等级医院复评自评报告

1、等级医院复评自评报告我院始建于 1942 年 8 月。建院初只有一间病房， 4 张病 床， 11名工作人员，其中医师、护士各 2名。 1951年 1月 20 日， * 县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年 6 月按省卫生厅命名通知改名为“ * 县人民医院”至今， 迄今已有 73 年建院历史。医院占地面积 M2，总建筑面积 46600 M2。其中：业务用房为 31600 M2（其中门诊 5200 M2）， 编制床位 300 张。全院在职职工 356 人（ 正式职工 215 人， 招聘职工 141人） ，其中副高职称 16 人，中级职称 68人， 初级职称 228 人，职员 9人，工人

2、 35 人。医院现有固定资产万元。主要医疗设备有 CT 扫描仪、 CR、三维彩超、全自动生化分析仪、尿八项全自动分析仪， 电解质分析仪、电子胃 （肠） 镜、动态心电图、心电工作站、 彩色经颅多普勒 （TCD） 、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、 X 光机及自动洗片机、脑电地形图仪￥彩色脑电地形图仪、肺 功能测试仪、 全自动心血管功能诊断仪、 体外震波碎石治 疗仪、呼吸机等。医院有院长兼总支书记 1 人，副院长 4 人，支部书记 3 人; 中层干部 40 人; 自 1995 年起实行院长负责制，明确院长 的任期目标和长远的发展目标。院长对行政、人事、医疗、 教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院

3、长主持院长办 公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。医院设有 11 个职能科室， 6 个门诊诊疗科室，住院部10 个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外 一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科（ 骨伤科、康复理疗科 ） 、精神科、麻醉科等 12 个科室 ;医技科 设有：检验科、放射科、 CT室、功能检查科 （包括 B 超室、 彩超、心电图室、脑电图室、胃镜室等 ） 、手术室、供应室、 中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。后勤安全保障系 统设有：保卫科 （ 含门卫室 ） 、电工房、锅炉房、洗浆房、保 管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。实行院、科两级 负责制，

4、并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的管理决策工作。XX在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。工会设主 席1人; 共青团总支委员会下设三个支部， 设总支书记 1 人， 支部书记 3 人。老年工作委员会有负责人 1 人，委员 5 人， 离退休职工 154 人。承担了县境内 55 万人口和相邻的兴文、 * 、 * 、富顺、 * 县部分人群的诊疗和院外急救工作，是全 县医疗、教学、科研中心。院内以内、外、妇、儿、精神科 为主的重点专业项目，其中精神科在川南地区有较大的影响 力。功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大 的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医

5、院中处 领先地位。我院于 1996 年通过“二级乙等”综合医院的评审， 年启动申报 “二级甲等” 综合医院评审工作， XX年通过级甲等”综合医院复评，按照省卫生厅的安排于XX 年申请“二级甲等”综合医院复评。医院等级是医院功能任务规模和管理水平、质量水平、 技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。通过对二 甲复评工作的开展，提升医院服务能力和竞争实力，进一步 完善医院科学管理长效机制， 促进医院跨越式、 可持续发展。通过对二甲复评工作的开展， 在这项工作中围绕 “安全、 质量、服务、管理、绩效”的核心要求，加强质量管理与改 进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。通过对医院医 疗质量管理的

6、全面评价，促进医院建立良好的医疗质量管理 与改进体系，未完善管理流程，加强医院关键缓解的管理， 提升罐体员工的质量医师，加强各向指标的控制，保障患者 的就医安全。通过以评促建，以评促该，评建并举的方法， 重在提升医院内涵建设。上一评审周期以来，在县委、县府和市、县卫计局领导 的关心支持下，我院严格按照二级综合医院评审标准实施 细则 （XX 年版） ，以抓医疗质量、服务态度、人性化管理为 中心，突出以“病人为中心”的态度，站在病人的角度全面 落实医院质量与安全管理，提升服务指标为宗旨实施医院的 持续改进。坚持院长负责制。班子分工明确，坚持集体研究，凡重 大问题由职代会参与讨论，院务委员会论证，院

7、长决策。既 发扬了民主管理的作风，又加强了领导班子的团结协作，避 免工作中发生重大失误。坚持实行院科两级分级管理。根据 选拨干部四化要求，进行科学设岗，采取自愿报名、资格审 查、民主测评、演讲答辩等程序，通过公开、公平、竞争、 择优原则， 先后启用了一批年富力强、 作风正派、 熟悉业务， 有一定组织能力的同志担任科主任和护士长 ; 建立了医院信 息化系统，启用电子病历，逐步改进数字化医院。调整了妇 代会、老委会等群团组织 ; 形成了以党、政为核心的强有力 的指挥系统，做到了令行禁止、政令畅通，保证了各项工作 的顺利进行。上一评审周期结束后，为了进一步强化管理，建立良好 的工作秩序，提高医护质量

