尿液与肾功能检验中南大学附二院肾内科

1、2021-6-51 2021-6-52 2021-6-53 2021-6-54 Bowmans Capsule Glomerulus Proximal Convoluted Tubule Distal Convoluted Tubule Loop of Henle Cortex Medulla Artery Vein Peritubular Capillaries Collecting Duct 2021-6-55 GF TR TA Urine Excreted Efferent Arteriole Afferent Arteriole Glomerulus Kidney Tubule Per

2、itubular Capillary 2021-6-56 Glomerular Capillary Blood Pressure+ 55 Plasma Colloid Osmotic Pressure - 30 15 10 Bowmans Capsule Hydrostatic Pressure - Net Filtration Pressure+ 2021-6-57 2021-6-58 一、概述(Summary) ( (一一) )定义定义(definition) (definition) 血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物 ( (二二) )意义意义(significance)(signif

3、icance) 1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护 ( (三三) )尿液检验分类尿液检验分类(classify) (classify) 尿常规、尿沉渣、24h尿 2021-6-59 1.容器干净：新鲜尿 2.月经干净3天 3.无菌留尿 4.24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等) 2021-6-510 ( (一一) )尿尿 量量 正常尿量正常尿量10002000ml/24h，平均平均1500ml/24h l多尿多尿(polyuria)：经常2500ml/日，主要见于慢性肾炎 (chronic glomerulonephritis)、ATN(acute tubul

4、ar necrosis) l少尿少尿(oliguria)：400ml/日 见于ARF(acute renal failure) l无尿无尿(anuria)：3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria) 1ml/L 肾小球血尿肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主 l非肾小球血尿非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形 RBC为主 2021-6-512 l血红蛋白尿血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、 OB(+)、 镜检无RBC、见于蚕豆病、PNH、血型不合 l脓尿和菌尿脓尿和菌尿(pyur

5、ia and bacteriuria)：静置不沉淀,见于 尿道感染 l 鉴别鉴别(distinguish)：脓(菌)尿加热混浊 结晶尿加酸(碱)变清 l胆红素尿胆红素尿(Bilirubinuria)：深黄色, 见于阻塞性/肝细胞 性黄疸 l乳糜尿乳糜尿(chyluria)：白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤 s 2021-6-513 ( (三三) )气味气味(smell)(smell) 1. 正常尿正常尿(normal urine) ：酸味、久置氨味 2. 病理气味病理气味(pathologic odor)：苹果尿气味，见糖 尿病酮症酸中毒 ( (四四) )比重比重(Specific gravi

6、ty)(Specific gravity) l正常比重(1.0151.025) l比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎 l比重降低，见于CRF、尿崩症 2021-6-514 ( (五五)PH)PH 1.1.正常正常(normal)(normal)：PH 6.5 2.PH2.PH：酸中毒、发热 3.PH3.PH：碱中毒、肾小管性酸中毒 4.4.治疗监测：治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺 2021-6-515 ( (一一) )蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria) 正常尿蛋白正常尿蛋白:定性(-),定量080mg/24h,上限150mg/24h120mg/24hr,轻

7、度120150mg/24h， l 中度0.54.0g/24h,重度4g/24h. 组成组成(compose):40%白蛋白(albumin)、15%免疫球蛋白 (immunity globulin)、40%组织蛋白(organise albumen)、5%其他 2021-6-516 1.肾小球蛋白尿肾小球蛋白尿(glomerular proteinuria)(glomerular proteinuria) (1)机理和特征机理和特征(principle and characteristic)(principle and characteristic)：肾小 球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24

8、h，白蛋白占 7080% (2)临床意义临床意义(clinical significance)(clinical significance)： l功能性功能性(functional)：呈短暂性，定性(+)，定量(+)，定量 1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征 (一般)3.5g/日 2021-6-517 2. 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)： (1) 机理和特征机理和特征(principle and characteristic) ：小球 正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重 吸收蛋白尿。2、2-MG为主，少量白蛋 白。定性(+)(+)，定

9、量一般(+)，定量 1g/24h，常可达3.5g/24h (2)临床意义临床意义(clinical significance) ： l肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎 l肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎 l全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病 2021-6-519 4. 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) (1)特征(character)：小球、小管正常小球、小管正常血中 异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值 lIg轻链，游离Hb l定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝 固，100溶解。含铁血黄素阳性 (2)临床意义(clinical significan

