾病而言目对某些严重威胁生命的特定疾病而言目 前没有相应的症状和体症。这要求医生前没有相应的症状和体症。这要求医生 在处理病人目前疾病的同时，还应着眼在处理病人目前疾病的同时，还应着眼 于他于他/她她将来将来的健康问题。的健康问题。 32 是在临床环境下第一级和第二级是在临床环境下第一级和第二级 预防的结合。在具体的预防措施上，预防的结合。在具体的预防

16、措施上， 它强调它强调纠正人们不良的生活习惯纠正人们不良的生活习惯，推，推 行行临床与预防一体化的卫生服务临床与预防一体化的卫生服务。 33 n联系：联系：都以健康为中心都以健康为中心 n区别：区别： 临床预防服务临床预防服务强调的是临床与预防的结合；强调的是临床与预防的结合； 健康管理健康管理是以管理学和经济学的思维理念和方是以管理学和经济学的思维理念和方 法对健康危害因素的检测、评价和干预的系统法对健康危害因素的检测、评价和干预的系统 管理过程，涉及疾病预防、保健、临床诊疗、管理过程，涉及疾病预防、保健、临床诊疗、 康复等多个领域。还有健康管理师从事这方面康复等多个领域。还有健康管理师从事

17、这方面 的工作。的工作。 34 为什么为什么 要进行临床预防服务？要进行临床预防服务？ 填空：授人以？填空：授人以？ 35 Give a man a fish and you feed him for a day Tomorrow . He may be a beggerGive a man a fish? 36 Teach a man to fish and you feed him for life Tomorrow.if well taught he will be teaching others 教人怎样钓鱼，可能使他终生受益教人怎样钓鱼，可能使他终生受益 明天明天他还可以把本领传给更

18、多的人他还可以把本领传给更多的人 37 临床医务人员与个体接触面大临床医务人员与个体接触面大; ; 临床医务人员与个体病人接触，易于临床医务人员与个体病人接触，易于 随访了解病人的健康状况和行为改变情随访了解病人的健康状况和行为改变情 况；况； 病人对医生的建议有较大依从性。病人对医生的建议有较大依从性。 这是我们的优势这是我们的优势 38 对求医者的健康教育对求医者的健康教育(health education) 健康筛检健康筛检(sereening) 免疫接种免疫接种(immunization) 化学预防化学预防(chemoprophylaxis) 预防性治疗预防性治疗 临床预防服务的内容临

19、床预防服务的内容 39 对求医者的健康咨询和教育对求医者的健康咨询和教育 在五类临床预防中，改变人的行为在五类临床预防中，改变人的行为 是预防疾病最有效的方式。是预防疾病最有效的方式。 40 l 临床医生所提供的询问、教育和纠临床医生所提供的询问、教育和纠 正病人健康行为比体格检查更能帮正病人健康行为比体格检查更能帮 助他们预防将来的疾病。助他们预防将来的疾病。 l 换句话说，换句话说，对话比体格检查更重要对话比体格检查更重要。 41 临床医生的习惯思维临床医生的习惯思维 l 临床医生更钟情于疾病的筛临床医生更钟情于疾病的筛 检。认检。认 为提供预防服务应该是做一系列临床为提供预防服务应该是做

20、一系列临床 检查，检查，而不是要问他们是否吸烟、吃而不是要问他们是否吸烟、吃 什么、住哪里、做什么工作、他们是什么、住哪里、做什么工作、他们是 否锻炼否锻炼, ,等。等。 42 不重视健康教育的原因可能是没有不重视健康教育的原因可能是没有 时间，没有经济效益时间，没有经济效益看不出立竿见影看不出立竿见影 的效果的效果。 临床医生习惯于处理当时当地的临床医生习惯于处理当时当地的 情况，而情况，而不去考虑危害因素对将来健不去考虑危害因素对将来健 康的影响康的影响。 43 我们面对的事实我们面对的事实 l 尽管常规体检能减少某些疾病的死尽管常规体检能减少某些疾病的死 亡率，但对多数疾病而言，不健亡率

