统筹城乡医疗保险制度工作汇报材料

1、统筹城乡医疗保险制度工作汇报材料天津市人力资源和社会保障局（20XX年 1 月 8 日）尊敬的东进部长，各位评估专家，各位领导：首先，我受孔长起局长委托并代表天津市人力资源和社会保障局，向国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组来我 市检查指导工作表示热烈的欢迎。东进部长率各位领导和专家 来我市评估调研，是对我们工作的极大鞭策和促进。20XX年我市在城乡居民基本医疗保险制度建设上作了一些探索，在制度上实现了城乡统筹，向全民医保迈出重要步伐。现就城乡居民基本医疗保险制度建立实施情况作简要汇报，请 各位领导和专家给予指导。、制度统筹的主要思路20XX年，我市启动新型农村合作医疗工作，截至20XX年

2、底参保人数368万人，参合率99% 20XX年，按照国家统一部署，我市建立实施了城镇居民医疗保险，当年参保 91 万人，参保率54% 20XX年7月，市政府决定将新农合管理职能由卫生部门移交我局。同时，我市着手研究对城镇居民医疗保险和新农合进 行制度整合，并于20XX年4月制定出台了城乡居民基本医疗保 险制度，形成城乡居民统筹管理的制度模式。这项制度的建立， 在全国省级统筹地区率先实现了医疗保险城乡统筹。天津市委市政府认为，随着滨海新区的开发开放，特别是近年来天津市城镇化建设步伐的加快，迫切需要建立有利于改 善城乡二元结构，缩小城乡差距，统筹城乡居民的养老和医疗 保障制度，整合政策、管理、服务

3、资源，统筹规划，统一安排。按照这个思路，根据天津的实际，我们加快了医疗保险统筹步 伐，明确统筹城乡医保的目标是建立市级统筹的、制度统一的 城乡居民基本医疗保险制度。基本思路是一个总的原则、四个 重点把握。个总的原则是立足于广泛覆盖、低水平起步，着眼制度的可持续发展。坚持广泛覆盖，就必须打破新农合区县统筹， 实现全市统筹，打破地域和身份界限，提高统筹层次，增强基 金的抗风险能力，拉平待遇差距，体现社会公平。为此，市政 府于20XX年出台实施关于进一步完善我市社会保险制度的意 见，确定将各项社会保险制度由城镇向农村延伸，建立覆盖 城乡职工和居民的社会保险制度体系。坚持低水平起步，就必 须实事求是，

4、从实际情况出发，既要满足人民群众不断增长的 消费意愿，又要保证制度的长远可持续发展，重点保障城乡居 民的大病、重病，在有条件的基础上，加大补助力度，提高待 遇水平。同时，要加强培养城乡居民的参保缴费意识，坚持政 府的有限责任。四个重点把握。一是一个制度、全市统筹。凡是具有我市户籍的全部农村居民、城镇非从业居民，以及在我市就读的农 民工子女、外地户籍和外国学生儿童，全部纳入保障范围，统执行一个制度，实行市级统筹。二是多档选择、待遇挂钩。根据城乡居民收入水平的不同，需要制定多个参保档次，由城 乡居民自主选择缴费，缴费多的待遇相对较高，缴费少的待遇 相对较低，以满足不同人群的需要。三是坚持社区导向，

5、探索 建立城乡居民门急诊补助制度。新的制度明确参保人员在一级 医院和社区卫生服务中心住院就医不设起付标准，报销比例高 于二、三级医院；参保人员在社区医疗机构发生的门急诊医疗 费用按照规定标准报销。通过政策倾斜引导参保人员到社区医 疗机构就医，充分利用基层医疗卫生资源。四是统一管理和经 办，充分发挥街道社区劳动保障服务平台作用。各项政策和管 理标准统一由市人力资源和社会保障行政部门制定，经办服务 按照人员类别和经办服务流程， 分别由社区劳动保障服务中心、 学生医保服务中心和专门经办机构负责。、制度建设的主要内容 一）参保范围。 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类城镇居民、农村居民和学生

6、儿童都属于这项制度的 覆盖范围。全市约 525 万人，其中农村居民 360 万人，城镇居民 165 万人。二）筹资标准。 学生儿童每人每年 100 元，其中个人缴费 50 元，政府补助 50 元；重度残疾、享受低保待遇和特殊困 难家庭的学生儿童，个人不缴费，由政府全额补助。其他城乡 居民筹资标准分为三档，由参保人员选择参加。一档为每人每 年 560 元，其中个人缴纳 330 元，政府补助 230 元。二档为每 人每年 350 元，其中个人缴纳 160 元，政府补助 190 元。三档 为每人每年 220 元，其中个人缴纳 60 元，政府补助 160 元。重 度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难

7、家庭人员和城镇低 收入家庭 60周岁以上的老年人， 个人不缴费， 由政府全额补助。经测算，全年可筹集基金 11.8 亿元，其中个人缴费 4.8 亿元， 占 40%，政府补助 7 亿元，占 60%。随着制度的深入实施和人民群众接受能力的逐步增强，我们在增加政府投入的同时，逐步 提高个人筹资标准，使个人缴费与政府补助保持适当的水平。三）待遇标准。 包括住院（门诊大病）、门急诊大额医疗费补助、生育待遇和学生意外伤害附加保险四项待遇。取消 了原新农合个人账户。是住院医疗保险待遇。 学生儿童最高支付限额为 18 万元，平均报销比例为 60%。成年居民按照 560 元筹资标准缴费的， 最 高支付限额为 1

