2012年度医院内科优势病种诊疗方案以及总结优化精选

1、新版内科中医诊疗方案目录咳嗽（急性支气管炎）中医诊疗方案2中风病（脑梗塞）急性期中医诊疗方案6胃痛（慢性胃炎）中医诊疗方案12附：咳嗽（急性支气管炎）、中风病（脑梗塞）急性期、胃痛（慢性胃炎）的优化及总结 17精心整理新版咳嗽(急性支气管炎)中医诊疗方案一、适用对象中医诊断：第一诊断为咳嗽( TCD编码：BNFO10西医诊断：第一诊断为急性支气管炎(ICD-10编码：J20.901)二、诊断(一) 疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中医内科学(田德禄主编，人民卫生出版社，2002年)、中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断 疗效标准(ZY/T001.1-94 )。(1) 有上呼吸道感染史。(2

2、) 咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒，(3) 胸部查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。X 线有肺纹理增多、增粗。2. 西医诊断标准：参照咳嗽的诊断与治疗指南(中华医学会， 2009 年)。属于急性咳嗽的患者(1) 病史：由呼吸道感染引起，或冷空气、粉尘及刺激性气体 诱发的一类咳嗽。(2) 主要症状：多表现为咳嗽，或咳白色黏液痰或黄浓痰。(3) 主要体征：查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰(4) 辅助检查：胸部 X线检查有肺纹理增多、增粗。精心整理新版（二）证候诊断1. 风寒袭肺证：咳嗽声重，咯稀白痰，常伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。2

3、 .风热犯肺证：咳嗽气粗，喉燥咽痛，痰粘或黄，常伴鼻流黄涕，头痛，恶风身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。3 .风燥伤肺证：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳甚，舌淡红、少津，脉细数。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药1. 风寒袭肺证治法：疏风散寒，宣肺止咳。推荐方药：三拗汤合止嗽散。麻黄、荆芥、百部、杏仁、紫菀、甘草、陈皮、桔梗、白前。中成药：藿香正气口服液、玉屏风颗粒等。2. 风热犯肺证治法：疏风清热，宣肺止咳。推荐方药：桑菊饮。桑叶、菊花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、苇根、甘草。中成药：金贝痰咳清颗粒等。3. 风燥伤肺证治法：疏风清肺，润燥止咳。推荐方药：桑杏汤。

4、桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、梔子、梨皮。精心整理新版中成药：养阴清肺丸等。（二）针灸、穴位埋线、穴位注射、药线点灸根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、 足三里等穴。（三）药物贴敷根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。（四）刮痧、拔罐疗法凡士林涂搽后背暴露部位，用刮痧板反复刮、擦背部膀胱经、督 脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通 经络、驱散风邪的作用。每日 12次。（五）其他疗法咽痒、咽部不适、咳嗽痰多等症状时，可配合雾化吸入治疗。（六）健康教育1. 生活、饮食指导。2. 心理辅导。四、难点分析1、有些咳嗽治疗效果不佳，与生活调护不利有关，必须详细交 代

5、患者谨记忌食辛辣、肥甘，远烟酒及房事等，有助于人体正气的恢 复，是非药物疗法中重要的一环。2、燥咳者，多于夜间及晨起时发作，此多为营卫二气不和，肺 气不利所致，现代医学解释为过敏，一般止咳药和抗生素无效，较为 棘手，可用脱敏煎（防风、乌梅、五味子、徐长卿、玄参等）加减， 或非那根片等抗过敏治疗，能提高疗效。精心整理新版五、疗效评价（一）评价标准以咳嗽症状计分为疗效评价标准。1、痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）2、显效:咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少69分）。3、有效:咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少25分）。4、无效:咳嗽症状无改善或加重。（二）评价方法咳嗽症状计分：由患者每天根

6、据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断及记录：总分值 =日间计分+夜间计分计日间咳嗽症状0 无咳嗽12次短暂咳嗽12次以上短暂咳嗽2频繁咳嗽，但不影响日常活动3频繁咳嗽，影响日常活动夜间咳嗽症状无咳嗽仅在清晨或将要入睡时咳嗽因咳嗽导致惊醒1次或早醒因咳嗽导致夜间频繁惊醒夜间大部分时间咳嗽严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡4精心整理新版中风病（脑梗塞）急性期诊疗方案一、适用对象中医诊断：第一诊断为中风（ TCD编码：DNGO80西医诊断：第一诊断为脑梗塞急性期（ICD-10编码：163.901）二、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组 起草

7、制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌 歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济 失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、 先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦 可确诊。2 .西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管 病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上精心整理新版