21、，但对多数疾病而言，不健 康的行为是人们主要的死因。康的行为是人们主要的死因。 l 全世界每年死于各种原因的成年人全世界每年死于各种原因的成年人 有有3000万万，其中，其中300万万死于吸烟死于吸烟(中中 国国100万万)。 44 45 预防高血压预防高血压 对筛检来说，只有当疾病产生对筛检来说，只有当疾病产生可测可测 量的病理改变量的病理改变时，才能检出疾病。时，才能检出疾病。 第一级预防第一级预防 教育病人不吸烟、不酗酒，适教育病人不吸烟、不酗酒，适 当运动，保持理想体重，劳逸当运动，保持理想体重，劳逸 结合等。结合等。 第二、三级预防第二、三级预防 教育病人定期测血压，早发现血压教育病

22、人定期测血压，早发现血压 问题并及时就医。遵从医嘱及坚持问题并及时就医。遵从医嘱及坚持 非药物和药物治疗等。非药物和药物治疗等。 46 收集求医者的健康危险因素，与收集求医者的健康危险因素，与 他们共同他们共同制定改变不良健康行为的计制定改变不良健康行为的计 划划，随访随访执行情况，促使他们自觉采执行情况，促使他们自觉采 纳有益于健康的行为和生活方式，消纳有益于健康的行为和生活方式，消 除和减轻影响健康因素，预防疾病、除和减轻影响健康因素，预防疾病、 促进健康、提高生活质量。促进健康、提高生活质量。 47 Assess 可以通过询问或者评价工具完成可以通过询问或者评价工具完成 Advise 明

23、确的、强烈的，个体化的明确的、强烈的，个体化的 Agree 对个人健康目标的设定表示赞同对个人健康目标的设定表示赞同 Assist 帮助帮助 （技巧、方法、材料、药物等）（技巧、方法、材料、药物等） Arrange 确定随访时间表确定随访时间表 48 评 价 n思考前期：不愿意改变现有不良行为思考前期：不愿意改变现有不良行为 n思考期思考期 n准备期准备期 n行动期行动期 n维持期维持期 n终止期终止期 愿意改变现有不良行为愿意改变现有不良行为 已经开始改变现有不良行为已经开始改变现有不良行为 动机干预 提供帮助 提供支持，解决问题 49 美国临床预防服务指南美国临床预防服务指南2007建议建

24、议 的行为咨询的行为咨询 n 控制吸烟控制吸烟 n 控制酗酒控制酗酒 n 合理饮食合理饮食 50 吸烟的咨询吸烟的咨询 n强烈推荐对所有的成年人进行吸烟的筛检强烈推荐对所有的成年人进行吸烟的筛检 并对吸烟者进行戒烟干预。并对吸烟者进行戒烟干预。 n强烈推荐对所有的孕妇进行吸烟的筛检并强烈推荐对所有的孕妇进行吸烟的筛检并 对吸烟的孕妇提供针对性的咨询。对吸烟的孕妇提供针对性的咨询。 51 52 控制饮酒控制饮酒 n推荐初级保健场所对成年人，包括孕妇进推荐初级保健场所对成年人，包括孕妇进 行有关酗酒的筛检和行为咨询与干预。行有关酗酒的筛检和行为咨询与干预。 n干预原则：干预原则：5A策略策略 n有

25、效的干预应包括有效的干预应包括15分钟左右的咨询，反分钟左右的咨询，反 馈，建议和目标设定。馈，建议和目标设定。 53 下列人群更能够从干预中受益下列人群更能够从干预中受益 n以往发生过酒精相关的健康问题以往发生过酒精相关的健康问题 n青少年青少年 n具有其他危险因素的人群（如吸烟者）具有其他危险因素的人群（如吸烟者） n孕妇孕妇 54 合理膳食的咨询合理膳食的咨询 n建议对于有高血脂以及其他冠心病危险因素；患建议对于有高血脂以及其他冠心病危险因素；患 有与膳食有关的慢性疾病的患者进行高强度的营有与膳食有关的慢性疾病的患者进行高强度的营 养行为咨询与干预。可以由临床医生或营养师进养行为咨询与干