8、1万元，平均报销比例为 60；按照 350 元筹资 标准缴费的，最高支付限额为 9 万元，平均报销比例为 55；按照 220 元筹资标准缴费的，最高支付限额为7 万元，平均报 销比例为 50。上述报销标准中， 一级医院 （含社区医疗机构） 不设起付标准，二级医院起付标准为 300 元，三级医院起付标 准为 500 元。二是门急诊大额医疗费补助。在一个年度内，城乡居民在级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标 准为 800元，最高支付限额为 3000 元，按照缴费档次的高低， 分别补助 40%、 35%和 30%。三是学生意外伤害附加保险待遇。在参加城乡居民基本医疗保险的基础上，建立

9、统一的学生儿童意外伤害附加保险，解 决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助 问题。四是生育待遇。 参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报 销，同时享受每出生一人再给予 100 元的生育补助。综合各项 待遇标准， 新制度实施后， 总体报销水平将达到 55%左右， 约高 于原新农合制度报销水平 18个百分点， 高于原城镇居民医保报 销水平 5 个百分点。、实施工作的基本情况城乡居民基本医疗保险覆盖范围广、涉及人群多、政策性强，自去年 9 月份启动实施以来，我们做了大量艰苦细致的工作。（一）切实加强组织领导和部门协作。是市政府成立

10、领导小组，主管副市长担任组长，有关部门领导为小组成员，统 筹领导全市启动实施工作。各区县建立健全相应的工作机构， 明确部门责任、加强工作配合。二是加强部门协作。与区县政 府加强沟通，协调联动，促进参保扩面。与财政部门协调落实 了医疗保险联网经费、工作经费、垫付医疗费的资金。与教育 部门共建学生医保服务中心，利用帮扶大学生就业政策，充实 了经办机构力量。与民政、残联、老干部管理等部门协调落实 了特殊群体的参保问题，并建立了城乡医疗救助制度。（二）全面细致地做好宣传和培训工作。在制度启动伊始，我们制定了详细的工作方案，把宣传和培训作为动员城乡居民 参保的重要手段，创新思路，精心组织，广泛发动。政策

11、宣传 中，我们组织专门材料，统一口径、把握尺度，通过报纸、电 视、广播、短信等多种方式，把意义讲透、政策讲明、内容讲 清，营造良好的舆论氛围，争取群众理解支持，发动群众积极 参保。在培训当中，我们制定统一的培训教材，分级分类、分 期分批培训，对工作人员开展集中培训，重点组织好学校、街 道、乡镇、社区和行政村工作人员的培训，使他们熟悉政策、 掌握标准，学会操作，为制度顺利实施奠定基础。（三）千方百计做好城乡居民参保工作。我们深知，制度成功与否，关键在于群众的参保情况，参保人员多说明政策有 吸引力、效应好。在制度推进中，我们采取各种形式，全力以 赴做好参保扩面工作。一是多次召开各项社会保险扩面工作

12、会 议和专题会议，全面部署扩面工作，落实扩面征缴目标责任制， 将扩面指标层层分解。二是强调区县政府责任，利用区县的行 政优势，组织群众参保。三是创新组织方式，简化参保手续， 化零为整，化繁为简。针对学生的特点，以学生医保服务中心 为依托，以学校为单位集体组织参保，目前中小学生参保率已 达到 95%以上； 针对城乡低保人员、 特困人员、 重残人员和优抚 对象等群体的特点，通过与民政、残联等部门数据共享，实现 全部参保；针对城乡老年人，通过代扣老年人生活补助费的办 法，实现直接参保。截至 20XX 年 12 月底，参保人数已经达到480 万人，其中，城乡学生儿童 163 万人，农村成年居民 277

13、万人，城镇成年居民 40 万人，参保率超过 90%，基本实现全覆盖。四）不断加快信息化建设步伐。是加快定点医疗机构联网步伐，重点推动涉农区县乡镇、社区等基层卫生服务机构 联网，目前已经基本实现定点医疗机构全部联网，参保人员可 以全面实现刷卡就医。二是加大改造信息网络力度，对城乡居 民医疗保险系统重新进行软件设计，配备硬件设备，提高经办 效能。三是与公安部门的身份证数据库对接，组织专门力量，对城乡居民基本信息进行比对，确保了信息的安全准确。四是 加快社会保障卡发送工作，方便了群众享受待遇。（五）整合优化经办资源。在经办管理方面，我们按部门职能、人员类别、职责范围、信息化程度等因素进行整合，目前城

14、乡居民医保经办队伍涉及社保经办机构、新农合经办机构、 劳动保障服务中心、学生医保服务中心、商业保险公司五支经 办队伍。社会经办机构负责基金管理、人员信息管理、联网医 疗费用和城镇居民以及学生儿童垫付医疗费用的报销工作。新 农合经办机构负责组织本区县居民参保，并审核农村居民垫付 医疗费用的报销。劳动保障服务中心主要负责居民参保登记和 垫付医疗费用的归集工作。学生医保服务中心专门负责全市学 生儿童的参保和垫付医疗费用的归集工作。商业保险公司承担 学生意外伤害附加保险赔付工作。在建立实施城乡居民基本医疗保险制度过程中，我们体会，各项工作必须作到四个统一，即起草制度与广泛征求意见相统、宣传发动与组织参保相统一、政策实施与经办操作相统一、 组织推动与信息化建设相统一，努力作到前瞻后顾、综合考量。通过实践，我们认为政策吸弓I、体制顺畅、经办高效和深入宣 传是城乡居民医保四个有效的助推器，是制度平稳运行的有效 保证。四、下一步工作思路城乡居民基本医疗保险制度已经进入关键时刻，落实制度内容、取得切实成效的任务十分艰巨。虽然城乡居民医保参保 实施阶段进展比较顺利，但考虑到这项制度刚刚建立实施，制 度运行过程中还将出现新情况、新问题。为了确保制度的平稳 推进，下一步我们将重点做好五项工作。一是研究