药学综合知识与技能

1、药学综合知识与技 能 2015-9-17 十二种疾病的药物治疗 v高血压 v高血脂 v糖尿病 v痛风 v消化性溃疡 v慢性阻塞性肺病 v骨质疏松症 v抑郁症 v甲状腺功能亢进 高血压 v一.血压的分类 v中国高血压防治指南关于血压的分类 v正常血压正常血压：收缩压：收缩压120mmHg120mmHg，舒张压，舒张压80mmHg140mmHg140mmHg， 90mmHg90mmHg。 v患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血 压药，血压虽低于压药，血压虽低于140/90mmHg140/90mmHg，亦诊断为高，亦诊断为高 血压血压 v若患者的收缩压和舒张压

2、分别属于不同的级若患者的收缩压和舒张压分别属于不同的级 别时，则以较高的分级为准别时，则以较高的分级为准 v高血压（hypertention）：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力升高 同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症 v高血压的分类 v依据病因分类依据病因分类 va.a.原发性高血压：原发性高血压：经多方检查不能找到血压升高的确切病因。经多方检查不能找到血压升高的确切病因。 vb.b.继发性高血压：继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的原血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的原 因。因。 v依据高血压病程进展分类依据高血压病程进展分类 v

3、a.a.缓进型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。缓进型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。 vb.b.高血压急重症（高血压危象）高血压急重症（高血压危象）：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压 急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。 v二.高血压的病因及发病机制 v1. 病因 遗传易感性 环境因素 家族聚居性 超重、高盐、酗酒 血压调节部位 心排出量 外周血管阻力 血容量 肾素-血管紧张素 -醛固酮系统 高血压 v2.高血压的发病机制 （1）心输出量改变：见于早期高血压患者 （2） 肾和肾 功能异常 水、钠潴留 血容量增

4、加 升压物质增多或 降压物质太少或 两者比例失调 血管紧 张素原 肾素血管紧 张素 血紧素 血管紧 张素转换酶 醛固酮 （升 压 物 质 ） （3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统病变 （4）细胞膜离子转运异常：细胞内Na+增多 （5） （6）血管张力增高和管壁增厚 （7） （8）受体比例异常：，受体 （9）高胰岛素血症 交感神经活性增加 心脏兴奋 小动脉收缩 血管扩张物质 体内减压物质缺乏 升压物质增多 4.高血压临床表现 v绝大多数高血压属于原发性高血压，多见于绝大多数高血压属于原发性高血压，多见于 中老年人，原发性高血压起病隐匿，进程缓中老年人，原发性高血压起病隐匿，进程缓 慢，病程长达十几

5、年至数十年，初期较少症慢，病程长达十几年至数十年，初期较少症 状，约半数人偶尔发现血压升高。状，约半数人偶尔发现血压升高。30%30%50%50% 患者因头痛、头晕、心悸、并发症和靶器官患者因头痛、头晕、心悸、并发症和靶器官 功能性或器质性损害而出现相应临床表现。功能性或器质性损害而出现相应临床表现。 高血压的主要并发症 v主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现 v1.心脏：A.心脏症状主要与血压升高加重心 脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、 心律失常和反复心力衰竭发作有关。B.高血 压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心 病出现心绞痛心肌梗死等。C.高血压早期心 脏功能大多正常，伴随病程

6、进展常出现左室 舒张功能障碍，继而出现收缩功能不全的症 状，如心悸、劳力性呼吸困难。D.未能及时 控制的血压和病情可发生夜间阵发性呼吸困 难、端坐呼吸、咯粉色泡沫样痰，肺底出现 水泡音等肺水肿征象 v2.肾脏 v早期高血压一般无泌尿系统症状，伴随病 情进展可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增 加，继之可出现尿液检查异常； v高血压有严重肾功能损害时可出现慢性肾 衰竭症状，厌食、尿量下降。 v3.脑 v高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多 发在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、 健忘、失眠、乏力 v血压突然升高可致高血压脑病，出现剧烈 头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑 水肿和颅内高压症 v高血压脑