26、预。可以由临床医生或营养师进 行。行。 n有效的营养干预应该是以改变行为为导向，提高有效的营养干预应该是以改变行为为导向，提高 他们建立合理膳食结构的行为动机，设置目标，他们建立合理膳食结构的行为动机，设置目标， 帮助病人掌握食物选择、烹调、搭配技能。帮助病人掌握食物选择、烹调、搭配技能。 n5A 干预原则的运用。干预原则的运用。 55 健康筛检健康筛检 56 指运用快速、简便的体格检指运用快速、简便的体格检 查或实验室检查等手段，在健康查或实验室检查等手段，在健康 人群中发现未被识别的病人或有人群中发现未被识别的病人或有 健康缺陷的人。健康缺陷的人。 筛筛 检检 57 常规体检对预防、早期发

27、现疾病常规体检对预防、早期发现疾病 起到积极作用，也提出了以下疑问：起到积极作用，也提出了以下疑问： 一年一度的体检是否必要？一年一度的体检是否必要？ 是不是所有对象都要接受同样项目是不是所有对象都要接受同样项目 和频度的检查？和频度的检查？ 不同项目的检查相隔多久为宜？不同项目的检查相隔多久为宜？ 58 常规体检没有用？常规体检没有用？ n越来越多的人对于单位常规体检的必要性产越来越多的人对于单位常规体检的必要性产 生了怀疑，因为经常会出现这样的情景，刚生了怀疑，因为经常会出现这样的情景，刚 刚参加完体检没多久，而且大部分指标都刚参加完体检没多久，而且大部分指标都 “正常正常”的人，突然患上

28、了癌症或是发生了的人，突然患上了癌症或是发生了 心肌梗死。心肌梗死。 n于是很多人提出了于是很多人提出了“体检无用论体检无用论” 59 “体检无用论体检无用论”一：一： 体检只能检出一些体检只能检出一些“小毛病小毛病” n个案：个案：07年年6月份，侯耀文因心肌梗塞突发去世。据月份，侯耀文因心肌梗塞突发去世。据 媒体报道，他生前既没有任何心脏病的征兆，体检媒体报道，他生前既没有任何心脏病的征兆，体检 报告也没有显示出心脏病变。报告也没有显示出心脏病变。 n在媒体工作的张先生对此记忆深刻。在媒体工作的张先生对此记忆深刻。“我相信他做我相信他做 的体检项目比我做的肯定要全，可是还没有用。其的体检项

29、目比我做的肯定要全，可是还没有用。其 实体检也只能检出小病小灾什么的，对于有些致命实体检也只能检出小病小灾什么的，对于有些致命 的疾病很难检出来。的疾病很难检出来。”在调查中，很多人都能举出在调查中，很多人都能举出 这样的例子：做完体检不久，心电图还提示正常，这样的例子：做完体检不久，心电图还提示正常， 却突发心肌梗塞。却突发心肌梗塞。 60 n接受健康检查的人，理论上应该是身体没什接受健康检查的人，理论上应该是身体没什 么明显异常，体检的主要目的是为了发现潜么明显异常，体检的主要目的是为了发现潜 在的病变，如高血脂或糖尿病，以期早期发在的病变，如高血脂或糖尿病，以期早期发 现、早期治疗。现、

30、早期治疗。 n需要特别强调的是，健康体检不是有了病到需要特别强调的是，健康体检不是有了病到 医院之后做的各种检查，如果医院之后做的各种检查，如果已经感觉身体已经感觉身体 某个部位不舒服，应该直接去看相关专科的某个部位不舒服，应该直接去看相关专科的 医师，而不是做全身健康检查。医师，而不是做全身健康检查。 61 “体检无用论体检无用论”二：二： 体检的项目都太体检的项目都太“土旧土旧” n个案：一位老同志，刚做完体检不久个案：一位老同志，刚做完体检不久 得胃癌了。于是很多人很不解地问医得胃癌了。于是很多人很不解地问医 生，刚体检完怎么就得胃癌了呢？医生，刚体检完怎么就得胃癌了呢？医 生说，体检里

