GDM诊断、饮食指导、胰岛素

1、 妊娠期糖尿病 诊断、饮食指导、运动指导、 胰岛素使用 2011年妊娠期糖尿病国际诊断标 准 妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus， GDM），以往定义是指妊娠期首次发生和发现 的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前 已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴 随发生的糖耐量异常者。 GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史， 其间各国学者对GDM的诊断方法和标准、妊娠 期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代 谢异常进行管理等问题争议不断。 美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）2011年GDM诊断指 南 AD

2、A 2011年1月发布的指南，对妊 娠合并糖尿病的诊断标准进行了更 新，主要变更如下：GDM的诊断标 准建议采纳IADPSG（2000年）制 定并推荐的标准，妊娠2428周直 接进行75 g OGTT，不需要先进行 50 g葡萄糖筛查试验（glucose challengetest，GCT）。 OGTT试验诊断GDM的标准： 2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织 （IADPSG）推荐的GDM诊断标准为： 妊娠期采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖 耐量试验（oral glucose tolerance test， OGTT），OGTT的诊断界值如下：空腹、1小 时、2小时血糖值分别为5.1、1

3、0.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一 项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。 此标准一经发表引起的国内外同行的关注，已 成为GDM发展史中一个新的里程碑。 2011年GDM诊断标准与以往诊断标准的不 同之处 1.同时，重新规定了糖尿病分类和产后复查细则。详细情 况如下：第一、诊断标准更为简单，由原来的行100 g OGTT试验，检测空腹、糖负荷后1小时、负荷后2小时、 负荷后3小时四点血糖，改为行75 g OGTT试验，仅检测 空腹、负荷后1小时、负荷后2小时三点血糖； 2、OGTT血糖界值下降，将空腹血糖的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 m

4、mol/L，将负荷后2小时血糖的诊断标 准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L； 3、诊断方法更加灵活，OGTT三项血糖中任意一点血糖 值异常即可诊断为GDM。 4、诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM， 即在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖 11.1 mmol/L、或随机血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿 病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常， 则在孕2428周进行75 g OGTT检查，以筛查有无 GDM的存在。 5、规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后 转归为糖

5、尿病的可能，规定对GDM患者在产后612周进 行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。 基于我国地域广的特点，各地GDM的发病率存 在着一定差异，对于资源落后的地区没有条件 对所有孕妇进行血糖（fasting plasma glucose，FPG）检查，如果FPG5.1 mmol/L，直接诊断GDM，FPG4.4 mmol/L， 可暂不进行75 g OGTT，仅需要对FPG在 4.45.1 mmol/L者进行75 g OGTT。 妊娠糖尿病患者饮食控制之原则： 1 注意热量需求 妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期 必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。 由于体重减轻可能会

6、使母体内的酮体增加，对 胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。 2 注意餐次分配 为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生， 餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物 会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容 易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄 取的食物分成56餐。特别要避免晚餐与隔天 早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。 3 摄取正确糖类 糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常， 并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控 制血糖或体重，而完全不吃饭;而是应尽量避 免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂 蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快 速的血糖增加。建议尽量选择纤维含量较高的 未精

7、制主食，可更有利于血糖的控制，如：以 糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或 馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高, 因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。 4 注重蛋白质摄取 如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期 不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期、后期每天 需增加蛋白质的量各为6克、12克，其中一半 需来自高生理价值 蛋白质，如：蛋、牛奶、 深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。 最好每天喝至少两杯牛奶，以获得足够钙质， 但千万不可以牛奶当水喝，以免血糖过高。 5 油脂类要注意 烹调用油以植物油为主，减少油炸、油煎、 油酥之食物，以及动物之皮、肥肉等。 6 多摄取纤维质 在可摄取的份量范围内

8、，多摄取高纤维食物， 如：以糙米或五谷米饭取代白米饭、增加蔬菜之 摄取量、吃新鲜水果而勿喝果汁等，如此可延缓 血糖的升高，帮助血糖的控制，也比较有饱足感。 但千万不可无限量地吃水果。 三大营养物质比例来源合适 1.蛋白质：注重蛋白质质和量，适量优质蛋白， 占总能量的12%20%。 2.脂类：减少饱和脂肪，增加单不饱和脂肪，少 吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油，避免油炸食 品、鱼籽、脑、动物油脂点心。脂肪：总能量20 30%。（1g=9kcal） 3.碳水化合物：适量“多糖”，低GI （血糖生 成指数），占总热量的 50% 60%，足量的多 糖食物，兼顾血糖生成指数（GI）。 补充： “多糖” （

9、复合碳水化合物）优点：1. 刺激葡萄糖利用；2.减少肝脏葡萄糖产量；3.增 加组织对胰岛素的敏感性；4.改善胰岛功能，增 加胰岛素受体数目；5.降低餐后及平时血液中TG 含量。 高糖食物缺点：1.增加餐后血糖；2.短期内可能 使使血糖恶化；3.易增加饭前血液中TG含量。 低GI食物选择技巧：纤维含量高的食物，GI较低， 如粗杂粮、蔬菜、某些水果，再就是，奶类、豆 类GI普遍较低。 膳食纤维和微量营养素 4.B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代 谢状况。 抗氧化作用的维生素E、维生素C、胡萝卜素 和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生 物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对 软