7、病的主要并发症是脑出血和脑梗 死，脑出血常发生在血压明显升高、波动、 情绪激动等情况下。 v4.血管和视网膜 v高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破 裂等血管性疾病的主要因素。视网膜病变是 严重高血压的并发症，临床常见眼底出血、 渗出和视乳头水肿的并存症状。 v1.一般症状：头晕、头胀、失眠、健忘等 v2.并发症：A：心脏：左心室肥厚、冠心病 B：脑：脑出血、脑梗死 C：肾脏：肾功能损害及衰竭 D：血管和视网膜：动脉粥样硬化、 视网 膜病变 v五.高血压的危险分层 低危组： 中危组： 高危组： 很高危组： 男性55岁、女性65岁，高血压 1级， 无其他危险因素，1010年内发生心血管事件年内

8、发生心血管事件15%50%50%，提高平滑指数，提高平滑指数 （SISI）。）。 v针对发病机制用药针对发病机制用药 va.a.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统的失衡：肾素活性增加用肾素抑制醛固酮系统的失衡：肾素活性增加用肾素抑制 剂阿利克仑；血管紧张素转化酶活性增加剂阿利克仑；血管紧张素转化酶活性增加ACEI,ACEI,血管紧张素转换血管紧张素转换 酶抑制剂赖诺普利酶抑制剂赖诺普利; ; 醛固酮受体激动醛固酮受体激动-醛固酮受体抑制剂螺内酯；醛固酮受体抑制剂螺内酯； 血管紧张素血管紧张素功能亢进功能亢进-血管紧张素血管紧张素受体阻断剂氯沙坦。受体阻断剂氯沙坦。 vb.b.肾

9、上腺素能系统失衡：镇静药或弱安定剂、利血平、肾上腺素能系统失衡：镇静药或弱安定剂、利血平、及及受体阻受体阻 断剂。断剂。 vc.c.高血容量高血容量：利尿剂。：利尿剂。 vd.d.胰岛素抵抗胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂。：胰岛素增敏剂。 v联合治疗联合治疗：为了增加降压效果减少不良反：为了增加降压效果减少不良反 应可采用两种或多种机制的抗高血压药的联应可采用两种或多种机制的抗高血压药的联 合用药，一般两级以上的高血压常需联合用合用药，一般两级以上的高血压常需联合用 药，原因为：药，原因为： vA.A.一种降压药往往只能针对一种发病机制进一种降压药往往只能针对一种发病机制进 行调整，单药治疗的有效率

10、仅为行调整，单药治疗的有效率仅为40%-60%40%-60%；B.B. 联合治疗可使作用协同和互补；联合治疗可使作用协同和互补；C.C.抵消彼此抵消彼此 的不良反应；的不良反应；D.D.有利于重要器官的保护；有利于重要器官的保护；E.E. 降低各药剂量；降低各药剂量；F.F.方便服用，提高病人用药方便服用，提高病人用药 依从性。依从性。 v坚持治疗坚持治疗：高血压患者需要长期降压治疗；：高血压患者需要长期降压治疗； 血压平稳控制血压平稳控制1 12 2年后，可酌情逐渐减少药年后，可酌情逐渐减少药 物品种和剂量。物品种和剂量。 （五）抗高血压药物的种类 A.利尿药：利尿排钠，降低血容量 B.受体

11、阻断剂：a.减少心排量 b.抑制肾素分泌 C.降低外周交感神经活性 C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） D.血管紧张素受体阻断剂（ARB） E.钙通道阻滞剂：松弛血管平滑肌，舒张血管 血管紧 张素 血管紧 张素 醛固酮 ARPACEI v钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，CCBCCB） va.a.二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平、非二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平、非 洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、 拉西地平等。拉西地平等。 vb.b.非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。 v血管紧张素转换酶抑制

12、剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：）：卡托卡托 普利、赖诺普利、依那普利等。普利、赖诺普利、依那普利等。 v血管紧张素血管紧张素受体阻断药（受体阻断药（ARBARB）：）：洛沙坦、洛沙坦、 缬沙坦、厄贝沙坦等。缬沙坦、厄贝沙坦等。 v利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、 螺内酯、氨苯蝶啶。螺内酯、氨苯蝶啶。 v受体阻断剂（受体阻断剂（-RB-RB）：）：美托洛尔、倍他美托洛尔、倍他 洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。 v肾素抑制剂：肾素抑制剂：阿利克仑。阿利克仑。 v中枢作用药：中枢作用药：利血平、可乐定、甲基多巴。利血平、可