31、面没有做检查胃癌的项生说，体检里面没有做检查胃癌的项 目啊。目啊。 62 “体检无用论体检无用论”二：二： 体检的项目都太体检的项目都太“土旧土旧” n北京市体检中心已经有北京市体检中心已经有43年历史了，常规体检项年历史了，常规体检项 目实行了这么多年，有些病仅靠一般手段检查不目实行了这么多年，有些病仅靠一般手段检查不 出来，那么常规体检是不是该升级了呢？出来，那么常规体检是不是该升级了呢？ n专家点评：专家点评：没有必要没有必要“升级升级”体检体检，而是应该规，而是应该规 范体检市场。目前甚至还存在过度体检的倾向。范体检市场。目前甚至还存在过度体检的倾向。 比如比如CT、核磁、胃镜、肠镜等

32、，这些检查只是、核磁、胃镜、肠镜等，这些检查只是 针对特定人群或者在一般体检中发现有某些疾病针对特定人群或者在一般体检中发现有某些疾病 倾向的人再进行的进一步检查。倾向的人再进行的进一步检查。 63 “体检无用论体检无用论”二：二： 体检的项目都太体检的项目都太“土旧土旧” n体检的发展方向应该体检的发展方向应该向向“个性化个性化”发展发展。 根据自己的家族病史，若具有高度遗传倾向的，根据自己的家族病史，若具有高度遗传倾向的， 应安排相关的检查。根据所处的生活环境，增加必应安排相关的检查。根据所处的生活环境，增加必 要项目，如长期处在充满灰尘的地方，就需要做肺要项目，如长期处在充满灰尘的地方，

33、就需要做肺 功能检查。如果靠近机场或充满噪音的地方居住，功能检查。如果靠近机场或充满噪音的地方居住， 就要注意听力检查。有抽烟习惯的人，则应注意肺就要注意听力检查。有抽烟习惯的人，则应注意肺 部部 X线透视或拍片检查。线透视或拍片检查。 64 “体检无用论体检无用论”三：三： 体检报告的建议体检报告的建议“惜字如金惜字如金”，查出小，查出小 毛病引不起受检者重视毛病引不起受检者重视 n个案：在北京市个案：在北京市20多家体检机构约多家体检机构约50万人次的体万人次的体 检中，中度脂肪肝的检出率男性占到检中，中度脂肪肝的检出率男性占到17，女性，女性 占到占到7。血脂异常男性检出率占到。血脂异常

34、男性检出率占到33，女性，女性 占到占到24。对于这些常见的。对于这些常见的“小问题小问题”，体检报，体检报 告上只会注明告上只会注明“低脂饮食，加强运动低脂饮食，加强运动”。对于这。对于这 样的提醒，一多半的人维持不了几天。样的提醒，一多半的人维持不了几天。 65 “体检无用论体检无用论”三：三： 体检报告的建议体检报告的建议“惜字如金惜字如金”，查出小，查出小 毛病引不起受检者重视毛病引不起受检者重视 n专家点评：人们花一两个小时做体检只是对专家点评：人们花一两个小时做体检只是对 此时的身体状况做个评价。此时的身体状况做个评价。体检不是目的，体检不是目的， 关键是体检以后，如何对健康进行持

35、续性的关键是体检以后，如何对健康进行持续性的 关注和管理。关注和管理。医生的职责不仅在于患病后的医生的职责不仅在于患病后的 治疗性干预，还在于疾病尚未出现时的预防治疗性干预，还在于疾病尚未出现时的预防 性干预，于常规体检后对健康的管理和服务。性干预，于常规体检后对健康的管理和服务。 66 有关筛检的建议有关筛检的建议 l 常规的年度体检该取消，采用针对不同常规的年度体检该取消，采用针对不同 年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。 l 筛检的方法、项目、针对的人群，使用筛检的方法、项目、针对的人群，使用 的频度应该随着不断的研究加以修正。的频度应该随着不断的研究加以