8、(4) 脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5) 脑CT或MRI有责任梗死病灶。(二) 疾病分期1 .急性期：发病2周以内。2 .恢复期：发病2周至6个月。3. 后遗症期：发病 6个月以后。(三) 病类诊断1. 中经络：中风病无意识障碍者。2. 中脏腑：中风病有意识障碍者。(四) 证候诊断1 .中经络(1) 风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒， 尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2) 风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白 或白腻，脉弦滑。(3) 阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而 体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(4) 气虚血瘀证：面色 晄白

9、，气短乏力，口角流涎，自汗出， 心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。2.中脏腑(1) 痰热内闭证(阳闭)：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言 语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口 臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。精心整理新版(2) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷 汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。三、治疗方案(一) 辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪， 佐以扶正，以醒神开窍、 化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中经络(1) 风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。

10、推荐方药：天麻钩藤饮。 天麻、钩藤后下、石决明先煎、牛膝、黄苓、 山梔、杜仲、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤。中成药：天麻杜仲胶囊等。(2) 风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：半夏白术天麻汤。半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、 甘草。中成药：华佗再造丸等。(3) 阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤。牛膝、代赭石、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬 9g、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。 中成药：镇脑宁胶囊、知柏地黄丸等。(4) 气虚血瘀证精心整理新版治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤。黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、 地龙。中成药：银杏叶滴丸、养血清脑颗粒、芪参益气

11、滴丸等。2.中脏腑(1) 痰热内闭证(阳闭)治法：清热化痰，醒神开窍。中成药：鼻饲安宫牛黄丸。(2) 元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：予参附汤加减频服，人参 另煎兑服、附子先煎半小时等(二)静脉滴注中药注射液1. 中脏腑痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用生脉注射液静脉滴注。2. 中经络(1) 可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。女口：丹参 注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等。(2) 风火上扰见热证者，选用具有清热作用的中药注射液静脉 滴注，如清开灵注射液等。(3) 风痰阻络痰多者，选用具有清热化痰作用的中药注射液静 脉滴注，如痰热清注射液等。(4) 老年

12、、气虚、阴虚证者，可选用有益气养阴作用的中药注精心整理新版射液静脉滴注，如黄芪注射液、生脉注射液等。（三）针灸治疗：在病情平稳后即可进行。按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。 治疗方法包括头皮针、电针、灸法、拔罐等；亦可选用治疗设备辅助 治疗，如电子针疗仪、平衡杠、TCD治疗仪等。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩 循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉 挛和被动运动等。（五）熏洗、热敷疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧肢体肿胀 等。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主

13、加减局部熏洗患肢， 或中药药包局部热敷，每日 12次。（六）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖 的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（七）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、语言康复训练、吞咽功能训练 等多项内容。精心整理新版（八）护理护理的内容包括体位选择、 饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、 导管护理、血压的调理与护理、

14、并发症的预防与护理等。四、难点分析1、 偏瘫或昏迷等卧床患者，易发生坠积性肺炎、褥疮、肩-手综 合症等并发症，陪人多为非专业护理人员，应加强护理及康复指导， 缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者负担。2、患者对疾病的认识不足、预防保健意识不强，生活方式（吸烟、饮酒）改变配合欠佳，主管医师务必向其讲解相关疾病的发生、 发展、愈后、预防、保健等常识，使其加强对疾病的认识，引起重视，从而能主动地配合治疗。 积极引导患者进行正确的生活方式和饮食调 摄；同时加强心理护理及咨询，引导患者正确认识和面对疾病。五、疗效评价（一）评价标准中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的 改变。（二）评价

15、方法在患者入院、出院时，针对患者症状、体征及生活自理能力的恢 复情况进行评价。1、治愈：血压稳定，神志清晰，肢体语言功能恢复较好，基本 能自理。2、好转：意识转清，肢体言语功能有不同程度改善。3、无效：症状、体征无缓解，甚至恶化。精心整理新版胃痛（慢性胃炎）中医诊疗方案一、适用对象中医诊断：第一诊断为胃痛（ TCD编码：BNPO10西医诊断：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：K29.501）二、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床

16、研究指导 原则（2002年）。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、暧气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。2. 西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴 有烧心泛酸等结合胃镜及内镜下病理可确诊。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009,深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）。精心整理新版1. 肝胃气滞

17、证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素 诱发或加重，暧气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。2 .肝胃郁热证：胃脘灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦， 大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。3 .脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦， 小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。4 .脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉 后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，手足不温，大便溏薄，舌淡苔 白，脉虚弱。5 .胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，似饥而不欲食，口干舌燥，大 便干结，舌红少津，苔少，脉细或数。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1.肝胃气滞证治法：疏肝理气推荐方药：

