儿童感染认识

1、儿童重症感染的认识儿童重症感染的认识 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 儿童医学中心 90余年历史 病床400张 9个内科病区 独立的儿童 门诊、急诊 三湘第一儿科 儿科实验室 纤维支气管镜室 牛牛文库文档分享 概述 感染性疾病始终是儿科常见病多发病 病原复杂、变化、耐药 患者生理、病生特征差异大 抗生素临床常用、滥用 治疗效果难于评价 循证医学和指南 精准医疗 牛牛文库文档分享 一、明确有无感染一、明确有无感染 接触史 体温变化：发热门诊 临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜 白细胞增多或减少或不成熟白细胞10% 牛牛文库文档分享 ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高

2、23%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3 外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20% 257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降，187例（64%）生存 牛牛文库文档分享 感染标志物 C反应蛋白（CRP） 血沉 碱缺失 降钙素原（PCT） 新的生物标志物：PTX3、ANG2 牛牛文库文档分享 分组分组例数例数 PCT(ng/ml）HP 非脓毒症组1452.24（0.89-8.76） 37.580 10ng/mlPCT10ng/ml时，病死率逐渐升高 Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalc

3、itonin in Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisreview and meta-analysisJJ. Nephrol Dial Transplant ,2013,. Nephrol Dial Transplant ,2013, 祝益民祝益民.

4、.血清降钙素原对重症儿童病情的预测血清降钙素原对重症儿童病情的预测JJ. .中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，20132013 祝益民祝益民. .血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用JJ. .中国小儿急救医中国小儿急救医 学，学，20142014 祝益民祝益民. .脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义JJ. .中国小儿急救医中国小儿急救医 学学,2014,2014 祝益民祝益民. .降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义JJ. .临床儿临床儿 科杂

5、志科杂志,2015,2015 牛牛文库文档分享 临床治疗策略的 支持 反映感染的严重 程度 对细菌感染有着 高的灵敏度和特异性 改善细菌感染/脓毒症 的诊断 快速地升高 比CRP更早释放 WHY Procalcitonin? 降钙素原的临床意义降钙素原的临床意义 牛牛文库文档分享 2、正五聚体蛋白3(PTX3) 时间时间非脓毒症组非脓毒症组 （n=78n=78） 脓毒症组脓毒症组 (n=70)(n=70) 严重脓毒症组严重脓毒症组 (n=30)(n=30) H HP P 24h内 50.4（35.2,70.4） 175.8(99.6,309.9) 419.9(168.3,468.6) 88.3

6、450.000 第3天 35.2（24.5,54.8） 101.8(65.3,163.5) 242.3(139.9,389.4) 83.2410.000 第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000 研究对象：研究对象：PICU1PICU17878例重症患儿例重症患儿 牛牛文库文档分享 心力衰竭的心力衰竭的ROCROC曲线曲线心衰患儿预后判断心衰患儿预后判断 祝益民祝益民. .正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.J.中华儿科杂志中华儿科杂

7、志,2015,2015 祝益民祝益民. .正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3与脓毒症心血管功能障碍与脓毒症心血管功能障碍J.J.中国小儿急救学中国小儿急救学,2014,2014 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心 肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值 （PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671） 牛牛文库文档分享 3、N端B型脑钠肽NT-proBNP： NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后 祝益民祝益民. .血浆血浆N N端端B B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值型

8、脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值 JJ. .中国医师杂志中国医师杂志,2015,2015 NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中， 已经将其作为重要指标纳入评估 祝益民祝益民. .N N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值JJ. . 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2015,2015 牛牛文库文档分享 Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth

9、 disease 1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc, 1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China 2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital Yunlin Branch, Douli

10、ou 640, Taiwan 3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USA 牛牛文库文档分享 N NT-proBNPT-proBNP实验组明显高于对照组， 而对照组发生肺水肿的心源性疾病 者则高于试验组 对照组 （n=36） 试验组 （n=52） NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值 NT-proBNP与28天生存情况 （r=0.426）、与肺损伤评分 (r=0.369)、与PCIS（r=-0.300) 祝益民祝益民. .血浆血浆N N末端脑钠素原对儿童急性