13、乐定、甲基多巴。 v直接扩张血管药：直接扩张血管药：米诺地尔、米诺地尔、肼屈嗪肼屈嗪。 v急症静脉注射药：急症静脉注射药：硝普钠、硝酸甘油、酚硝普钠、硝酸甘油、酚 妥拉明妥拉明。 （六）抗高血压药的合理应用 v明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗 vCCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿药、利尿药、-RB-RB五类抗高五类抗高 血压药均可供选降压的起始和维持用药；血压药均可供选降压的起始和维持用药； 首选时参考以下因素：首选时参考以下因素：a.a.心血管危险因素；心血管危险因素； b.b.高血压常见并发症；高血压常见并发症；c.c.可能受抗高血压可能受抗高血压 药影响的疾病；药

14、影响的疾病；d.d.与治疗其他疾病的药物与治疗其他疾病的药物 相互作用；相互作用；e.e.选用药物有减少心血管病发选用药物有减少心血管病发 率与死亡率的证据；率与死亡率的证据；f.f.所在地药品价格与所在地药品价格与 患者支付能力；患者支付能力；g.g.患者用药经验与意愿。患者用药经验与意愿。 v注意剂量个体化注意剂量个体化 va.a.开始小剂量，并寻找最小有效剂量。开始小剂量，并寻找最小有效剂量。 vb.b.用药用药1m1m疗效不足、不良反应少或可耐受，疗效不足、不良反应少或可耐受， 则增加剂量；不能耐受则更换药物。则增加剂量；不能耐受则更换药物。 v给药方案科学给药方案科学 v依从生物钟规

15、律（依从生物钟规律（上、下午各出现一次血上、下午各出现一次血 压高峰）压高峰）：1 1日日1 1次的长效药品以晨次的长效药品以晨7 7时为最时为最 佳服用时间；佳服用时间；1 1日日2 2次给药以晨次给药以晨7 7时和下午时和下午 14141616时为好；时为好；一般不宜在睡前或夜间服一般不宜在睡前或夜间服 用用。 v依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间 va.a.杓型：一峰一谷，杓型：一峰一谷，8 81010时血压最高，凌时血压最高，凌 晨晨2 23 3时最低，降低时最低，降低10%10%20%20%；宜清晨给；宜清晨给 药。药。 vb.b.反杓型：双峰一谷，反杓型：双峰一谷，8

16、 81010时，时，14141616时时 各出现血压高峰，凌晨各出现血压高峰，凌晨2 23 3时最低；清晨时最低；清晨 给药外，下午补服短效药物。给药外，下午补服短效药物。 vc.c.非杓型：夜间血压降低非杓型：夜间血压降低10%20%20%；宜睡前给药（培哚普利）。；宜睡前给药（培哚普利）。 v特殊人群和重症病人的降压治疗用药注特殊人群和重症病人的降压治疗用药注 意事项意事项 va.a.老年人：应逐步降压；老年人：应逐步降压；目标为收缩压目标为收缩压 150mmHg150mmHg；8080岁以下均可受益于五类药物。岁以下均可受益于五类药物。 vb.b.妊娠高血压：血压高于妊娠高血压：血压高于

17、170/110mmHg170/110mmHg积极积极 降压；紧急降压口服硝苯地平，静注拉贝降压；紧急降压口服硝苯地平，静注拉贝 洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压用氧希洛尔、洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压用氧希洛尔、 阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用不宜用 ACEIACEI、ARBARB（胎儿畸形）和利尿剂（减少血（胎儿畸形）和利尿剂（减少血 容量、胎儿缺氧）容量、胎儿缺氧）。 vc.c.儿童儿童: :不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙 坦及普利类。坦及普利类。 vd.d.司机、高空作业：司机、高空作业：ARBARB可出现头晕、步履可出现头晕、步履

18、蹒跚；不宜用尼索地平。蹒跚；不宜用尼索地平。 （七）注意高血压合并症的治疗 ve.e.脑血管病：预防脑卒中脑血管病：预防脑卒中ARBARB优于优于-RB-RB，CCBCCB优于优于 利尿剂。利尿剂。 vf.f.冠心病：冠心病：稳定型心绞痛首选稳定型心绞痛首选-RB-RB，不稳定型选，不稳定型选 长效长效CCBCCB或或ACEIACEI；急性冠脉综合征选用；急性冠脉综合征选用-RB-RB和和ACEIACEI； 心梗后用心梗后用ACEIACEI、-RB-RB和螺内酯。和螺内酯。 vg.g.合并心力衰竭：使用静脉血管扩张剂，尽快降压合并心力衰竭：使用静脉血管扩张剂，尽快降压 是关键；无禁忌症应积极选

