恶性心律失常的药物治疗PPT课件

1、1 恶性心律失常的药恶性心律失常的药 物治疗物治疗 2 一心律失常的分类一心律失常的分类 心律失常指心律起源部位、心搏频率 与节律以及激动传导等任一项异常。 心律失常可按发生原理、起源部位、 心律失常时心率的快慢，以及心律失常 时循环障碍的严重程度和预后分类。 3 1按原理分：自律性异常、折返形折返形 成成、后除极触发、传导异常以及上述 异常的联合。 按起源部位分：室上性、室性心 律失常。 按心率快慢分：快速和缓慢性心 律失常。 按循环障碍的严重程度和预后， 分为良性和恶性心律失常。 4 a.良性心律失常：指发生于无明显器质性心脏病 的正常人，无血液动力学障碍，不会增加心脏 性死亡率的心律失常

2、。主要为单源房早、交早、 室早，也可有短阵室上速及室速。 b.恶性心律失常：绝大多数患者有器质性心脏病， 心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至 猝死。主要有危险性早搏，快速性室上速,房扑 房颤,wpw+Af，室速、室颤,窦停、严重窦缓、 严重房室传导阻滞，sss等。 5 c.潜在恶性心律失常：特点：绝大 多数患者有器质性心脏病； 心律 失常发作时有严重血液动力学障碍； 常为高危室性心律失常，如多源 室早、成对室早、R on T室早、长 QT间期综合症、短阵室速等；随 时可能发展为恶性心律失常。 6 7 8 二二.心律失常的临床表现心律失常的临床表现 心悸。 原有慢性心脏病变症状加重，如心衰

3、、 心绞痛发作加重。严重者可发生急性 左心衰。 急性血液动力学障碍：黑朦、晕厥、 抽搐（阿-斯综合征）。严重低血压、 虚脱、休克。甚至猝死。 9 三治疗心律失常应注意的问题三治疗心律失常应注意的问题 .是否存在心律失常? .是哪一种心律失常? 3.是否属于需要治疗的心律失常? 4.是否属于需要紧急处理的危险性心 律失常? 5.最有效的治疗方法应选择哪一种? 10 四四.抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 1971 按抗心律失常药物作用按抗心律失常药物作用 Vaughan Williams 分类分类 类别 通道作用 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普罗卡因胺、 IB

4、阻滞INa+ 缩短 美西律、利多卡因、 IC 阻滞INa+ 不变或 氟尼卡、普罗帕 酮、莫 轻度延长 雷西嗪 阻滞剂 不变 索他洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、艾司洛尔、 11 类别 通道作用 APD影响 代表药物 III 阻滞Ikr 延长+ 奎尼丁、多非利特 索他洛尔 阻滞I 延长+ 胺碘酮、 阻滞Ikr 激活INa-S 延长+ 依布利特 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、氨巴利特 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放Ik 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 激活Iks 缩短+ 异丙肾素 12 Sicillian Gambit 循证医学，治病

5、求本：1990明确机制和 部位，药物作用的靶点,细胞膜受体和离 子通道. 1996电重构.2000电重构与结构 重构. 13 五五.抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用 1.促心律失常作用。 2.负性肌力作用。 3.各种抗心律失常药物特有的副作用。 14 19891989心律失常抑制试验心律失常抑制试验（CASTCAST） 目的：检验心肌梗死后无症状或 中等症状室性心律失常的药物治 疗是否能降低由于心律失常而致 的死亡率。 15 CASTCAST试验病死率统计试验病死率统计 16 CASTCAST试验结论试验结论 英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性 心律失常，但两药明显增加因心律 失常所致

6、的残废及总病死率。 建议：致命性及有明显症状的室性 心律失常推荐使用抗心律失常药物； 无症状室性心律失常，Ic类抗心律失 常药物不应视为第一线药物。 17 EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常 死亡率 MADIT，AVID在SCD防治ICD优于胺碘 酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。 18 六六.四种恶性心律失常的药四种恶性心律失常的药 物治疗物治疗 19 一一.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT） 1.特点：突发突止，一般无血液动力学障碍。时间 过长,血压下降或测不出。 2.规则。速率：150-280bpm。 20 治疗 (一).急性发作的治疗 1.兴奋迷走

