全肠外营养药物使用指引设计

1、实用文案* 市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（ TPN ）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要 素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳） 、必需和非必需氨基酸、维生 素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持 细胞、器官结构与功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注 方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养 支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象， 最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质 - 能量营养不良，经口或经肠道营 养素摄入不足，且短期内（ 10

2、 14 天）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎， 肠内营养出现不良反应或热量供应不足时， 须联合应用肠外营养。六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。七）放射性肠炎。标准文档实用文案二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外营养：1 、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者： 如 广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗 方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加 患者生理

3、和经济负担。2 、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者： 对接受肠外营养支 持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡 到肠内营养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于 5 天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5 、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、TPN 合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个 体化的特点。（二）TPN 的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包 括是否有使用 TPN 的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及标

4、准文档实用文案病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质 及酸碱平衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基 酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化 配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及 影响 TPN 稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（ SGA ）（附件一）（二）住院患者营养风险筛查 NRS-2002 评估表（附件二）五、计算所需热量（一）根据 Harris Bennedict （ BEE）公式计算： 男性： BEE（kcal/24h ） =66.5+13.8W+5.0H-

5、6.8A 女性： BEE（kcal/24h ） =655+9.5W+1.8H-4.7AW- 体重（ kg ） H- 身高（ cm ） A- 年龄（岁） 1kcal=4.184kJ 低度应激 =1.3 BEE严重应激 =2.0 BEE中度应激 =1.5 BEE恶性肿瘤 =1.6 BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢 变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗 （REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严 重程度 REE 可增加 20% 30% ，只有大面积烧伤的 REE 才会增加标准文档实用文案50% 100% ，通常的择期手术， REE仅增

6、加约 10% 左右。一般根据创伤， 感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）无到轻度应激 （正常 / 基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）重度应激（高度的氮需要）需氮量0.15g 氮 /kgd0.2g 氮 /kgd0.3g 氮 /kgd蛋白质0.7-1g 蛋白质1-1.5g 蛋白质1.5-2g 蛋白质热氮比150-190kcal:1g150kcal:1g120-150kcal:1g如：以体重 50kg 中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量： 50 0.2=10g 根据热氮比计算需要的热量（中度应激 150:1

7、） 10 150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温 /性别 /年龄 体温： 38 度，总热量增加 10% ； 性别：女性，总热量减少 10% ； 年龄：大于 70 岁，总热量减少 10% ；3、根据双能源原则， 热量由葡萄糖和脂肪提供， 一般糖脂比 1:1（50 ： 50 ）；肺病 /肿瘤 1：1.5（40：60）葡萄糖热卡： 1500 50%=750kcal ，750 4kcal/g=187.5g 脂肪热卡： 1500 50%=750kcal折合为 20%250ml 的力能脂肪乳： 750 500/ 瓶 =1.5 瓶标准文档实用文案折合为 30%250ml 的脂肪乳： 750

8、750/ 瓶 =1 瓶六、各种主要的营养要素（一）液体量在正常标准下，人体液体量以 1500ml/20kg 作基本标准，每 增加 1kg 则增加 20ml 液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引 液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭 合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于 1500ml 。成人每 天需水量 30 40ml/Kg/d ，儿童每天需水量 50 100ml/Kg/d 。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生 4kcal 的热量。葡萄糖是 TPN 的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在 2 7g/kg 之间不等， 但当机体处于应激状态 （如创伤、 手术、感染、

9、烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者， 易 造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入 葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8 10g 葡萄糖加入 1U 胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整 葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日 供应量应增至 12 30g/kg, 以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量 9kcal 左右。 脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20 50% 。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降标准文档实用文案低高血糖反应、 改善呼吸和代谢的应激状态， 并能

10、提供必需脂肪酸， 与糖的热卡比为 1:1 3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的 占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪 乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可 提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正 负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于 6 小时以上！（四）氨基酸 氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源， 以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供 给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量 的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使