19、用是关键；无禁忌症应积极选用ACEIACEI和和-RB-RB，症状，症状 重者合用重者合用ARBARB、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。 vh.h.合并糖尿病：单用或合用合并糖尿病：单用或合用ACEIACEI，ARBARB为一线药为一线药 物；利尿药、物；利尿药、-RB-RB、CCBCCB为二线药物；为二线药物；I I型病人型病人 反复低血糖发作不用反复低血糖发作不用-RB-RB；老年人降至老年人降至 140/90mmHg140/90mmHg。 vi.i.慢性肾病：严格控制血压慢性肾病：严格控制血压130/80mmHg1g1g，则控制，则控制125/75mmH

20、g125/75mmHg；首选首选ACEI/ARBACEI/ARB， 常与常与CCBCCB、-RB-RB、小剂量利尿药合用。、小剂量利尿药合用。 vj.j.高脂血症：首选高脂血症：首选-RB-RB美托洛尔等，次选美托洛尔等，次选-RB-RB 多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选CCBCCB。 (八)高血压治疗监护 vACEIACEI引起干咳：给予硫酸亚铁引起干咳：给予硫酸亚铁0.3g0.3g，tidtid； 或色甘酸钠气雾吸入；严重者改换氯沙坦、或色甘酸钠气雾吸入；严重者改换氯沙坦、 缬沙坦。缬沙坦。 vACEI/ARBACEI/ARB与肾毒性：用药初始与

21、肾毒性：用药初始2 2月，血肌酐月，血肌酐 升幅大于升幅大于30%30%50%50%，提示肾缺血，应该停用，提示肾缺血，应该停用 ACEIACEI或减量。或减量。双侧肾狭窄者禁用双侧肾狭窄者禁用ACEIACEI。 v规避其他可升高血压的药物：规避其他可升高血压的药物： va.a.长期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗长期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗 昔康等昔康等NSAIDNSAID；b.b.人促红素；人促红素；c.c.麻黄碱、萘甲麻黄碱、萘甲 唑啉等复方抗感冒药；唑啉等复方抗感冒药；d.d.索拉替尼、舒尼替索拉替尼、舒尼替 尼等抗肿瘤药；尼等抗肿瘤药；e.e.红霉素、利福平、异烟肼、红霉素、

22、利福平、异烟肼、 妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪酪 胺胺食物（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）食物（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等） 同服。同服。 v影响性功能：利血平、氢氯噻嗪、可乐影响性功能：利血平、氢氯噻嗪、可乐 定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌 唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲减退、唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲减退、 阳痿；停服利血平药后仍可出现阳痿、性阳痿；停服利血平药后仍可出现阳痿、性 欲减退；长期服用甲基多巴可致乳房增大。欲减退；长期服用甲基多巴可致乳房增大。 v体位性低血压体位性低血压（部分抗高血压

23、药服用后部分抗高血压药服用后 由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即 收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在 腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大 脑，引起暂时性的脑缺血脑，引起暂时性的脑缺血）a.a.神经节阻断神经节阻断 剂如美加明、六甲溴铵；剂如美加明、六甲溴铵；b.b.-RB-RB哌唑嗪、哌唑嗪、 酚妥拉明等；酚妥拉明等；c.c.怕吉林；怕吉林；d.d.利血平；利血平；e.e.甲甲 基多巴、硝普钠；基多巴、硝普钠；f.ACEIf.ACEI；g.g.利尿剂。利尿剂。 v降压灌注不良综合征

24、（脑出血、脑梗死）：降压灌注不良综合征（脑出血、脑梗死）： 降压超过原血压的降压超过原血压的25%25%容易出现，尤其夜间。容易出现，尤其夜间。 v适量补充叶酸、维生素适量补充叶酸、维生素B B12 12；降低血浆半胱 ；降低血浆半胱 氨酸水平，使脑卒中风险下降氨酸水平，使脑卒中风险下降25%25%。 v尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险；尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险； 联用联用羟甲戊二酰辅酶还原酶抑制剂他汀类药羟甲戊二酰辅酶还原酶抑制剂他汀类药 物，他汀类药物在调节血脂外尚能改善内皮物，他汀类药物在调节血脂外尚能改善内皮 功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑功能、抗炎、抗氧化、抑制血