7、神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心. 2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测. (1)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NS iv 慢！5min后可重复半量。 (2)维拉帕米 (异博定)：5mg+30mlGS或NS iv 慢！ 21 (3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可重 复一次。 以上药物禁用于心功能不全、原有严重心 动过缓病史者(SSS、AVB)。 (4)西地兰0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢！ 不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综 合征者禁用。心得安,索他洛尔,胺碘酮,新福 林少用。 (5)食道调搏。 (6)同步直流电复律。 22 （二）缓解期

8、治疗 1.不需要预防性服用抗心律失常药物。 2.经导管射频消融术（RFCA）。为 PSVT根治性治疗方法，成功率几近 100%。 23 二二.室性心律失常室性心律失常 良性、潜在恶性和恶性室性心律失常 （或称为良性、可能致命性和致命性） 三类。 1室性早搏 2 室速 3 室颤 24 25 26 室性早搏室性早搏 多种原因均可引起室早。 室早既可见于器质性心脏病患者， 也可能是功能性的。 不是所有室早均需要使用抗心律失 常药物。 高危室早必须治疗。 27 治疗 (一)危险性室性早搏 (1)利多卡因:首次负荷50100mg（75mg） +5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注 50mg

9、（可重复23次），起效后按14mg/min静 脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h 。 (2)胺碘酮：用150mg +5%GS30ml静注,无效可在 510min后再静注150mg。起效后按 0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静脉 维持24h ,一天总量1200mg (3)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS静注 28 或NS iv 慢！5min后可重复半量。继之以 210mg+500mlGS或NS静滴维持。 （二）室性早搏的维持治疗 部分病人需长期口服药物维持治疗，应据 情选用药物，尽量避免副作用。对功能性室 早患者，控制症状即可，不需要达到室

10、早完 全消失。 29 室性心动过速室性心动过速 持续性室性心动过速（SVT）： 是指发作持续时间30秒或连续出现 室性QRS波群100个的室速，或虽持 续时间 30秒，但意识丧失者。 非持续性室性心动过速（阵发性 室性心动过速，NSVT）：指发作持续 时间 30秒或连续出现室性QRS波群 100个的室速。 30 31 治疗 （一）持续性（一）持续性VT急性发作治疗急性发作治疗 血液动力学不稳定电复律 S-VT 有效-静滴维持 血液动力学稳定利多卡因 有效-静滴维持 无效-心律平 无效-胺碘酮 普鲁卡因酰胺，溴卞胺 32 S-VT电复律 (1)VT发作伴低血压、休克、心绞痛、 心衰、 脑灌注不足

11、。 (2)药物纠治无效。 (3)电击量 100200焦耳。 (4)洋地黄引起的VT，不采用电击。 33 （二）尖端扭转性室速（二）尖端扭转性室速（TDP）发作治疗）发作治疗 TDP为一种特殊类型的室速，是介于室速与 室颤之间的一种类型。多见于缓慢心律失常、 低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征 等。其特点为短阵周期性改变，反复发作，可 自行终止。若持续时间8秒，可发生阿斯综 合征或猝死。 34 R on T诱发尖端扭转性室速 35 治疗治疗 1.有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心 前区，心脏按压直至自行终止。 2.在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用 1mg+5%GS 200ml

12、，其治疗机理是提高心率和 缩短Q-T间期。 3.钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正 常，同时用小剂量硫酸镁（0.51.0g/24h）。 4.上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。 36 5.经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏 设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。 6. 如为Q-T间期延长综合征，禁用A、 C和类抗心律失常药物。可试用 B类药物。需长期服用受体阻滞剂。 37 右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 疗效不定 双相性室速：无特效，利多卡因有点 效 ，禁电击。 特发性室速：多见青少年，不用抑制 传导和心肌收缩力药物，禁电击。可用 异搏定，心律平，电复律。 38 （三）（三

13、）.预防室速复发远期治疗预防室速复发远期治疗 1. 决定室速远期预后因素 是否有器质性心脏病 左心室功能 室速发作时血液动力学表现 2.远期治疗目的:预防VT复发，降低猝死 39 3.根据病情选用抗心律失常药物，推荐 胺碘酮。必要时安装ICD。 40 室扑、室颤室扑、室颤 为致死性心律失常，一旦发生，立即 行心肺复苏电除颤。 41 42 三三.心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 心房扑动（AF）和心房颤动（Af）属 于同一“心律失常谱”，可单独或同 时存在，后者称为不纯性房扑或不纯 性房颤。 房扑、房颤时心室率的快慢取决于房 室结下传功能。 43 特点：F波规则，心房速率250-350次/