8、。我们根据卫生部印发的条例、 制度、职责和四川省医院管理规范 ，结合医院实际，不 断完善以岗位责任制为中心的各项规章制度，各类人员工作 职责、各类各级人员职业道德规范及医护技术操作规程下发 科室，使管理工具有章可循，规范了医、护技术操作行为， 使医院纳入了规范化管理，有效防止了医疗纠纷和医疗事故， 同时建立完善了院内灾害与突发公共卫生事件的应急预案 及对策、区域性灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、 防范及处理医疗事故的预案及对策，促进了医院的全面发展。我们先后制定了中、长期规划，重点描绘发展蓝图，明确奋斗目标。为了使各项工作任务落实到实处，医院将各项 工作任务分解到各科室，对科室、个人实

9、行风险制考核，收 到了很好的管理效果。我们的具体作法是：(2) 全院推行聘任制，实行双向选择。科室领导由院长 聘任，职工由科主任聘任，签定上岗责任书，明确工作职责 任务。科室与院部签订综合目标考核责任书。根据完成任务 情况，奖惩兑现，拉开资金差距，提高了全院职工的竞争意 识和工作积极性。(3) 制定工作制度和各级各类人员工作职责 和各类人 员技术操作规程，规范了在医疗工作过程中的行为准则，使 各级各类人员管理进入标准化、规范化、制度化、科学化， 全院医、护质量显著提高。(4) 狠抓廉洁行医，弘扬全心全意为病人服务的良好的 医德医风，制定有优质文明服务的八项承诺 ，维护与尊 重病人权益的措施和相

10、关要求。特别是去年，我院深入贯彻 卫生部、省卫生厅行风建设有关要求，开展了对药品回扣、 “红包”、开单提成、乱收费等不正之风的治理，公开公布 医院所有收费价格 ; 建立“举报箱” ，公布投诉电话。(5) 充分发挥党支部在精神文明建设中的战斗堡垒作用。 一是把精神文明建设和纠风工作纳入综合目标考核内容。党、 政、工、团齐抓共管，思想教育、制度规范、纪律约束、法 制宣传和敢于逗硬的经济奖惩五管齐下，收到很好的效果。二是医院领导个人以身作则，树形象、立镜子，做好全院职 工的表率，坚持正确的舆论导向，正确处理国家、集体、个 人三者利益关系，坚决按党的方针政策办事。三是开展内部 审计，及时清理纠正部分不

11、合理收费，直接将执行标准的责 任落实到科主任、护士长身上，并张榜公布收费标准，受群 众监督。我院系 * 医学院、 * 卫校教学实习基地， * 市第一、二 人民医院网络医院、对口援建医院， * 县农村急救中心。为 了满足不同层次病员的卫生需求，把医院办成我市一流医疗、 教学、科研的县级医院。近年来，我们始终把医疗技术的发 展作为重点工作来抓。加强人才培养和科室建设，添置了一 些必要设备， 为技术进步提供了条件。 全院设一级临床科室： 急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官 科、儿科、妇产科、中医科 （骨伤科、康复理疗科 ） 、精神科、 麻醉科等 12 个科室 ; 内科设有神内、心内

12、、消化、呼吸、内 分泌等专业组 ; 外科设有普外、骨外、神外、胸外、泌尿等 专业组，妇产科设有妇科、产科等专业组，儿科设有儿内、 新生儿等专业组。成功申请市级重点专科 1 个。内科能开展难治性心律失 常、急性大面积心肌梗塞救治， 心电监护， 呼吸衰竭的救治， 顽固性心衰处理，安装心脏临时起搏器，电击复律，心、肺 复苏术，急诊内镜检查及内镜下止血，上消化道大出血，肝 昏迷，急性化脓性胆管炎，脑血管疾病鉴别诊断和治疗，呼 吸肌麻痹的抢救。外科能开展肝硬化门脉高压症贲门周围血 管断离术、腹腔多脏器联合切除术、全胃切除术，胃癌根治 切除术，乳癌根治，肠癌根治术，甲状腺切除术，大面积烧 伤治疗，颅内血肿