18、柴胡疏肝散。柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、川芎、 甘草。中成药：胃苏颗粒等。2.肝胃郁热证治法：疏肝清热推荐方药：化肝煎合左金丸。贝母、泽泻、陈皮、青皮、赤芍、 丹皮、梔子、黄连、吴茱萸。中成药：加味左金丸等精心整理新版3. 脾胃湿热证治法：清热化湿推荐方药：黄连温胆汤。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、 甘草、生姜。中成药：三九胃泰胶囊等。4. 脾胃虚寒证治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤。黄芪、桂枝、干姜、白芍、炙甘草、大 枣。中成药：补脾益肠丸等。5. 胃阴不足证治法：养阴益胃。推荐方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦冬、当归、生地、川 楝子、枸杞、芍药、甘草。（二）针灸治疗根据病情，选

19、择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。（三）其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、穴位埋线、背腧穴拔罐、中药 穴位贴敷、穴位指针等疗法。（四）护理根据不同证型进行辨证施食、 饮食指导、情志调摄及健康教育等四、治疗难点1、部分患者，尤其是处围绝经期女性，规范治疗后各种消化道精心整理新版症状无明显好转或易反复， 如果胃镜检查结果与患者的疾病痛苦程度 不一致时，要想到可能伴随有焦虑或焦虑相关疾病，可选用黛力新、 多虑平等抗焦虑药物辅助治疗。2、患者对疾病的认识不足、预防保健意识不强，生活方式改变 配合欠佳，主管医师务必向其讲解相关疾病的发生、发展、愈后、预 防、保健等常识，使其加强对疾病的认识，引起

20、重视，从而能主动地 配合治疗。积极引导患者进行正确的生活方式和饮食调摄；同时加强心理护理及咨询，引导患者正确认识和面对疾病。五、疗效评价（一）评价标准主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分x 100%1、痊愈：症状消失。2、显效：症状改善百分率 80%3、进步：50%症状改善百分率 80%4、无效：症状改善百分率 50%5、恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。（二）评价方法：入院及出院时评价：内容包括评价标准的各项内容。 总分值=胃痛计分+痞满计分。计分胃痛症状痞满症状精心整理11-22234精

21、心整理无痞满仅进食后出现持续存在新版无胃痛次阵发短暂胃痛次以上阵发短暂胃痛持续性胃痛能耐受持续性并阵发性加重不能耐受新版咳嗽病疗效年度分析总结与评估优化咳嗽是我科的优势病种之一，现将2012年度中医优势病种的中医疗效进行分析、总结，评估及优化，并分述如下：一、分析2012年1-12月份共收住院病人102例，门诊病人42例，采用 中药、西药、穴位注射、穴位贴敷等综合治疗，收到良好效果。中药 包括中成药辨证施治和中药饮片辨证施治；穴位注射及贴敷取穴于肺俞、大椎、定喘、天突等穴。临床治愈48例，治愈率33.33%，好转91例，好转率63.19%，无效5例，治愈好转率 96.53%。辨证分型： 正确1

22、36例，有8例辨证分型不准确，准确率为94.44%。其中有109例服用中药汤剂，服用中药率为75.69%。二、总结（1）动态的辨证施治，治疗个体化。治疗绝不能单纯地见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。应分清邪正虚实分别处理，还应 从整体出发，注意各证型因季节、气候、体质、嗜好、治疗等多种因 素的不同，常可交替或综合出现。因此遣方用药及护理，不可局限某 型某法，而应遵循咳嗽病因诊断原则和程序，在明确病因的基础上， 分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗，才能相互取长补短，获得较好的疗效。（2）中西医结合，取长补短。加强传统中医药的研究和开发，

23、 同时发挥其整体治疗优势。精心整理新版(3) 自身调护。做好生活、情志、饮食调摄，尤其是针对性的 健康教育也是治本之法。三、疗效评估：经过几年的总结优化，我科咳嗽诊疗方案已日趋 成熟，无论是门诊或住院患者， 综合采用中药、西药及中医外治治疗， 疗效确切，治疗方案简单，费用低廉、疗效肯定，深受患者好评。同 时，在2012年我院加大力度开展“三伏天灸”、“三九天灸”防病治 病宣传活动后，患者对中医外治在防病治病方面的优势作有了更进一 步的了解，积极配合临床外治治疗，从而提高了疗效。四、方案优化：外感咳嗽特点为起病急，病程短，属实证，治 疗原则为祛邪利肺，但临床就诊病例中有部分患者自行服药或至私人