11、肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值JJ. .中华实用中华实用 儿科临床杂志儿科临床杂志,2013,2013 牛牛文库文档分享 4、Ang2与脓毒症ARDS 指标指标 严重脓毒严重脓毒 症症 脓毒症病死脓毒症病死 率率 ALI/ARALI/AR DSDS AUCAUC0.800.720.83 灵敏灵敏 度度 82.5%70.4%76.7% 特异特异 度度 68.4%68.4%79.3% 祝益民祝益民. .血管生成素血管生成素-Tie2-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展信号通路与脓毒症关系的研究进展JJ. .国际儿科学杂志国

12、际儿科学杂志,2015,2015 陈艳瑛陈艳瑛( (导师祝益民导师祝益民).).血管生成素血管生成素2 2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文 牛牛文库文档分享 血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来 发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力 不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过 程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发 挥了重要作用 该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、 Ang3、Ang4 研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答 关系密

13、切 牛牛文库文档分享 5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损 伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿 病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意义J.临床 儿科杂志,2014 牛牛文库文档分享 二、感染的病原学特征二、感染的病原学特征 儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病 ICU重症儿童，医院获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎（VAP） 发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因2 1.中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院

14、获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 2.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839-1842 牛牛文库文档分享 儿科感染常见病原菌构成（儿科感染常见病原菌构成（% %） 1.杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常 规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌

15、株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。 G-菌 3326株 64.1 G+菌 1788株 34.4 其他细菌 77株 1.5 牛牛文库文档分享 儿科患者医院感染部位构成（儿科患者医院感染部位构成（% %） 1.周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-475 2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌 及药敏情况，并进行统计。 牛牛文库文档分享 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010

16、版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 儿童儿童HAP/VAPHAP/VAP常见病原菌常见病原菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （MRSA） 不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主） 早期 晚期 牛牛文库文档分享 卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌 年份第一位第二位第三位 2009年 1鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 2010年 2鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌 2011年 3鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌 1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药

17、监测网(Mohnarin)2009年度报告: ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489. 2.张丽,et al. 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38. 3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909. 牛牛文库文档分享 14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Mahnarin数据） 儿童儿童HAP/VAPHAP/VAP常见病原菌耐药情况常见病原菌耐药情况 耐药率（%） 1

18、.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492. 牛牛文库文档分享 14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据） 耐药率（%） 1.李湘燕,et al. Mohnarin20062

19、007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492. 牛牛文库文档分享 l 超广谱-内酰胺酶ESBLs大多 通过质粒介导，携带ESBL基因 的质粒可在细菌菌株间转移和 传递2 l ESBLs有广泛的水解底物谱， 不但可对-内酰胺类耐药，有 的还可对氨基糖苷类、

20、磺胺类、 四环素、氯霉素和喹诺酮类耐 药2 1.杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535 2.张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2008,19(2):80-82 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规 鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果，了解 我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。 牛牛

21、文库文档分享 寻找病原 涂片 培养 PCR 细菌：抗菌药物 非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染 牛牛文库文档分享 到埃博拉病毒感染的思考到埃博拉病毒感染的思考 SARS H1N1 EMRS 病毒感染：严重威胁儿童与人类健康病毒感染：严重威胁儿童与人类健康 牛牛文库文档分享 2005成功救治两例人禽流感患儿，获得湖南省科技进步二等奖 牛牛文库文档分享 2009年获得湖南省科技进步三等奖 2008年出版国内第一本专著：手足口病防治指南 牛牛文库文档分享 流感 感冒：受凉 流感：群体 重感：并发症 A B C HN 禽流感 儿童是流感的高发人群以及 重症病例的高危人群 中华医学会呼吸学组制定的 专

