医院药学教学课件：14 药学监护 (2)

1、2021-6-41 第十四章药学监护第十四章药学监护 Pharmaceutical care （PC） 2021-6-42 1975年由美国的Mikeal首次提出，之后其内 涵不断被认可和发展完善。1990年Hepler和 Strand对其作了全面的阐述。 Pharmaceutical care （PC） 2021-6-43 使用“监护(care)”，而不是“服务(service)” n“care”是实施者一种非常专业的责任行为， 体现了药师工作的积极性、主动性积极性、主动性 n “service”则指功能或行为 n 药学监护药学监护是以提高患者生命质量为目的， 药师直接提供与药物治疗有关的服

2、务 2021-6-44 一、药学监护是医院药学发展的必然一、药学监护是医院药学发展的必然 2021-6-45 药学监护的起源 n近代药学的发展 传统阶段 过渡阶段 以病人为中心的监护阶段 2021-6-46 近代药学的发展近代药学的发展 传统阶段（以调配为主） 以保障供应为其中心任务，医院药师的 工作任务是保证供给治疗病人所需的药品。 药师的作用仅被局限在配发药品上。 2021-6-47 近代药学的发展近代药学的发展 临床药学阶段（以药学服务为主） 药师参与临床 治疗药物监测 药物信息咨询 中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。 2021-6-48 近代药学的发展近代药学的发展 药学监护阶

3、段(以改善病人生活质量为目标) 药师职能的一个根本性转变，药师要承担 起对病人治疗用药全过程的监护责任(即药物 从采购、使用、疗效全过程管理)。 2021-6-49 近代药学的发展近代药学的发展 药学监护护理监护 治疗监护 病人 2021-6-410 药源性疾病的流行 我国每年到底有多少药物不良反应（ADR）病例？ 据世界卫生组织估计，我国每年有250万人因此住 院，19万人因此死亡，由此造成的损失每年达40亿 元人民币。 2021-6-411 药源性疾病的流行 世界上每年死亡病例有1/3源于不合理 用药，每年因不良反应撤出市场的药物甚至 比新上市的药物还要多。 2021-6-412 实施药学

4、监护的意义 体现了社会进步对医院药学工作的要求 改革医院药学工作模式 提高药师对药物治疗的工作责任心 减少药品不良反应发生率和致死率 提高病人的生活质量 2021-6-413 二、药学监护的主要内容二、药学监护的主要内容 药学监护的定义 药学监护与临床药学的区别与联系 2021-6-414 （一）药学监护的定义 美国卫生系统药师协会（ASHP）对PC的定 义，中文大意是：药师的服务宗旨就是提供PC。 而PC是药师直接及负责任地提供与药物有关的 care，其目的是让病人达到一个明确的治疗目标， 进而提高病人的生活质量。 2021-6-415 直接及负责药师获得病人的授权及信任， 处理一切与药物有

5、关的问题，负责病人药物治疗 的安全与利益，使病人获得满意的药物治疗结果， 病人与药师之间有直接的责任关系。 2021-6-416 与药物有关对药物使用适当性的判断与决 定。是否使用药物？选择何种药物？剂量？给 药途径？用法？TDM、咨询。 Care一个人对另一个人健康与福利的一种 关心与体贴。PC中的Care是一个药师向一个病 人提供专业服务，用自己的专长确保病人使用 药物收到最佳的效果，改善病人的生活质量。 2021-6-417 明确的治疗目标 通常的药物治疗目标（药学监护实施结果）： 治愈疾病 消除和减轻病人的症状 阻止或延缓疾病的进展 预防疾病或症状的产生 2021-6-418 明确的治

6、疗目标 达到这些目标要求药师必须具有三项功能： 能发现潜在的或实际存在的与用药相关的问题。 能解决实际存在的与用药相关的问题。 能预防潜在的与用药相关的问题。 例: 1、发现不良反应 2、氟喹诺酮类药物说明书上的不良反应与实际发现的不良反应情况相 差很大。 发现不良反应 n男性，74岁，因“全身大片皮疹，伴发热2天”入院， 2天前无明显诱因出现全身皮疹，伴畏寒发热，门诊 给予激素抗过敏治疗，无明显好转。 n诊断：慢性肾功能衰竭、高血压、高尿酸血症 n用药史：包醛氧淀粉、硝苯地平控释片、别嘌醇 n治疗：甲泼尼龙、头孢噻肟舒巴坦、碳酸氢钠片 2021-6-420 氟喹诺酮类药物的不良反应 n消化系