24、诊所治疗一段时间后，效果不佳才来就诊，常因失治误治或年老正气不足，易致外邪留滞，尤以风寒之邪明显，因寒为阴邪性凝滞，易致 水湿凝结，经过 2012年对此类风寒袭肺证的临床治疗后得到验证， 此时选用三拗汤合止嗽散加减效果欠佳，而选用辛散温化之力更强的小青龙汤，效果显著，可缩短住院时间，因此将其增加到2013年方案风寒袭肺证中，注意辨证施治。中风病疗效年度分析总结与评估优化中风诊疗方案已执行 3年来，通过不断的总结优化，诊疗方案已 日趋成熟，体现了我科中医治疗优势， 满足了临床需要。2012年度共 收治病例136例，治愈25例，治愈率18.38 %好转104例，好转率 76.47%，无效7例，治愈

25、好转率94.85%。有96例服用中药汤剂，月服精心整理新版用中药率为70.59%。以风火上扰证及阴虚风动证为主，其次是气虚 血瘀证，中脏腑19例，其中元气败脱证 4例。现将分析、总结，评 估及优化分述如下：分析、总结自2010年我科参照国家中医药管理局制订的中风病中医诊断 疗效评定标准及根据我科临床实际情况，制定中风诊疗规范以来， 通过3年的临床治疗实践及观察统计，中医药治疗配合西医治疗中风优于单纯西医药治疗。中医药治疗对于缓解症状、肢体功能恢复、提 高患者的独立生活能力等方面均体现出明显的优势。尤其是2012年7月份我科调入针推专业韦国栋医师后，加强了我科中医外治技术的规范性，提高了整体中医

26、外治水平，尤其是穴位埋线技术、针刺针法中 的子午流注开穴法、醒脑开窍针法方面得到明显提高。其次，中药内 服率较2011年有所提高，主要是中药汤剂剂型方面，除了传统的煎 煮方法外，现已有农本方技术，其具有携带及服用方便的特点，还改 善了饮用口感，气味清淡，而且纳入城镇、职工医保报销范围中，减 轻患者的经济负担，提高患者对中药内服的接受率。二、疗效评估通过临床治疗观察，在中风 -中经络类患者中，除了中医药治疗 外，早期进行针灸康复疗法，可明显改善病人的一般临床症状，对脑 梗死致残率的控制，起到重要作用，配合西药治疗，临床取得了满意 的疗效。但是，中脏腑患者的转归预后与患者是否存在严重基础疾病、 早

27、期神志能否恢复明显相关。但昏迷的患者，其家属多数存在对中医 药在急危重症治疗方面的质疑，不同意以中医药治疗为主的治疗方精心整理新版案，只有在患者神志恢复后，中医药治疗才能得以体现，因此在这些 中风-中脏腑患者，尤其是元气败脱证患者，中医药治疗参与率低， 未能体现中医药治疗优势。三、方案优化通过今年的临床观察及统计分析，中风-中脏腑类患者，在处于神志不清阶段时，中医药治疗并不占优势， 跟患者家属的急切心 理及其对中医急救疗效的质疑、中药调剂受时间限制等，均限制了中医药在急危重症中的治疗，在神志转复后，才能再现其优势，因此， 在元气败脱证患者中，神志转复几率低，中医参与率低，故在2013年中风诊疗

28、规范中暂将“元气败脱证”删除，并加强中医药在中风急 危重症治疗的深入研究。随着国家对农村合作医疗保险政策的不断改 善，农民患者的报销比例不断提高，故住院率逐步上升。但农民患者 对疾病知识的匮乏、经济的不宽裕、陪护人手不足等因素，中风患者 平均住院天数为5-7天，远远少于常规疗程要求，因此，我们必须提 高自身医疗技术水平，充分发挥中医药治疗优势，提高中风的治愈率 和好转率，降低中风致残率，提高患者生活质量，减轻家庭负担。另 外，对未完全康复而出院的患者，设立个人档案，定期随访及指导院 外中风持续治疗，包括：药物的科学服用、危险因素的控制、生活饮 食调节、针对症状的功能性康复训练等等，以防止病情的复发进展， 逐步改善症状，日益康复起来，重新投入到生活甚至工作当中去。精心整理新版胃痛病疗效年度分析总结与评估优化胃痛是我科的优势病种之一，2012年度我科共收治患者病例约94例，有效89例，有效率95%全部执行诊疗方案，并进行了大量 的临床验证，取得了良好的临床效果。现将分析、总结，评估及优化 分述如下：1、分析：我科胃痛（慢性胃炎）诊疗规范经过优化及临床应用， 目前已渐至成熟，在大的诊疗方向