22、家共识（2015年版） 牛牛文库文档分享 流感病毒病原学 属正黏病毒科 为有包膜病毒 分为甲、乙、丙三型 可造成不同程度的危害 其中 H5N1死亡率大于60%1， H7N9和H3N2的致死率 大于20%2 32 1卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 2 高占成，人感染禽流感防治手册M 牛牛文库文档分享 是一种属于正粘病毒科的是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒病毒 目前已知的目前已知的3 3种流感病毒类型分别为：种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型甲型、乙型和丙型 血凝素血凝素 神经氨酸酶神经氨酸酶 M1蛋白蛋白 病毒病毒RNA = =活性位点活性位点 牛牛文库文档分享 病毒感

23、染上呼吸道病毒感染上呼吸道 导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落， 造成粘膜充血、水肿和分泌物增加， 从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干 咳及上呼吸道感染症状 病毒感染下呼吸道病毒感染下呼吸道 引起毛细支气管炎和间质性肺炎 病毒及代谢物入血液病毒及代谢物入血液 造成病毒血症，引起全身症状 病毒诱导炎症因子表达病毒诱导炎症因子表达 造成全身炎症反应，出现高热、头痛、 肌肉 痛等症状 34 中枢神经系 统 - 头痛 鼻咽 部 -流涕 -鼻塞 -咽喉 痛 全身性症状 - 发热(通常为 高热) 肌肉 - （极度） 疲乏 关节 痛 呼吸系 统 - 咳嗽 胃部 - 呕 吐 牛牛文库文档分享 35 流感对儿童的影响

24、流感对儿童的影响 牛牛文库文档分享 36 一般表现为轻型流感 多突然起病 流感样症状：发热，体温可达39-40， 畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛， 肌痛等 少部分出现腹泻和呕吐等消化道 症状 婴幼儿流感的症状往往不典型 临床表现 牛牛文库文档分享 重症患儿 病情发展迅速，体温经常持续39以上 多在5-7d出现肺炎，呼吸困难，伴顽固性低氧 血症 可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克、心 力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至MODS 首要死亡原因是呼吸系统并发症 合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄 色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌 牛牛文库文档分享 38 血常规检查 流感实验

25、流感实验 室检查室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 血常规：白细胞总数正常或减 少，淋巴细胞计数及比率增高 C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度 增高 重症中性比例增高，实际为淋 巴细胞减少，越明显往往病情 越严重 特点：仅能作为早期辅助判定， 混合细菌感染时容易误判合并 细菌感染时，白细胞和中性粒 细胞总数增多 实验室检查 牛牛文库文档分享 其其 他他 并并 发发 症症 中中 枢枢 神神 经经 损损 害害 肾肾 脏脏 损损 害害 肌肌 肉肉 损损 害害 肝肝 脏脏 功功 能能 损损 害害 39 甲型H1N1流感重症病 例中，约有2/3的重症 病例出现肺炎，可双 肺同时受累，且多为

26、 间质浸润及大叶实变 同时存在。其中约有 29%的患儿存在细菌 混合感染 流感患儿出现心肌 酶升高的比例占 62%，且以天门冬 氨酸氨基转移酶 (AST)、CK、乳酸 脱氢酶(LDH)升高为 主，部分患儿可有 CK-MB的升高 流感可合并 肝脏损害， 多表现为转 氨酶异常， 继发性硬化 性胆管炎是 比较少见的 并发症 肌炎和横纹 肌溶解症是 季节性流感 的并发症 肾脏并发症不多见， 重症病例可出现肌酐 水平增高，甚至溶血 尿毒综合征、急性肾 衰竭等 重症病例可出 现神经系统受 累，表现为脑 炎、脑膜炎、 感染后脑病、 Reye综合征、 急性脊髓炎等 流感病毒感染后 可引起免疫系统 紊乱，尤以C

27、D4 比例下降明显， 还可能出现低钾 血症等电解质紊 乱 心心 肌肌 炎炎 与与 心心 肌肌 损损 害害 肺肺 炎炎 并发症 牛牛文库文档分享 40 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病 2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示2： 1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505 牛牛文库文档分享 41 “在发病48