25、小板活化、抑 制血管平滑肌细胞增殖、逆转动脉硬化、降制血管平滑肌细胞增殖、逆转动脉硬化、降 低心血管事件的发生率低心血管事件的发生率。 习题 v1.关于高血压标准正确的是 vA.成人静息时收缩压大于等于140mmHg以上 者即可诊断为高血压 vB.成人静息时舒张压大于等于120mmHg以上 者即可诊断为高血压 vC.最常见的全身性疾病 vD.以体循环动脉压增高为临床症状的疾病 vE.以体循环动脉压增高为主要临床表现的临 床综合征 v2.关于高血压发病机制错误的是 vA.心输出量增加 vB.血管平滑肌内钠离子 水平增高 vC.交感神经活动增强 vD.血管内皮细胞NO生成增加 vE.肾素-血管紧张

26、素-醛固酮系统异常 v3.高血压按病因可分为 vA.原发性和迟发性 vB.先天性和继发性 vC.原发性和继发性 vD.重度和轻度 vE.中度和轻度 v4.高血压临床表现错误的是 vA.绝大多数原发性高血压属于缓进型 vB.初期即有明显症状 vC.起病隐匿，进展缓慢 vD.病程长达十几年至数十年 vE.约半数人测量血压后才偶然发现血压升高 v5.高血压的全面治疗方案包括 vA.监测患者的血压 vB.监测各种危险因素 vC.药物治疗以降低血压和控制其他危险因素 vD.改善生活方式 vE.以上全包括 v6.普通高血压患者的降压目标是 vA. 130/80mmHg vB. 150/90mmHg vC.

27、 140/90mmHg vD. 150mmHg vE. 130/90mmHg v7.合并有心力衰竭的高血压患者，如果出现 舒张功能不全还可以加用 vA.ACEI vB.利尿剂 vC.普萘洛尔 vD.硝普钠 vE.哌唑嗪 v8.妊娠高血压不宜选用 vA.甲基多巴 vB.依那普利片 vC.肼屈嗪 vD.拉贝洛尔 vE.硝苯地平 v9.降压药哌唑嗪的主要不良反应是 vA.心动过缓 vB.肝功能损害 vC.首过效应 vD.首剂现象 vE.头昏、头痛等 v10.高血压危象首选 vA.硝普钠 vB.氢氯噻嗪 vC.普萘洛尔 vD.卡托普利 vE.利血平 v11.关于高血压的药物治疗方案的叙述，错误 的是

28、vA.首选血管扩张剂或中枢性抗高血压药 vB.采用最小有效剂量使不良反应降至最小 vC.最好选用一天一次持续24小时降压的制剂 vD.可以采用两种或两种以上的药物联合治疗 vE.药物治疗高血压时要考虑患者的并发症 高血脂症的药物治疗 v高血脂症的概述 v高血脂症又称为血脂蛋白异常，是指血脂 代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常、血 浆中一种或几种脂质浓度，包括血浆总胆 固醇（ TC ）、三酰甘油（ TG ）、低密度 脂蛋白胆固醇（ LDL-ch ）水平过高，或血 浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch ）水平过 低，人体血浆中TC、TG、LDL-c和各种脂 蛋白胆固醇（ HDL-ch 除外）含量高于同

29、 龄正常值者。 v大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥 样硬化的多个危险因素中最危险因素。多 种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质 侵犯主动脉和中等动脉（脑、冠状动脉、 肾动脉等），首先是胆固醇及其他脂类在 动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增 生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成 粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而 致血管管腔梗塞。 1. 2.脂蛋白=血脂+载脂蛋白 分类：（1）乳糜微粒（CM） （2）极低密度脂蛋白（VLDL） （3）低密度脂蛋白（LDL） （4）中间密度脂蛋白（IDL） （5）高密度脂蛋白（HDL） 血脂 胆固醇CH 三酰甘油酯TG 磷脂PL 游离脂肪酸FFA 胆固醇酯

30、CE 游离胆固醇FC 总胆固 醇TC 高脂血症 v3.血脂过高是加速动脉粥样硬化的最危险因素 脂质代谢 紊 乱 主动脉， 中等动脉 胆固醇等沉着 动脉内膜 内膜纤维结缔组织 增生、增厚 粥状物形成 钙盐沉着血 管管腔梗塞 高脂血症发病因素 （1）年龄：男性50-55岁，女性55-60岁发病 （2）饮食：每日摄入总热量过多可引发高脂血 （3）季节：血浆TG、TC暑期最低，冬季达峰值 （4）遗传 3.原发性高脂血症和继发性高脂血 症 v原发性高脂血症：原发性高脂血症：与先天性和遗传有关，与先天性和遗传有关， 是单基因或多基因缺陷是单基因或多基因缺陷，使参与脂蛋白转运，使参与脂蛋白转运 和代谢的受体