10、化血管、防治动脉硬化有帮助。 钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还有 一“松”。 妊娠期间微量元素需要量增加 铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍。 钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了 3350%。 蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2025% 维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、 烟酸的需要量增加了18%左右。 建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、 钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、 鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜 等）。 食谱编制步骤 1. 计算理想体重 (kg)身高(cm)-105 2.计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m） 2 正常范围

11、：BMI 18.524kg/m2 ，超重24kg/m2； 肥胖 28kg/m2 3. 每日每kg标准体重能量供给量： 4.计算全日总能量=理想体重(kg)能 量供给量 5.制定食谱： （ 1）.细算法； （2）.食谱交换份法（此法简单易 行） 6.食物交换 7.食谱调整 （随访） 1.细算法食谱编制 女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。 BMI59/(1.60)2=25kg/m2 ，体重正常 临床饮食医嘱 En(160105）3038=16502090kcal Pro1800 20%4=90g（1gPro=4kcal） Fat 1800 28%9=56g CHO 1800 52%4

12、=234g 按1/5、2/5、2/5三餐分配 （把这些营养成分反推给一天内的每种食物） 2.食物交换份法 2.食物交换份法 份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计 为一份 。（后附有1个食物交换份的实物图） 简单计算：1800kcal90kcal=20份食物交换份 按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份，即早、 中、晚餐食物交换份份数为4、8、8，加餐后可 调整为6餐（3、3、5、2、4、3），加餐时间一 般为餐后3小时左右，6餐份数可根据血糖情况调 整。 运动治疗 GDM患者血糖控制标准 空腹或餐前BG5.3mmol/L 餐后1小时BG7.8mmol/l（一般不检查） 餐后2

13、小时BG6.7mmol/l 夜间BG 4.46.7mmol/L 孕前1型或2型糖尿病妊娠者 控制目标 餐前、夜间BG值：3.35.6mmol/L 餐后BG峰值：5.47.1mmol/L HbA1C6% 正常孕妇平均BG值波动范围： 83.7+18（mg/dl） 83.7-18 （mg/dl） 药物治疗 妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停 药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到 接近正常水平。 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d400-800ug/d GDM住院指征及胰岛素应用指 征 住院指征：1.门诊饮食及运动控制不佳；2.血糖 过高或

14、过低；3.合并产科疾病；4.终止妊娠。 使用胰岛素指征：1.饮食治疗+运动疗法，血糖控 制不佳；2.孕早期高血糖；3.GDM开始治疗晚， 且胎儿大于孕周者；4.酮体阳性；5.血糖正常， 体重下降，仍要用胰岛素。 GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要 取决血糖升高程度。 餐后高血糖为主：三餐前速效，tid 餐后高血糖合并空腹血糖高： 三餐前速效，睡前（22：00）中效（4 次） 或者早、晚餐前短效，晚餐前用预混 （诺和灵30R或50R）3次。 胰岛素剂量 体重以理想体重计算（kg）=实际身高（cm）- 105 早孕：0.1-0.3U/kg， 24-31周：0.8u/kg 32-35

15、周：0.9u/kg 36-40周：1.0u/kg 安全用量=用计算出来的剂量1/31/2 测试用法：使用3天后，测一次血糖轮廓（三餐前 半小时、餐后2h、00：00），调整剂量。血糖升 高1mmol/L，胰岛素增加2-4u（每天不超过4U， 风险小）。 胰岛素使用中的注意事项 每周至少测2次血糖轮廓，并测同步尿常规， 了解有无尿酮体。 Somogi现象：测02：00血糖可证明。 DKA治疗： 进行及时有效的治疗（查血气2h2h一次）、测血 清丙酮、电解质）。 去除DKADKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKADKA同时进持续胎儿监护，了解

16、胎儿宫内状况。 补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素0.1u/ 0.1u/（kg.hkg.h）持续静点 -血糖13 .9mmol /L13 .9mmol /L，应将RI RI加入生理盐 水，4-6 U/hr 4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖 13 .9mmol /L13 .9mmol /L，开 始 用 5 5GS-NS+GS-NS+胰 岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调 整血糖。 产程中胰岛素剂量调整 产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体 （125ml/hr) 22

17、0 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖 无合并症：孕34周，不用促肺成熟 36周，促胎肺成熟（倍他米松5mg，bid） GDM合并早产：血糖控制不好，禁用地米、安 宝。 血糖控制理想，慎用地米、安宝。 产褥期 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，GDM 者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少 至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用 量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用 量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定 液体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母乳喂养，减少INS用量。 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压 早孕期：畸形 中孕：胎儿生长过快，脊柱裂、心脏畸形、直 肠闭锁、无脑畸形、内脏异位等。