10、ce) ：浆细胞 病和急性溶血性疾病 2021-6-520 5. 组织性蛋白尿组织性蛋白尿(histic proteinuria) l特征(character)：肾小管代谢，肾组织破坏， 炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质 l正常人：20mg24h，小分子蛋白、肽 l病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排 出 6. 偶然性蛋白尿偶然性蛋白尿(accidental proteinuria) 特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。 意义：下尿路炎症 2021-6-521 1. 正常人：定性(-), 定量8.88mmol/L，尿糖， 尿糖阳性 3. 暂时性糖尿暂时性糖尿(provisi

11、onality glucosuria)： l生理性(physiologic)：静注葡萄糖 l应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、 脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素 2021-6-522 4. 血糖增高性糖尿： l机理：糖代谢异常机理：糖代谢异常超过肾糖阈超过肾糖阈 l胰岛素血糖生长激素、胰高血 糖素、肾上腺素、皮质醇 l常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症 2021-6-523 5. 血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria) l机制：肾小管重吸收葡萄糖机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖，血糖正常，糖 耐量试验正常耐量试验正常 l意义：肾病综合征肾小管功能受

12、损 家族性糖尿 先天性近曲小管 吸收功能缺损 2021-6-524 6. 假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中 氧化高铜还原成氧低铜假阳性。 7. 其它糖尿： l肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿 l哺乳期乳糖尿 2021-6-525 l机理机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动 员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体 l意义意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒， 剧吐、饥饿、消化道吸收障碍 2021-6-526 l Ordinary Light Microscopy lPhase Contrast Microscopy 2021-6-527 2021-6-528 2021

13、-6-529 lEpithelial cells from the urinary tract l Urinary Tubular cells 2021-6-530 1. 概述(Summary) (1) 定义(definition)：蛋白质在肾小管集中管中凝 固而形成蛋白聚体 (2) 形成管型的条件形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白 和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。 脓缩和酸化能力。有足够停留时间 (3) 命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之 为某物质管型 2021-6-531 lRed cell castslHemoglobin casts 2021

14、-6-532 lGranular castslTubular epithelial cell casts 2021-6-533 lHayline cast(Ordinary LM) lHayline casts (Phase- contrast Microscopy) 2021-6-534 2021-6-535 2. 临床意义(clinical significance) (1)细胞管型细胞管型(cellular casts)： l上皮细胞管型(renal tubular cell casts)急性 肾炎,间质性肾炎,中毒 lRBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎 lWBC

15、管型(leukocyte casts)肾盂肾炎 (2)颗粒管型颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型 肾小球肾炎，肾小管损伤 (3)透明管型透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全 2021-6-536 (4)脂肪管型脂肪管型(fatty casts)：管型基质中嵌入含脂肪 滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。 (5)腊样管型腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾 小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻 塞，少尿、无尿。 (6)肾衰管型肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小 管上皮细胞破

16、裂后，在集合管内凝集而成。 ARF多尿早期，CFR预后不良。 (7)易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。 2021-6-537 1. 盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能 l酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无 临床意义 l碱性结晶碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶 (结石) l磺胺结晶磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结 石或尿闭可能停药 2021-6-538 lCalcium carbonate lPhosphate 2021-6-539 lCystine lUric acid 2021-6-540 l直接涂片 l细

17、菌培养(germiculture)：普通培养、特殊 培养 l抗酸染色TB G-染色淋球菌 2021-6-541 ( (一一)Addis)Addis计数计数(12h(12h尿尿) ) l正常值：RBC50万，WBC100万，透明管型 5000 l意义：肾炎RBC及管型，尿感：WBC ( (二二) )一小时细胞排泄率一小时细胞排泄率(3h(3h尿尿) ) l正常值：男：RBC3万/h，WBC7万/h 女：RBC4万/h，WBC1.5g/日肾小球病 l大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾病 l无RBC管型，尿蛋白1.5g/日非炎症肾病 lWBC+WBC管型，尿蛋白1.5g/日炎症小管间质性 疾病 l

18、大量畸形RBC尿蛋白阳性肾小球病 2021-6-543 ( (一一) )尿酶的测定及意义尿酶的测定及意义 1. N-乙酰基乙酰基-胺基葡萄糖苷酶胺基葡萄糖苷酶 l(-N-acetyglocosamidase, NAG) l原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞 l临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测，急性 肾小管坏死 2. 谷氨酰精肽酶谷氨酰精肽酶(-GT) l原理：近端小管上皮细胞刷状缘 l意义：肾小管损伤(造影剂肾病)，肾移植排斥反 应，急性肾炎 2021-6-544 l原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛 按分子量大小将尿蛋白分离MW大， 泳动慢；MW小，泳动快。 l临床意义： l低分子蛋白尿肾