11、用！（五）电解质 主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境 稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功有试验证明，当溶液中一价阳离子Na + 大于 100mmol/L ，K+大于 50mmol/L 时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子 Ca 2+ 大于 1.7mmol/L ，Mg 2+ 大于 3.4mmol/L 时，可立即引起沉淀。六）维生素、微量元素标准文档实用文案目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂1. 成分：甘油磷酸钠。2. 适应症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3. 禁忌症严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4

12、. 注意事项肾功能障碍患者应慎用。 本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外营养液配制的基本要求 为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药 物溶液体系稳定，作以下要求：（一）电解质1 、 K+浓度最大为 50mmol/L （10% 氯化钾注射液 35ml/L ）， Na +浓度最大为 100mmol/L （10% 氯化钠注射液 60ml/L ），单价离 子（K+，Na + ）总浓度应小于 130 150mmol/L 。2 、 Ca2+ 浓度最大为 1.7mmol/L （ 10% 葡萄糖酸钙注射液5ml/L ），Mg 2+浓

13、度最大为 3.4mmol/L （25% 硫酸镁注射液 3ml/L ），标准文档实用文案二价离子（ Mg 2+ ，Ca2+ ）总浓度应小于 5 8mmol/L 。3、注意控制钙磷浓度， 当钙磷乘积 （ Ca2+ mmol/L P mmol/L ） 72 时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用 有机磷制剂，如葡萄糖 -1- 磷酸或磷酸甘油酯。4 、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液， 应将所含电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 内含 4.5g 氯化钠， 相当于 4.5 支的 10% 氯化钠注射

14、液；卡文（ 1440ml ）内含相当于 10% 氯 化钾注射液 18ml 。（二）总容量不低于 1.5L 。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1 ， 1:1:1 或 2 ：1:0.5 。（四）糖脂比：葡萄糖 /脂肪乳 40 ：60 60:40 ；热氮比：非蛋 白热卡 / 氮量 100 200kcal ： 1g 。（五）混合液中葡萄糖最终浓度（ g/ml ）为 10% 23% ，最好 小于 15% ，有利于混合液的稳定； 如外周途径则10 分）3合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态03 个月内体重减轻 5% 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少

15、20%50%12 个月内体重减轻 5% 或 BMI18.520.5 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少 50%75%21 个月内体重减轻 5% （或 3 个月内减轻 15% ）或 BMI 18.5（或血清白蛋白 35g/L ）或最近 1 个星期进食量 （与3标准文档实用文案需要量相比）减少 70%100%合计四、年龄年龄70 岁加算 1 分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分3.0 ：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0 ：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：营养风险筛查 NRS（2002 ）营养风险筛查（ nutrition ris

16、k screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN ）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（ 2002 ）总评分包括三个部分的总和， 即疾病严重程度评分 + 营养状态低减评分 +年龄评分（若 70 岁以上加 1 分）。1. NRS （ 2002 ）对于营养状况降低的评分及其定义：（ 1 ） 0 分：定义正常营养状态（ 2）轻度（ 1 分）：定义 3 个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要量的 50%75% 。（ 3）中度（ 2 分）：定义 2 个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正常需要量的 25%50% 。（ 4）重度（ 3 分）：定义 1 个月内体重丢失

17、 5% （3 个月内体重下降 15% ）或 BMI 18.5 或 者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25% 。（注： 3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）标准文档实用文案2. NRS （ 2002 ）对于疾病严重程度的评分及其定义：（ 1）1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有 增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（ 2）2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠 外或肠内营养支持得到恢复；（ 3）3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支 持所弥补，

18、但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3. 评分结果与营养风险的关系：（ 1 ）总评分 3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白 35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养 风险，即应该使用营养支持。（ 2）总评分 3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3 分，即进入营养支持程序。（ 3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2 分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（ 3 分）。附件三临床常用肠外营养液配方组成表氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 能量（ kcal ） 钠（mmol ） 钾（mmol ）周围810200 25050701300 1700

19、8050标准1014250 30050 1001500 220010060标准文档实用文案80中度应激12162503005010015002200100 12075100重度应激12182503005010015002200100 12080100肾功能衰竭612250300507015001900个体化个体化肝功能衰竭41020025025 60120017008040 60感染101615025050 701300190010060 100重度营养不良816150250508012001800507080100心力衰竭1014150250507012001700507080100多脏器衰

