一例冠心病病人的个案护理(总6页)

1、 一例冠心病病人的个案护理引言：疾病的相关知识一、 定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 二、 致病原因冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，

2、等。 三、 发病机制由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 1 四、 临床表现好发群体1. 45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性； 2. 父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病； 3. 低密度脂蛋白胆固醇

3、LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。 五、 疾病症状临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： （1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解； （2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； （3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消

4、失； （4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。 一般资料1、 病例介绍1.1主诉：患者廖江生，男，62岁 因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。12现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转。于半年前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日来我院就

5、诊。门诊以“冠心病”收入院。自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史：2010年8月行冠脉搭桥术。1.3专科情况（体检）查体;T;36.5 P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。1.4初步诊断：冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭

6、桥术后，心功能2级诊断依据:1. 因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。 2查体: BP:135/85mmHg,心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。 3.辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右支桥远端重度狭窄（约80%）。2.护理诊断，目标，计划，实施及评价。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天 首次病程记录：患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在我院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转，现反

7、复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。（1） 焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。实施：跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。 鼓励患者多于周围人交流，跟护士说出心中的不愉快，努力寻找解决方法，积极配合医生及护士的治疗。 介绍相关疾病的病人与其认识，互相交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为患者树立战胜疾病的自信心。评价：患者焦虑情绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。

8、（2）知识缺乏：与患者对疾病相关知识不很了解有关。近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。远期目标：患者对疾病相关知识完全了解，能积极配合治疗。计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。实施：提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。 主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现，让患者清楚的知道自己的病情，积极配合治疗。 指导患者休息和活动，饮食原则为低盐 、低脂、高维生素易消化饮食。评价：患者对疾病的相关知识有所了解。2.2 2012年10月10日 患者入院第二天陈学林副主任医师查房记录:患者主诉烦躁心慌。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风2

9、0年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。初步诊断冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级。鉴别诊断：与急性心肌梗死，主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别。目前诊断计划;1.完善血尿常规，肝肾功能等检查。2.给予降压降糖，抗血小板聚集，营养心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。3.密切观察病情变化，根据病情及时处理。（1） 知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。近期目标：患者对冠心病相关知识有所了解。远期目标：患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。计划：从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。实施：指导患者保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度。但应避免竞赛活动和屏气用力活动

10、并防止精神过度紧张和长时间工作。 告知患者饮食原则为低盐 、低脂、高维生素易消化饮食。控制 总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅。评价：患者对日常生活注意事项有所了解。(2) 潜在并发症：心率失常近期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。远期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。计划：对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。实施：急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。评价：患者住院期间心电图观察，窦性

11、心律，律齐，无心率失常发生。2.3 2012年10月11日 患者入院第三天张秀娥主治医师查房记录：今日查房患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软，无力，有排便困难。查体：BP 120/86mmHg,双肺呼吸音清，为闻及罗音，心律齐无杂音双下肢无水肿。检查结果示：大便常规+OB:隐血（+），肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各项指标正常。给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗占不变，继续观察患者病情。（1） 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。近期目标：患者胸痛逐渐缓解。远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解。计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。实施：嘱患者卧床休息，保持环

12、境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。 遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和 度监测调整氧流量。 评价：患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。(2) 活动无耐力:与心脏功能减退，氧的供养失调有关。近期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。远期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。计划：指导活动，给予氧气吸入。实施：24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。为患

13、者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。评价：患者自理能力基本恢复。（3）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。 近期目标：保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。 远期目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。 计划：教会病人预防便秘的方法。 实施：指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。 鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在公园走走，有利于心情舒畅。 每日行腹部环形按摩，促进排便。 评价：病人保持排便通畅，不发生便秘。

14、2.4 2012年10月15日 患者入院第七天 陈学林副主任医师查房记录：患者未诉胸部紧缩感。查体BP 114/70mm双肺呼吸音清，为闻及罗音，HR 66bpm,律齐，无杂音，双下肢无水肿。继续观察患者病情，其他治疗不变。 2.5 2012年10月18日 患者今日出院 出院指导 1.运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。3.避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高脂血症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激

15、动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。4用药指导 坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。3.健康教育(1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查； (2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。 (3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。 (4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。 (5) 肥胖者要逐步减轻体重。 (6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 (7) 不吸烟，不酗酒。 (8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。 4.体会在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的