19、小管间质病变肾盂 肾炎，中毒性肾病 l中、高分子蛋白尿肾小球病变 l混合性蛋白尿肾小球+肾小管CRF 2021-6-545 2021-6-546 ( (一一) )内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Serum (Serum Creatinine,Ccr)Creatinine,Ccr) 1. 原理(principle)：血浆内源性肌苷小球滤过 小管不重吸收，很少排泄(排除外源性Cr) l肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全 部清除出去Ccr 2. 方法(mathod)： l低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动 l第4天留24h尿，甲苯防腐、采血 l记录尿量，测血尿Cr浓度，计算 2021-6-54

20、7 l常用公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量 (ml) l(每分钟尿量=24h尿量24 60) l参考值：80120ml/min1.73m2 l另一个公式：男性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/ SCr(mg/dl)72；女性Ccr=140-年龄(岁)体重 kg/SCr(mg/dl)85。 l短正清除率=实际清除率标准面积1.73m2/受 试体表面积 2021-6-548 l3. 临床意义(clinical significance) l能较早反映肾小球滤过功能 l肾功能分期及初步估价 l7051ml/m轻 2011ml/m早期RI l5031ml/m中 106ml/m晚期R

21、I l30ml/m重 5ml/m终未期RI l指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入 Ccr30ml/m噻嗪类利尿剂无效 Ccr90%CKD危险性 1已有肾病GFR正常90 2GFR轻度下降60-89 3GFR中度下降30-59 4GFR重度下降15-29 5ESRD（肾衰竭）15 美国ESRD人数大于30万；CRF总数大于100万。近6年每年新发 生ESRD大于20万。CRF透析患者例数达到500-1300/100万人口。 2021-6-550 1. 机理：肾损GFR血BUN，SCr 2. 正常值：BUN：3.27.1mmol/L l全血肌酐9mmol/L，Scr176.8mol/L氮

22、质血症 lBUN20mmol/L，Scr445mmol/L尿毒症 lARF：BUN ，Scr l影响因素：高蛋白饮食，大手术，消化道大出 血等BUN lBUN:Cr=10:1 2021-6-552 ( (一一) )酚红排泄试验酚红排泄试验(PSP)(PSP) 1. 原理：酚红血浆蛋白结合，肝脏清除，胆道 排出(20%)；绝大部分近曲小管主动排泄判断 近曲小管排泄功能 2. 方法： l试验前30分钟饮水300400ml，20分钟排空残余 尿 lIv酚红0.6% 1ml l每15m、30m、60m、120m四次尿 l测定每次尿中酚红含量 2021-6-553 3. 正常值：1525%，12055%

23、 4. 临床意义： l最重要的是15 l了解肾功能不全的程度 l判断肾病变程度，但不是最敏感的，肾功能损 害50%，其排泄量才降低 lPSP降低，见于肾小球疾病，心功能不全、休 克，尿路硬阻 lPSP增高，见于肝胆病变、甲亢 2021-6-554 ( (二二) )尿尿2 2M M测定测定(2 2-microglobulin), -microglobulin), 1. 原理：MW 11800Da，血2M99.9%近端肾小 管重吸收 2. 临床意义： l反应近端小管敏感和特异指标 l监别上下尿路感染 l肾移植监测 l监测蛋白尿 l肝肾综合征与肝病合并肾衰 2021-6-555 l(三三)尿氨基酸测

24、定尿氨基酸测定：血中氨基酸经肾小球 滤过，在近端小管绝大部分被重吸收。 如在同样饮食情况下，尿中氨基酸排出 异常增多，考虑近端小管重吸收功能障 碍，如Fanconi综合征 ( (四四) )其它；尿其它；尿NAGNAG、溶菌酶、溶菌酶、 1 1-MG-MG ；视黄醇结；视黄醇结 合蛋白（合蛋白（RBPRBP）等）等 2021-6-556 ( (一一) )浓缩稀释试验浓缩稀释试验( (Concentration dilution test) ) 1. 定义：在日常或特定饮食条件下，观察病人尿 量和尿比重变化，借以判断肾浓缩稀释功能的 方法浓缩稀释试验。 2. 方法：正常进食，每餐饮水量1.020，最高低差0.009， 夜尿(12h)3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria) 1ml/L 肾小球血尿肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主 l非肾小球血尿非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形 RBC为主 2021-6-564 ( (一一) )蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria) 正常尿蛋白正常尿蛋白:定性(-),定量080mg/24h,上限150mg/24h120mg/24hr,轻度120150mg/24h， l 中度