36、修正。 67 l对个人的影响：伤残程度，生活对个人的影响：伤残程度，生活 质量的影响，治疗范围等；质量的影响，治疗范围等； l对社会的影响；对社会的影响； l发病率、死亡率、疾病负担等。发病率、死亡率、疾病负担等。 哪些疾病值得进一步检查？哪些疾病值得进一步检查？ 疾病的严重程度疾病的严重程度 l敏感度、特异度、阳性预测值；敏感度、特异度、阳性预测值； l安全、有效、经济、病人接受程度安全、有效、经济、病人接受程度 检测方法的效果如何？检测方法的效果如何？ 检测后干预方法的效果检测后干预方法的效果 68 目前通过筛检可发目前通过筛检可发 现早期疾病的方法现早期疾病的方法 69 定期测量血压定期

37、测量血压 称量体重称量体重 胆固醇的测定胆固醇的测定 宫颈癌筛检宫颈癌筛检 乳腺癌筛检乳腺癌筛检 结肠直肠癌筛检结肠直肠癌筛检 视敏度测定视敏度测定 听力测定听力测定 牙科检查牙科检查 美美 国国 临临 床床 预预 防防 服服 务务 推推 荐荐 筛筛 检检 内内 容容 71 n指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机 体自动产生特异性免疫力，从而提高人群体自动产生特异性免疫力，从而提高人群 免疫力以达到保护个体免于发病或构成人免疫力以达到保护个体免于发病或构成人 群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某 些疾病。些疾病。 免疫接种免疫

38、接种 疫苗名称疫苗名称卡介苗卡介苗脊髓灰质脊髓灰质 炎活疫苗炎活疫苗 白百破混白百破混 合制剂合制剂 麻疹疫苗麻疹疫苗乙型肝乙型肝 炎疫苗炎疫苗 新生儿新生儿初种初种1次次 1月龄月龄2次次 2月龄月龄1次次 3月龄月龄2次次1次次 4月龄月龄3次次2次次 5月龄月龄3次次 6月龄月龄3次次 8月龄月龄初种初种 1.52周岁周岁*加强加强 4周岁周岁复服复服 7周岁周岁复种复种白破二联白破二联 疫苗加强疫苗加强 加强加强加强加强 12周岁周岁复种（农村）复种（农村） 73 成人免疫成人免疫 对对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球 菌疫苗免疫，每年进行流感疫

39、苗的免疫。菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。 对所有成人至少每对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫年进行白喉、破伤风疫 苗加强免疫。苗加强免疫。 对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其 他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。 74 75 76 暴露后预防暴露后预防 暴露于某些传染病后可以通过免疫或抗生暴露于某些传染病后可以通过免疫或抗生 素加以预防。素加以预防。 有选择性地为暴露于有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型 肝炎、结核和狂犬病的人

40、进行暴露后预防。肝炎、结核和狂犬病的人进行暴露后预防。 77 nB型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 利福平利福平 n甲肝甲肝 标准免疫球蛋白标准免疫球蛋白(IG) n乙肝乙肝 乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白(HBIG) n结核结核 卡介苗卡介苗 n狂犬病狂犬病 狂犬疫苗狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白狂犬免疫球蛋白 暴露暴露 暴露后预防暴露后预防 78 对对无症状的人无症状的人使用药物、营养使用药物、营养 素（包括矿物质）、生物制剂或其素（包括矿物质）、生物制剂或其 他天然物质，提高人群抵抗疾病能他天然物质，提高人群抵抗疾病能 力以防止某些疾病。力以防止某些疾病。已出现症状的已出现症状的 病人使用上述任何一

41、种物质来治疗病人使用上述任何一种物质来治疗 疾病不在化学预防之列。疾病不在化学预防之列。 化学预防化学预防 79 l补充含铁物降低罹患缺铁性贫血；补充含铁物降低罹患缺铁性贫血； l补充氟化物降低龋齿患病率；补充氟化物降低龋齿患病率； l孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出 生危险；生危险； l绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心 脏病；脏病； l用阿司匹林预防心脏病、脑卒中。用阿司匹林预防心脏病、脑卒中。 常用化学预防方法常用化学预防方法 80 受益：受益：保存骨质，改善脂蛋白，降低心保存骨质，改善脂蛋白，降低心 血管疾病