13、清除术，大脑半球肿瘤切除术，胆道微创 手术，泌尿道微创手术。骨科能开展：椎间盘摘除术、椎管 狭窄的手术治疗、 截肢（指、趾）术，胸外能开展： 肺叶切除、 纵膈肿瘤切除等。妇产科能开展： 子宫全切、 次全切、直肠阴道瘘修补术、 绒癌根治术、子宫肌瘤囊内摘除术等。儿科能开展：婴幼儿 腹泻，急性肾炎，肾病综合症、惊厥持续状态、新生儿缺血 缺氧性脑病等疾病的诊断治疗工作。五官科能开展 （ 包括眼 科） 白内障摘除、抗青光眼术、球内异物清除、玻璃体切割 术、鼻窦手术、气管、食管异物取出、耳源性脑脓肿引流术 等疾病的治疗。口腔科能开展正畸、唇裂修补等牙科常见病 的诊断治疗等。放射科能开展：胃肠钡餐造影，泌

14、尿系统逆行造影，口 服、静脉胆囊造影术， 周围血管造影、 脑血管造影、 CT平扫、 增强等。检验科能开展：生化检验 （ 血浆蛋白及纤维蛋白测 定，血清体液中蛋白质测定，血糖测定，血清铁测定，血液 甲胎蛋白测定，血清胆红素测定，乙肝表面抗原测定等） ，微生物学检查 （ 各种临床细菌标本的采集及处理，肠道化脓 菌、结核菌的分离及培养，各种体液标本的细菌培养 ) ，免 疫血清检查 ( 乙肝抗原测定，抗纤溶酶的测定，细胞反应蛋 白，类风湿乳胶凝聚试验，肥达氏反应，外斐氏反应，血液 细胞、体液细胞检查 ) ，室间生化质控成绩良好，病理室能 开展各种手术切除物的组织切片病检。药剂科开展：临床药物配伍禁忌和

15、合理用药的监测指导 工作，开展质量管理，确保用药质量，调配处方出现差错率 1/10000 ，中药处方称量误差率 5%，处方计价误差率 元， 不使用过期药品伪劣药品，麻醉科能开展各种局麻、硬膜外 麻醉、全麻，在呼吸机配合下进行复合全麻。精神科是四川 省县级医院办精神科的范例，采用中西医结合治疗精分症和 胰岛素休克疗法。 急诊科除日常急救工作外， 24 小时担负院 前急救任务， 为危急重症病人提供最快捷、 有效的就医服务。近几年，我们加强了后勤财务管理。主要做了以下几方 面工作：(1) 完善和坚持财务制度，采取各种措施，堵塞财务收 费可能出现的漏洞，坚持经济支出一支笔审批制度，实施成 本预算和成本

16、控制，严格水、电、气管理，扩大了增收节支 渠道，执行经济效益分析，及时整改改进。(2) 改善药品和医院物资保管条件，对后勤保障库室进行规范管理， “三下”工作取得了明显进步，临床科室比较(3) 总务科、护理部及控制院内感染管理科协作和加强 对清洁工的管理， 严格按照医疗废物管理条例 标准执行， 明确每天任务和工作时间，科护士长考核，量化记分，同奖 金挂钩，清除了院内卫生死角，加强院内基建工程的收尾整 改工作，医院的卫生面貌较前有显著的进步。(4) 开展院内审计工作，重大财务支出和预算均由审计 人员审计后再交院办公会议研究。审计工作取得一定成效。(1) 医院针对薄弱环节制订灾害预警性分析，编制各

17、类 应急预案，进行演练实施，做到遇事井然有序，对不足之处 进行总结分析及时修订。(2) 加强应急人员梯队建设，人员结构合理，覆盖范围 广，设立专门部门对应急物资储备管理， 时刻保持再用状态。为符合县级综合医院建设标准，方便人民群众就医，医 院自 XX年成功申请国家卫生体系建设项目3，其中县级医院建设体系项目 1 个，精神卫生体系建设项目 1 个，急救体系 建设项目 1 个均已竣工投入使用。根据医院复评工作的安排，我院于 XX年 3 月 10 号已经 完成了末次自评工作。共 6 章 63 节 321 条 583 款，本次自 评 情况如下：ABE1532101572934档次ABC121291、学

18、习动员阶段 医院召开全院动员大会，宣讲二甲复评的重要性和必要 性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院 每一个职工的积极性， 全院步调一致， 上下齐心、 通力合作， 扎实的做好工作 ; 组织全院干部职工，认真学习，逐条领会 评审标准，对照我院具体情况，找出差距，以便于整改; 各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标 准的要求逐条落实，做好医疗质量、安全及科室管理工作。组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提 升管理水平和能力。各职能部门、各科室按照实施方案、各 阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定复评工作计 划、落实工作措施、召开工作会议，做好宣传发

19、动，组织全 体职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深 刻领会二甲复评的重要性和必要性。2、组织实施阶段 职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的 要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室 职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查 考核。全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病员为中 心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足 本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我 做起，构建医院特色文化。严格依法执业，实施规范管理 ; 严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗规范与常规，认真落 实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核