28、h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素” 早 降低死亡率，降低并发症的发生率， 缩短病程，减轻流感病情严重程度， 降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源 治疗原则 牛牛文库文档分享 42 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂 口服奥司他韦口服奥司他韦： 颗粒剂颗粒剂和胶囊剂 FDA批准用于1 1岁岁以上儿童治 疗和预防，年龄1414天天患儿 仅用于治疗 吸入扎那米韦吸入扎那米韦： 7 7岁岁儿童治疗，5 5岁岁预防 帕拉米韦氯化钠注射液帕拉米韦氯化钠注射液 用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建

29、议单独用于甲型流感的预防和治疗 推荐使用推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有 发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状 态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2） 实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免 疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用 抗病毒药物治疗。 考虑使用考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病 48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2） 临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病 48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危 险性，或者与流感高

30、危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考 虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也 可以从抗病毒治疗中获益。 牛牛文库文档分享 43 重症病例 的治疗 治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持 1.呼吸支持 氧疗，无创通气或机械通气 2.循环支持 重视早期液体复苏 应用血管活性药物及正性肌力药物 3.肾脏支持 合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用 持续的血液滤过或间断血液透析治疗 4.其他支持治疗 重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其 他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗 5.糖皮质激素治疗 目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用 药物：甲泼尼龙1-2m

31、g/（Kgd）或氢化可的 松5-10mg /（Kgd）静脉滴注 重症病例的治疗 牛牛文库文档分享 发热:婴儿预测严重侵袭性细菌感染 在发热无感染灶的儿童中，结合C反应蛋白、降 钙素原和尿液试纸检查结果评分被证实可作为一 个预测严重细菌感染（SBIs）的准确工具 在小于3月龄发热但无感染灶评估分数预测SBI的 有效性，尤其是侵袭性细菌感染（IBIs） 西班牙和意大利7个儿科多中心、回顾性研究 Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-

32、 appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244 三、感染严重程度三、感染严重程度 牛牛文库文档分享 评分方法 4分为PCT2ng/mL或CRP100mg/L 2分为PCT0.5ng/mL或CRP40mg/L 1分为尿常规阳性（白细胞酯酶阳性或亚硝酸阳性） 以评分3分作为鉴别分数，SBI的患病率为23%，敏感度和特异度分别86%和83% 评分较其他单独指标PCT、CRP和WBC的意义均大 牛牛文库文档分享 脓毒性休克脓毒性休克 休克是细胞摄取氧不

33、足导致循环衰竭出现的临床表现 是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约1/3患者都会发生休克 休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果 牛牛文库文档分享 一项超过1600例休克患者随机接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的试验分析 62发生感染性休克 16发生心源性休克 16发生低血容量性休克 4为其他类型的分布性休克 牛牛文库文档分享 休克三个进程休克三个进程 第一，最易受影响的组织出现灌注不足的三个临 床表现：皮肤（湿冷、血管收缩、发绀）， 肾脏（尿量0.5 mLkg-1h-1），神经系 统（意识改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱） 第二，普遍表现为全身血压降低，收缩压90 mmHg或平

34、均动脉压70mmHg，伴窦性心动过速 第三，发生败血症，是细胞氧代谢异常的表现。 急性循环衰竭时血乳酸水平1.5 mmol/L（正常 1 mmol/L） 牛牛文库文档分享 病生四机制病生四机制 休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生 理学机制联合作用导致 低血容量：细胞内液或细胞外液丢失 心源性因素：如急性心肌梗死、终末期心肌病、 严重心脏瓣膜疾病、心肌炎或心律失常 梗阻：如肺栓塞、心包填塞或张力性气胸 血管扩张：如炎症介质释放、严重过敏反应或脓 毒症。导致全身血管阻力降低和氧摄取不足，血 液再分布致外周血管容量降低 牛牛文库文档分享 治疗三步骤治疗三步骤 通气（保证氧供） 补液（液体复苏）