42、死亡率和绝经期症状血管疾病死亡率和绝经期症状 危险：危险：阴道出血，子宫癌；阴道出血，子宫癌； 禁忌症：禁忌症：乳腺癌病史、孕妇、子宫癌、乳腺癌病史、孕妇、子宫癌、 有不明原因的阴道出血史、活动性肝病、有不明原因的阴道出血史、活动性肝病、 血管栓塞。血管栓塞。 雌激素预防雌激素预防 81 在在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险名个体中使用阿斯匹林的收益与风险 82 美国临床预防服务美国临床预防服务2005 推荐化学预推荐化学预 防内容防内容 83 对应用治疗手段，预防一个疾对应用治疗手段，预防一个疾 病从一个阶段发展到另外严重阶段病从一个阶段发展到另外严重阶段。 高血糖高血糖 肠息肉肠息

43、肉 消化性溃疡消化性溃疡 预防性治疗预防性治疗 84 n选择所要解决的健问题和确定其视危选择所要解决的健问题和确定其视危 险因素的收集险因素的收集 n干预措施的效果干预措施的效果 n推荐意见的形成推荐意见的形成 临床预防服务内容的确定临床预防服务内容的确定 85 n重视危险因素的收集重视危险因素的收集 n医患双方共同决策医患双方共同决策 n注重连续性注重连续性 n以健康咨询与教育为先导以健康咨询与教育为先导 n合理选择健康筛检的内容合理选择健康筛检的内容 n根据不同年龄性别的特点开展针对性的临床预防根据不同年龄性别的特点开展针对性的临床预防 服务。服务。 临床预防服务的原则临床预防服务的原则

44、86 n收集健康信息收集健康信息 n健康危险度评估健康危险度评估 n个体化健康维护计划制定个体化健康维护计划制定 n个体化健康维护计划实施个体化健康维护计划实施 临床预防服务的步骤与实施临床预防服务的步骤与实施 87 健康危险度评估是一种描述和评估健康危险度评估是一种描述和评估 个体的健康危险因素个体的健康危险因素所导致的所导致的某一种特某一种特 定疾病或因为特定疾病而死亡可能性定疾病或因为特定疾病而死亡可能性的的 方法与技术。方法与技术。 健康危害因素评估健康危害因素评估 (health risk appraisal) 88 是指机体内外存在的使疾病是指机体内外存在的使疾病 发生和死亡增加的

45、诱发因素，发生和死亡增加的诱发因素， 包括个人特征、生理参数、症包括个人特征、生理参数、症 状或亚临床疾病状态等。状或亚临床疾病状态等。 可增加疾病发生危险性的可增加疾病发生危险性的 个人特征包括不良的行为个人特征包括不良的行为( (如吸如吸 烟烟) )、疾病家族史、暴露于不良、疾病家族史、暴露于不良 的环境因素以及有关的职业。的环境因素以及有关的职业。 危害因素危害因素（risk factor） 89 定义：是指从个体或群体健康信息咨询定义：是指从个体或群体健康信息咨询 或调查、体检和实验室检查等过程或调查、体检和实验室检查等过程收收 集各种与健康相关的危险因素信息集各种与健康相关的危险因素

46、信息， 为进一步展开有针对性的预防干预措为进一步展开有针对性的预防干预措 施提供依据。施提供依据。 健康危害因素评价健康危害因素评价 90 n健康危险度评价的健康危险度评价的基本思想基本思想是根据流行病是根据流行病 学资料、人口发病率或死亡率资料以及学资料、人口发病率或死亡率资料以及运运 用数理统计学用数理统计学方法，对人们在生活、生产方法，对人们在生活、生产 环境及医疗卫生服务中存在的与健康相关环境及医疗卫生服务中存在的与健康相关 的危险因素进行的危险因素进行测评测评，估计个体患病或死，估计个体患病或死 亡的亡的危险性危险性，预测个体降低危险因素的潜，预测个体降低危险因素的潜 在可能性及可能