20、约束机制，坚持实施医院、职能科室 病区 科室三级考核，实现制度管理、 规范管理 ; 合理设置医院组织机构， 认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认 真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极 性，加强协调和协作，充分发挥医院整体管理效能; 发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理; 充分发 挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能 和作用 ; 医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照 “质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量 管理活动 ; 加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全，要把缺陷管理作为最基 础的管理手段

21、，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，加 强零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质 量; 强化从我做起，从细节做起，做实、做细、做严各项工 作。统筹协调，推进学科建设。加强学科特色和专科建设， 围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学 科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院 各学科的可持续发展 ; 加强财务管理，改善基础保障设施， 认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求 ; 进一步加强 住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务管理，着力 为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境 ; 强化培训， 提高职工整体素质，认真落实“三基三严”培训、继续医学 教育

22、培训、住院医师规范培训等工作，切实抓好行风建设和 民主评议工作，开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。 全院职工要进一步转变思想观念， 以病人为中心， 强化自律、 禛独意识，规范医疗行为，提高服务理念，持续改进医疗护 理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安 全的医疗服务，各科室加强工作落实。各科室各部门要对照评审标准，查找存在的问题，认真 落实实施计划与具体措施，确保达标。各科室的复评工作小 组要认真组织实施复评工作计划， 对照评审标准， 把本科室、 本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤 其对差距较大的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医 院统一解决的问题或项目

23、，要列出问题或项目的名称及解决 的建议意见及时报相应的职能部门。各科室各专业组无权放 弃任何一个项目的分值 ; 各科室、各部门要认真执行落实各 级各类人员职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施 科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职 责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节 质量、终末质量的管理、医院感染控制、输血及医疗安全的 管理等。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供 优质安全的服务 ; 各级质量管理组织要充分履行职责，认真 开展质量管理活动，质量管理记录要反应出计划、实施、控 制、评价、反馈、改进的全过程，尤其是要反应出环节质量 的控制、质量的持续改

24、进。强化“三级三严”培训，加强继续教育的培训，卫生技 术人员的“三基”人人达标 ; 各科室除做好本科室的复评达 标工作外，还要服从院内额统一协调工作。各部门、各科室 应按照评审标准的要求，进一步规范完善各类资料，应有详 实的原始材料作支撑，做好复评汇报材料的准备。3、自查自纠阶段 各部门、各科室按复评工作实际情况，要有计划的多次 组织自查，不断的查漏补缺，通过努力能够得到的分就坚决 不丢 ; 医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行两 次全院性的复评自查，对医院的复评工作进行全面的考评验 收 ; 我们在 201x 年 x 月 xx 号前完成首次自评， x 月 xx 号前 完成末次自评并根据

25、自查考评验收的得分情况，进一步补漏 补缺; 复评办公室收集、整理复评资料，报医院复评领导小 组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。4、冲刺迎检阶段 根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的 项目予以总结 ; 对没有达标的项目采取扎实有效的措施进行 最后的冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时 间，保证在 8月底前完成整改 ; 全院职工以良好的精神风貌、 优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会 的领导和专家的考核评审。5、问责 对于督查发现的问题，按照医院相关规章制度处理并责 令整改 ; 对查找出来的问题，医院明令整改而科室拖延整改， 除对科室负责人提出

26、书面警告批评外，扣除当月全科绩效工 资的 50%，在第二月还未整改的，扣除科室全部绩效工资， 直到整改后才恢复发放，如果因此而影响复评结果的，除按 上述规定处理外，科室负责人当年考核不称职，并在 3 年内 不得晋升、调资、评优、评先 ; 如对于查找出来的问题，是 个人的问题而医院明令在规定期限整改的而个人拖延或拒 绝整改的，一律扣发绩效工资，直到整改完成为此，并不得 补发。如影响评审结果的除按相关规定处理外，个人当年考 核不合格， 3 年内不得晋升、调资、评优、评先。如有违反 法律法规的，按规定交相关部门处理。四年来，我们把 “二级甲等”复评的医院达标工作作 为一项大事来抓，县委、县政府高度重视达标工作，医院调 整了达标办公室，并将二级综合医院评审标准实施细则 （XX 版）及达标条款解读下发到各科室， 采取职工大会、 中干 会、科务会宣传，印发达标知识、组织达标知识考试，广泛 深入地宣传达标工作的目的、意义，使全院职工积极行动起 来，形成了宣传标准、学习标准、执行标准，查漏补缺和自 我完善的工作热潮，尤其在强化医疗安全与质量管理、医德 医风教育、改善服务态度、抓“三基”培训。今年以来，我 们组织由院领导、达标办公室、职能科室和各专业组负责人 深入科室，对照标准检查问题，提出