31、、酶或载脂蛋白异常，或环境和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常，或环境 因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机 制而致。制而致。 v继发性高脂血症：继发性高脂血症：多继发于代谢性紊乱疾多继发于代谢性紊乱疾 病病（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺 功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功 能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、 饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、 情绪活动）有关。情绪活动）有关。 4.临床分型

32、 va.a.高胆固醇血症高胆固醇血症：TC(TC(总胆固醇总胆固醇)。 vb.b.高甘油三酯症高甘油三酯症：TG(TG(三酰甘油酯三酰甘油酯)。 vc.c.混合型高脂血症混合型高脂血症：TCTC、TGTG。 vd.d.低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症：HDL-ch(HDL-ch(高密度脂蛋白高密度脂蛋白) 5.高脂血症的临床表现 a.a.三.临床表现 v1.脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤：发病率低 v2.脂质在血管内皮沉积引起的动脉粥样硬化，导致 冠心病和周围血管病变：需长时间观察 v3.部分征兆：（1）角膜弓：家族性高胆固醇血症 （2）脂质眼底改变：高TG症 6.高血脂症的治疗 v非药物治

33、疗非药物治疗 v控制饮食：减少控制饮食：减少饱和脂肪酸饱和脂肪酸和和胆固醇胆固醇的摄入（动的摄入（动 物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的比例； 选择能降低选择能降低LDL-chLDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纤的食物（植物甾醇、可溶性纤 维）；控制摄盐。维）；控制摄盐。 v改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和运动，改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和运动， 增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减轻体重；增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减轻体重；减少减少 饮酒或戒烈性酒；戒烟。饮酒或戒烈性酒；戒烟。 v控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。控制诱发

34、心血管事件的危险因素，如控制血压。 2.治疗与合理用药 v治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消 除恶化因素，最后考虑药物治疗。除恶化因素，最后考虑药物治疗。 v非药物治疗非药物治疗 v控制饮食控制饮食：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄 入入（动物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化（动物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化 合物的比例；选择能降低合物的比例；选择能降低LDL-chLDL-ch的食物（植的食物（植 物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。 v改善生活方式改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和：坚持有规律的体力劳

35、动和 运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减 轻体重；减少饮酒或戒烈性酒；戒烟。轻体重；减少饮酒或戒烈性酒；戒烟。 v控制诱发心血管事件的危险因素，如控制控制诱发心血管事件的危险因素，如控制 血压。血压。 v针对血脂异常的类型选药针对血脂异常的类型选药 v调血脂药作用机制：调血脂药作用机制：减少脂质吸收，加速脂质的减少脂质吸收，加速脂质的 分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白 从肝内传送进入血浆，增加脂蛋白从血浆中清除从肝内传送进入血浆，增加脂蛋白从血浆中清除 速度等。速度等。a.a.高高TCTC血症：首选他

36、汀类，次选胆酸螯血症：首选他汀类，次选胆酸螯 合剂；合剂；b.b.高高TGTG血症：首选贝丁酸类，次选烟酸；血症：首选贝丁酸类，次选烟酸； c.c.以高以高TCTC为主的混合型血脂异常：首选他汀类，为主的混合型血脂异常：首选他汀类， 次选烟酸；次选烟酸；d.d.以高以高TGTG为主的混合型血脂异常：首为主的混合型血脂异常：首 选贝丁酸类，次选烟酸；选贝丁酸类，次选烟酸；e.e.以高以高TGTG和和TCTC为主的混为主的混 合型血脂异常：首选胆酸螯合剂合型血脂异常：首选胆酸螯合剂+ +贝丁酸类，次选贝丁酸类，次选 他汀类；他汀类；f.f.低低HDL-chHDL-ch血症：首选贝丁酸类、阿昔血症：