47、延长寿命的程度，并向个在可能性及可能延长寿命的程度，并向个 体进行反馈。体进行反馈。 91 随着社区卫生服务和全科医学在我国迅速随着社区卫生服务和全科医学在我国迅速 发展，全科医生在开展慢性病防治，需要危险发展，全科医生在开展慢性病防治，需要危险 度评估技术提高健康教育力度。度评估技术提高健康教育力度。 个体危险度评估个体危险度评估 帮助病人预测健康状况帮助病人预测健康状况 及时识别危险因素及时识别危险因素 改变不良生活方式增进健康改变不良生活方式增进健康 92 群体预防同样需要危险度评估系统，针对不群体预防同样需要危险度评估系统，针对不 同疾病的危险因素和人群分布特点，确定研究重同疾病的危险

48、因素和人群分布特点，确定研究重 点和防治对策。点和防治对策。 93 健康危险度评估属于疾病的初始级预防，健康危险度评估属于疾病的初始级预防， 在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影 响，通过健康促进教育人们建立健康的生活响，通过健康促进教育人们建立健康的生活 方式。方式。 健康危险度评估是一项积极的健康危险度评估是一项积极的健康促进健康促进措措 施，也是预防慢性病的有效手段。施，也是预防慢性病的有效手段。 健康危害因素评价健康危害因素评价 (health risk appraisal) 94 健康危险因素评价的步骤健康危险因素评价的步骤 n收集当地性别年龄

49、别的疾病死亡率收集当地性别年龄别的疾病死亡率 n收集个人健康危险因素收集个人健康危险因素 n将危险因素转换成危险分数将危险因素转换成危险分数 n计算组合危险分数计算组合危险分数 （多种因素与某种疾病有关）（多种因素与某种疾病有关） n计算存在死亡危险计算存在死亡危险 n计算评价年龄计算评价年龄 n计算增长年龄计算增长年龄 n计算危险降低程度计算危险降低程度 95 评估的基础评估的基础 n表面健康表面健康, ,无任何病症的人群中可能处于有潜无任何病症的人群中可能处于有潜 在病症的发展中在病症的发展中, ,在将来有可能扩散并导致过在将来有可能扩散并导致过 早死亡。早死亡。 n导致这种风险的因素是可

50、以被检查出来的。导致这种风险的因素是可以被检查出来的。 n有些风险因素是可以被消除或者控制的有些风险因素是可以被消除或者控制的, ,从而从而 防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或 死亡。死亡。 96 处于低处于低 危险状态危险状态 预防干预预防干预 临床干预临床干预 健健 康康 疾疾 病病 健康健康 管理管理 疾病疾病 管理管理 进入疾病进入疾病 危险状态危险状态 发生早发生早 期改变期改变 出现出现临临 床症状床症状 疾病疾病 发生发生 不同预后不同预后 预防干预预防干预 97 指在特定时期内，依据求医指在特定时期内，依据求医 者年龄、性别及危险因素而

51、计划者年龄、性别及危险因素而计划 进行的一系列干预措施。包括健进行的一系列干预措施。包括健 康咨询、筛检、免疫接种、化学康咨询、筛检、免疫接种、化学 预防等。预防等。 健康维护计划健康维护计划 (health maintenance schedule) 98 n以健康为导向以健康为导向 n个体化的原则个体化的原则 n综合利用的原则综合利用的原则 n以动态的原则以动态的原则 n个人积极参与的原则个人积极参与的原则 健康维护计划的制定原则健康维护计划的制定原则 99 干预措施的选择干预措施的选择 需根据危险因素的评估结果以及需根据危险因素的评估结果以及 “病人病人”的性别年龄等信息，确定具体的性别年龄等信息，确定具体 的干预措施。的干预措施。 危险因素与健康之间常是多因多果关危险因素与健康之间常是多因多果关 系，应采取综合性的干预措施。系，应采取综合性的干预措施。 干预实施的频率具体情况而定干预实施