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文档简介
1、v1.0 可编辑可修改化妆品不良反应报告表（试行）报告表编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构 生产企业 经营企业 使用机构 个人 其他 患者姓名性别年龄 （岁 ）体重(kg)联系电话有无化妆品过敏史有，具体 ，无，不详通讯地址有无药品过敏史有，具体 ，无，不详有无食物过敏史有，具体 ，无，不详其他接触物有，具体 ，无，不详开始使用日期年 月 日化妆品不良反应发生日期年月日停用日期年月日不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况： （包多选）： 主诉：现病史：1 潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差） ： 天2 病史：天/月 /年3 自觉症状：灼热感 瘙痒 疼痛 紧绷感 无 其
2、他4皮损部位： 全身头皮颈部 面部（额部颊部眼周鼻部 口唇 口周 颏部）外耳廓 胸部背部腋窝 腹股沟上肢下肢手部甲周 其他5皮损形态：红斑水肿毛细血管扩张丘疹斑块丘疱疹 水疱风团 粉刺 毛囊炎样色素沉着 色素减退 色素脱失伴糜烂 渗出 痂 鳞屑 苔藓样变 萎缩 抓痕 其他6 损害面积：占体表面积的 05% 5% 10% 10% 30% 30% 50% 30% 70% 70% 100% 辅助检查：1v1.0 可编辑可修改1 是否做斑贴试验：是 （实验内容： 结果： ）否 不详2 是否做其他检查：是（项目及结果： ）否 不详采取何种措施：1 停用可疑化妆品：未停 已停， 已停用时间天 /月。2 局
3、部处理：3 系统用药：4 转 归：治愈 好转 未好转 恶化 死亡 不详5 转归时间： 年 月 日初步诊断：化妆品接触性皮炎 化妆品光感性皮炎 化妆品色素异常 化妆品痤疮 化妆品唇炎 化妆品毛发损害 化妆品 严重程度甲损害 化妆品荨麻疹 激素依赖性皮炎 其他 接触部位散在病变 接触部位弥漫病变 全身反应化妆品 1：怀疑 并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业v1.0 可编辑可修改化妆品 2：怀疑 并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价：1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系 有 无2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻 是 否 不明 评价结果：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无
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