37、首选贝丁酸类、阿昔 莫司，次选他汀类莫司，次选他汀类。 v联合用药联合用药 v血脂异常多为混合性血脂升高，单一药物治血脂异常多为混合性血脂升高，单一药物治 疗往往难以奏效，尤其显著的高脂血症和家疗往往难以奏效，尤其显著的高脂血症和家 族性杂合型高胆固醇血症者；族性杂合型高胆固醇血症者；提倡提倡2 23 3种作种作 用机制不同的药联合应用，使各药的剂量减用机制不同的药联合应用，使各药的剂量减 少，降脂的幅度增大。少，降脂的幅度增大。 v如混合性高脂血症可选他汀类如混合性高脂血症可选他汀类+ +非诺贝特；高非诺贝特；高 胆固醇血症可选胆酸螯合剂胆固醇血症可选胆酸螯合剂+ +依折麦布；低依折麦布；低

38、 HDL-chHDL-ch血症可选他汀类血症可选他汀类+ +烟酸；严重高甘油三烟酸；严重高甘油三 酰酯血症可用非诺贝特酰酯血症可用非诺贝特+ +- -脂肪酸；严重混脂肪酸；严重混 合高脂血症可用胆酸螯合剂合高脂血症可用胆酸螯合剂+ +烟酸。烟酸。 v调血脂药的合理应用与药学监护调血脂药的合理应用与药学监护 v定期检查血脂和安全指标定期检查血脂和安全指标 va.a.他汀类：如他汀类：如ASTAST（天门冬氨酸氨基转移酶）及（天门冬氨酸氨基转移酶）及ALTALT（丙氨酸氨基转移（丙氨酸氨基转移 酶）高于正常上限酶）高于正常上限3 3倍（倍（120U120U）、）、CPKCPK（磷酸激酶）高于正常值

39、（磷酸激酶）高于正常值1010倍倍 （2502502000U/L2000U/L），），MbMb（肌红蛋白）高于正常值（肌红蛋白）高于正常值3 3倍（倍（210ng/ml210ng/ml），）， 并有弥散性肌痛、肌软弱、赤褐色尿等，应考虑为肌病，须即停止用并有弥散性肌痛、肌软弱、赤褐色尿等，应考虑为肌病，须即停止用 药。药。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。 vb.b.贝丁酸类药：贝丁酸类药：单用也可发生肌病。单用也可发生肌病。 v联合用药宜慎重联合用药宜慎重 va.a.中等剂量他汀类和贝丁酸类联用：不宜在同一时间服用。鉴于两者中等剂量他汀类和贝丁酸类联用：

40、不宜在同一时间服用。鉴于两者 血浆半衰期约为血浆半衰期约为121218h18h，可于晨服用贝丁酸类而晚上服用他汀类，可于晨服用贝丁酸类而晚上服用他汀类， 或隔日分别交替服用。或隔日分别交替服用。 vb.b.他汀类与烟酸联用：可显著升高他汀类与烟酸联用：可显著升高HDL-chHDL-ch。但烟酸可增大他汀类药生但烟酸可增大他汀类药生 物利用度，可能增加肌病的危险。物利用度，可能增加肌病的危险。 v初始剂量宜小，尤其他汀类药。初始剂量宜小，尤其他汀类药。 v掌握适宜的服药时间掌握适宜的服药时间 v提倡晚间服用他汀类，提倡晚间服用他汀类，主要缘于：肝脏合成主要缘于：肝脏合成 脂肪峰期多在夜间；使血药

41、峰浓度与达峰时脂肪峰期多在夜间；使血药峰浓度与达峰时 间（间（2 23h3h）与脂肪合成峰时同步；他汀类药）与脂肪合成峰时同步；他汀类药 物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好 v关注不良反应、禁忌症和药物相互作用关注不良反应、禁忌症和药物相互作用 v.他汀类药物他汀类药物 va.a.禁用于胆汁郁积和活动性肝病者；禁用于胆汁郁积和活动性肝病者； vb.b.有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素：应及时停用有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素：应及时停用。如严重急性感染、。如严重急性感染、 大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫患者。大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解

42、质紊乱、癫痫患者。 vc.c.用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物（螺内酯、用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物（螺内酯、 西咪替丁）。西咪替丁）。 vd.d.环孢素、伊曲康唑、酮康唑、烟酸、大环内酯类抗生素、环孢素、伊曲康唑、酮康唑、烟酸、大环内酯类抗生素、HIVHIV蛋白蛋白 酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制CYP3A4CYP3A4，能显著增高他汀类血浆水平。，能显著增高他汀类血浆水平。 ve.e.辛伐他汀、洛伐他汀等不能与辛伐他汀、洛伐他汀等不能与葡萄糖柚葡萄糖柚汁合用：血药浓度升高。汁合用：血药浓度升高。 v.烟酸：尽量选服缓释片；用