20、竭1014150300508012002000100 12060 100糖尿病1014200 25050701300 170010080脂肪不耐受1014300 4000201500 160010080短肠综合征714200350201001000 240050 25050钙（mmol）镁（mmol ）磷（维生素容量（ml ）mmol ）微量元素周围581012基础量基础量2500 标准文档实用文案3000标准581216基础量基础量22503000中度应激5101020基础量基础量25003000重度应激61010 20基础量 + 锌硒基础量 +B125003500肾功能衰竭6个体化个体化个

21、体化增加剂量 个体化肝功能衰竭6个体化1016个体化基础量20003000感染56810 20个体化 增加剂量 +B125003000增加剂量重度营养不良610162040基础量 + 锌硒铜20002500心力衰竭610 121525基础量 + 锌硒基础量 +B120002250多脏器衰竭66810 20个体化 +锌硒基础量 +B120003500糖尿病68101540基础量基础量25003000脂肪不耐受68101020基础量基础量25003000标准文档实用文案短肠综合征2500910 10基础量 + 锌铜增加剂量 1500 引自：临床营养基础（第3 版)， Lubos Sobotka主编

22、，蔡威译，2007 年注： a、肾功能衰竭推荐配方；b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d 、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据 患者需要和（或）额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他 1 支， 维他利匹特 1 支；微量元素基本量：安达美 1 支；锌铜硒：必要时补充；维生素 B1 ：根 据实际情况补充 10 200mg/d 。附件四：我院肠外营养制剂及其成分1 、卡文 1440ml 成分氨基酸 34g电解质： Na +32mmol (折合氯化钠1.9g )氮 5.4gK+24mmol (折合氯化钾1.8g

23、 )葡萄糖 97gMg 2+ 4mmol（折合硫酸镁0.5g )脂肪 51gCa2+ 2mmol（折合葡萄糖酸钙0.9g )标准文档实用文案总热量 1000kcalHPO 42- 11mmol重量渗透压约 750mOsm/L容量渗透压830 mOsm/kg 水PH 值约 5.6糖脂比： 43/57热氮比 166.7:12、脂肪乳系列药品名称规格热量20% 脂肪乳（ C14-24）250ml500kcal20% 中长链脂肪乳（C6-24 ）250ml488kcal结构脂肪乳250ml490kcal-鱼油脂肪乳100ml112kcal3、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称 规格总氨基酸量 （含氮

24、量）复方氨基酸（ 18AA- ）500ml35g （5.6g ）复方氨基酸（ 8.5%18AA- ）250ml21.25g （ 3.5g ）复方氨基酸（ 18AA-V ）250ml8.06g （1.3g ）支链氨基酸（ 3AA ）250ml10.65g （ 1.7g ）丙氨酰谷氨酰胺（力肽 20% ）100ml20g （3.2g ）4 、复方氯化钠注射液每 500ml 含：氯化钠 4.25g ，氯化钾 0.15g ，氯化钙 0.165g5 、转化糖电解质每 250ml 含：葡萄糖 6.25g ，果糖 6.25g ，氯化钠 0.365g ，氯化钾 0.465g ， 氯化镁 0.0715g/250

25、ml ，热量 50kcal 。标准文档实用文案附件五脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 (11%) 注射液 (卡文 )可添加物及限量可添加物卡文 1440ml甘油磷酸钠注射液 (格利福斯 )1支多种微量元素注射液 ( )(安达美)1支标准文档实用文案注射用水溶性维生素 （水乐维他 ）1支脂溶性维生素注射液（） （维他力匹特 ）1支丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）1瓶3 鱼油脂肪乳注射液 （尤文 ）1瓶氯化钠 10%10ml10 支氯化钾 10%10ml2支硫酸镁 25%10ml0.2 支葡萄糖糖酸钙 10%10ml1支胰岛素：可加入。为了更好的控制血糖，建议独立通路泵入。注：此表由华瑞制药有限公司提供标准文档实用文案附件六 日照市人民医院胃肠外营养医嘱单姓名 科室 床号 住院号药名规格剂量药品名称规格剂量卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注葡