35、 泵注（管理血管活性药物） 牛牛文库文档分享 液体复苏试验四要素液体复苏试验四要素 选择补液种类：晶体液是首选，价格便宜，患者 耐受性好。低蛋白血症者使用白蛋白进行治疗合 理 明确补液速度：一般控制在2030min输完 明确实验目标：主要目的是增加全身动脉血压， 同时减慢心率和增加尿量 界定复苏实验安全性：急性肺水肿是输液最严重 的并发症，中心静脉压过高通常被认为补液过多 牛牛文库文档分享 血容量补足的依据： 1.组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，紫绀消失 2.收缩压90mmHg，脉压30mmHg 3.脉率100次/min 4.尿量30ml/h 5.血红蛋白回降，血液浓缩现象消失 牛

36、牛文库文档分享 注意： 严重感染一旦确定组织灌注不足即应开始复苏 高水平血压（MAP=80-85mmHg）并没有改善感染性休克患者预后 容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可 牛牛文库文档分享 纠正酸中毒 作用：增强心肌收缩力，改善微循环 纠酸同时必须改善微循环灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒 灌注不足诱导乳酸血症 pH7.15时，反对用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管升压药使用 牛牛文库文档分享 升压药物 去甲肾是首选升压药。对心率和心输出量却改变不大 多巴胺诱发心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建议用于休克。也 不具有肾脏保护作用，故不推荐小剂量保护肾脏 肾

37、上腺素作为二线治疗药物，可引发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水 平，改变细胞代谢 牛牛文库文档分享 四、重症儿童抗生素治疗四、重症儿童抗生素治疗 脓毒症和感染性休克相关研究显示，优化抗生素给药方案可以改善患者的临床预 后 早期并合理地予以抗生素治疗可降低危重患者死亡率 目前尚缺乏给药具体剂量对临床预后影响的有关数据 牛牛文库文档分享 抗生素药品说明书指导患者最佳给药剂量，基于非危重症患者的临床试验，并不 包括危重症患者有效给药剂量的相关信息，或并不十分准确 危重症患者体内存在极大的药动学改变，即使为ICU患者制订的普通给药指南， 也不能很好解决这一棘手问题 牛牛文库文档分享 解决方案：危

38、重病人个体化给药 治疗感染最理想情况就是尽可能获得药动学/药效学目标值与抗生素发挥最大活性 之间的相关性 两条途径调整标准给药方案：改变给药策略（实施每日给药一次或延长给药时 间）；或在治疗药物监测指导下调整给药剂量；或者两条途径同时进行 牛牛文库文档分享 经验性抗菌治疗的整体思维 抗菌 药物 致病菌 清除致病菌 组织浓度 PK/PD 耐受性 机体防御功能 患 者 李端主编.药理学(第五版).北京：人民卫生出版社. 牛牛文库文档分享 The Lancet： 降钙素原或可成为抗菌药物停药指 征 2016年3月，荷兰阿姆斯特丹自由大学的de Jong 博士在 The Lancet 发表降钙素原（P

39、CT） 指导停药研究（Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study，SAPS） 旨在评估PCT在减少抗菌药物使用时间上的有效 性和安全性 The Lancet 发表了评论，认为成果可写入指南 并应用于临床 牛牛文库文档分享 SAPS 试验是目前最大的PCT指导研究 共招募了 1546 个疑似或确诊的重症患者，分别来自 3 个大学医学中心和 12 个荷兰教学医院 PCT指导组（761 位患者）定为降钙素原较峰值减少 80% 及以上或降至 0.5 g/L 及以下时则停止使用 抗菌药 对照组（785 位患者）则是基于常规治疗方案 牛牛文库文档分享 SAPS 试验对未来治疗具有重要影响 首先，研究证实了之前治疗重症患者措施的正确性，减少长程抗感染治疗 其次，扩大