43、药期间避免饮酒，以免增加皮肤潮红烟酸：尽量选服缓释片；用药期间避免饮酒，以免增加皮肤潮红 和瘙痒等反应；禁用于慢性肝病、严重痛风者。和瘙痒等反应；禁用于慢性肝病、严重痛风者。 v.贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。 v.依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少2h2h服用。服用。 v1.下面关于高血脂症说法错误的是 vA.高血脂症是指由于脂肪代谢或转运异常使 血浆中一种或几种脂质浓度异常增高的慢性 疾病 vB.它可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血 症、或两者兼有 vC.高血脂症可分为先天性和继发性高脂血症 vD.高血脂症

44、可分为原发性和继发性高脂血症 vE.血脂异常是心脑血管疾病中最危险的因素 之一，它参与心脑血管动脉粥样硬化的发生、 发展及病变恶化的全过程 v2.羟甲基乙酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类） 与贝丁酸类调血脂药联用时可引起的严重不 良反应是 vA.横纹肌溶解症 vB.急性心肌梗死 vC.十二指肠溃疡 vD.肾输尿管结石 vE.糖尿病坏疽 v3.关于高血脂症的临床表现不正确的是 vA.一般有明显的症状和体征 vB.多伴有肥胖或脂肪肝 vC.可并发有高血压、动脉硬化 vD.可见眼底改变 vE.高密度脂蛋白低于正常值 v4.对于混合型血脂异常，必须联合应用他汀 类和贝丁酸类，最佳的给药方法是 vA.早晨用

45、他汀 类，晚上用贝丁酸类 vB. 早上用贝丁酸类，晚上用他汀 类 vC.早晚联合服用他汀类和贝丁酸类 vD.晚上联合服用他汀类和贝丁酸类 vE.每隔两周交替服用贝丁酸类和他汀 类 v5.下面属于降低甘油三酯（TG）的药物首选 的是 vA.HMG-CoA还原酶抑制剂 vB.贝特类 vC.胆酸螯合剂 vD.胆固醇吸收抑制剂 vE.普罗布考 v6.主要降低总胆固醇（TC）兼降低TG的药物 首选 vA.烟酸 vB.阿西莫司 vC.氟伐他汀 vD.考来烯胺 vE.海鱼油 v7.主要降低TG兼降低总胆固醇（TC）的药物 首选 vA.氯贝丁酯 vB.阿西莫司 vC.氟伐他汀 vD.考来烯胺 vE.海鱼油 v

46、8.横纹肌溶解症是哪种降血脂药的不良反应 vA.HMG-CoA还原酶抑制剂 vB.贝特类 vC.胆酸螯合剂 vD.胆固醇吸收抑制剂 vE.普罗布考 糖尿病的药物治疗 v概述 v糖尿病是以慢性血糖升高为特征的一组异质 性代谢性疾病，为慢性或终身性疾病。其由 胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所 引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪、 和蛋白质代谢障碍为特征。糖尿病是心血管 疾病的重要危险因素，控制1型和2型糖尿病 患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管 并发症的发生风险。糖尿病治疗的目的在于 减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最 低，故糖尿病必须严格控制，可用糖化血红 蛋白（HbA1c）作为

47、2-3个月内血糖的控制的 指标。 v1.1.临床基础临床基础 v分型分型 va.1a.1型糖尿病（胰岛素依赖型，型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDMIDDM）为自为自 身免疫反应引起胰岛炎症，使胰岛身免疫反应引起胰岛炎症，使胰岛细胞细胞 损伤损伤，导致绝对的胰岛素缺乏或分泌不足。，导致绝对的胰岛素缺乏或分泌不足。 vb.2b.2型糖尿病（非胰岛素依赖型，型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDMNIDDM） 大约占大约占95%95%。血糖升高主要由胰岛素分泌不血糖升高主要由胰岛素分泌不 足；足；胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作 用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程 度的胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、度的胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、 缺少运动等导致。缺少运动等导致。 vc.c.其他特殊类型的糖尿病。其他特殊类型的糖尿病。 v临床表现临床表现 v主要症状主要症状 va.a.多饮、多尿：多饮、多尿：糖尿病血糖升高时、尿糖也糖尿病血糖升高时、尿糖也 会升高，尿量增多