14、分，可按不同比例下传，（2:1 3:1 4:1) 等，室率是否规则取决于下传比例是否 固定。 44 特点：失去窦性P波，代之不规则快速 “ f ” 波，房率350-500次/min，RR绝对 不齐（心室率不规则）。 45 房颤房颤 （一）分类 Af按病因、病程、复发次数、自限 程度等有不同的命名，但无统一界定 的名称。 46 3P分类分类 1.阵发性Af(Paroxysm) (1) 指自限性复发性Af。 (2) 通常在24h内自动转复。 (3) 一般不超过7天自动转复。 (4) 1次发作/1月内称为频发。 47 2.持续性Af(Persistent) (1) Af持续1年以内。 (2) 用药物

15、或电可转成窦性。 3.持久性Af(Permanent)。 (1)1年以上的 Af。 (2)已没有复律指征。 (3)患者终生维持Af。 48 （二）房颤的危害 1.栓塞 （1）非瓣膜病Af病人中，中风发生率 平均5%/年，2-7倍于无Af者，每6个中 风病人中有一个病人是Af。 （2）20%风心二狭患者在病程中发生 血栓栓塞。 2.Af时心房失去整体收缩，心排量下降 约30%，导致心功能恶化。 49 治疗治疗 1.转复和维持窦性心律（节律控制） 益处： 消除症状：改善血流动力学 减少血栓栓塞事件 消除或减轻心房电重构 （1）药物复律。新发房颤成功率70% 持续房颤成功率低 选用 Ia、 Ic类药

16、、胺碘酮、索他洛 尔 50 （2）体外同步直流电转复 持续性房颤伴血流动力学恶化且 药物复律无效。 房室旁路前传并有血流动力学， 恶化的房颤一线治疗。 （3）复律的抗凝治疗 转复可带来栓塞的危险，故一般情 况在复律前做抗凝预防。当Af维持 48h，栓塞危险性已增加。 51 （4）心律转复后维持窦律 若无器质性心脏病，IC类药物最安 全。索他洛尔、胺碘酮可作为第二选 择。 52 （二）控制心室率 1. 下列情况，控制心室率作为一线治 疗 （1）无特殊理由必须转复为窦性心律的 无症状患者。 （2）有证据表明房颤已持续几年，或者 左房明显增大，即使转复为窦律也难 以维持。 （3）用抗心律失常药转复心

17、律的风险大 于房颤本身的风险。 53 2.心室率控制的标准 （1） 静息时室率60-80次/min （2） 运动时室率90-115次/min （3） 可运动试验分析运动耐量 3.控制心室率的药物 洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞 剂等 54 （三）预防栓塞事件 华法令，阿斯匹林。 （四）射频消融。 55 四.缓慢性心律失常- 病窦、房室传导阻滞 1.病窦（SSS）： 窦房结功能障碍(病窦综合征) 包括一 系列心律失常:窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、在心动过缓或停搏时出 现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快 综合征) 。 2.房室传导阻滞（AVB）：心动过缓。 56 57 58 59 60 治

18、疗治疗 急性病变：阿托品、异丙肾。 安装临时心脏起搏器。 慢性病变：安装永久心脏起搏器。 61 心脏起搏器及起搏治疗心脏起搏器及起搏治疗 （一）心脏起搏器简介 1 类型：临时起搏器。永久埋藏式起搏（单 腔、双腔、除颤起搏器等）。 2.起搏器工作原理：感知功能，起搏功能。 3.起搏器编码：起搏心腔。感知心腔。 反应方式。程控、频率应答、遥测功 能。抗心动过速及除颤功能。 62 63 64 （二）永久埋藏式起搏器适应证（二）永久埋藏式起搏器适应证 1. 有症状的心动过缓，如黑朦、晕厥，包 括心力衰竭。 2. 由于心律失常及其它医疗情况需用药物 治疗，而这些药物又能导致症状性心动过 缓。 3.证明心搏停顿3 s ， 或清醒时逸搏心率 慢于40bpm ，无症状者。 65 4.度房室阻滞，不论其类型与阻滞 位置，有心动过缓的症状。 5.任何解剖水平的度房室阻滞，无 症状，但清醒时平均心室率为40 bpm 或稍快。 6.颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥。 包括两种类型: 心脏抑制型；血管 抑制型。 66 生理性起搏器:DDD 非生理性起搏器:VVI 67 五五.危险性心律失常危险性心律失常 1.危险性室性心律失常。 2.严重室内传导阻滞或完全性房室传