7、统的不良反应 n过敏反应 n中枢神经系统的不良反应 n心脏毒性 n肝肾毒性 n软骨毒性与跟腱炎、腱断裂 n其它 2021-6-421 氟喹诺酮类药物的不良反应 、消化系统不良反应 这类报告病例最多，尤其在口服给药时，占30%左右。 其中环丙沙星最为突出，消化系统不良反应顺序为 CPFXNFLXFLOXOFLX。 临床表现多见恶心、呕吐、上腹部隐痛、食欲减 退等。而且剂量愈大，不良反应发生率愈高。最 严重的病例是消化道出血。 2021-6-422 氟喹诺酮类药物的不良反应 、过敏反应 病例报告数仅次于消化系统不良反应，常 见不良反应的症状有皮疹、瘙痒、紫癜、 静脉炎、皮肤水泡等。 除极个别病例有

8、药物过敏史外，绝大多数 病例对其他药物无过敏反应。 2021-6-423 氟喹诺酮类药物的不良反应 n光过敏反应 直接或间接暴露于阳光或紫外线均可引起。 一般在治疗开始数天内发生。 n光毒性与FQNs母核C8的取代基有关， n-F-ClN-H-OCH3 nFQNs光毒性的强弱为： n洛美沙星氟罗沙星司帕沙星依诺沙星 氧氟沙星环丙沙星莫西沙星、加替沙星 2021-6-424 2021-6-425 2021-6-426 2021-6-427 氟喹诺酮类药物的不良反应 3、中枢神经系统的不良反应 n发生率约为1.8，女性高于男性。 n主要表现为头昏、头痛、失眠、眩晕及情绪 不安，多轻微、短暂；较严重

9、者也可有惊厥、 抽搐、癫痫等，但较罕见。 2021-6-428 氟喹诺酮类药物的不良反应氟喹诺酮类药物的不良反应 、心脏毒性 n循环系统不良反应报道较少，表现为心动 过速、胸闷、低血压等。 n应特别注意的是剂量依赖性QT间期延长。 2021-6-429 氟喹诺酮类药物的不良反应 、肝肾毒性 n最常见的是转氨酶升高，引起肾毒性少见， 大剂量使用氟喹诺酮类药物时，部分患者 可出现结晶尿。 2021-6-430 n曲伐沙星（trovafloxacin）的肝毒性最为严 重，（6/10万例）出现肝毒性症状， 急性肝衰 竭至少14例，其中5例需接受肝移植，另5例死 亡。 2021-6-431 氟喹诺酮类药

10、物的不良反应 6、跟腱炎、腱断裂 nFQNs的C4的羰基与C3的羧基能与Mg形成螯合 物，且易沉积关节软骨，局部缺Mg可致软骨 受损。 n大鼠关节软骨受损程度为萘啶酸氧氟沙星环 丙沙星左氧氟沙星、氟罗沙星。 2021-6-432 n统计资料还表明，跟腱炎、腱断裂的发 生率与年龄有关，即60岁以下患者的相 对危险为0.9，60岁以上患者的相对危险 上升到3.2。 n在60岁以上患者中，当氟喹诺酮类药物 与皮质醇类药物联用时，相对危险可增 至6.2。 2021-6-433 氟喹诺酮类药物的不良反应 7、对血糖的影响 氟喹诺酮类药物造成血糖异常的不良反应越来越受 到关注 。 美国FDA要求加替沙星的

11、生产厂商对该药说明书进 行重新修改，增加对糖尿病患者禁忌的内容。 在“警告”项中补充该药可致血糖异常，有发生低 血糖的危险，该部分内容字体要加黑以示注意。 2021-6-435 生活质量病人接受医疗的最后结果是 看健康状态是否改善。药师应熟悉病人生 活质量测量的方法，有利于评价药物治疗 方案的有效性。 2021-6-436 （二）药学监护与临床药学 在概念上的区别与联系 药学监护与临床药学都是医院药学 服务的一种表述，PC是临床药学发展更 成熟的表现，服务层次提高，服务深度 增加。 2021-6-437 药学监护与临床药学的区别药学监护与临床药学的区别 内容内容 药学监护药学监护 临床药学临床

12、药学 施行者 药学部（科）的全体人员临床药师 工作目标 改进病人生活质量药物使用的合理性 工作范围各类医疗机构全体用药病人 住院病房 委托人 病人医生 专业活动范围 广泛窄（是药学的一个专业） 服务对象 全体病人 部分病人 工作中心病人、病人用药后的综合效果 药物.药物在体内的转归 与病人的关系药师与病人直接的契约关系 临床药师与病人是间接关系 责任关系 直接负责对病人用药结果不承担责任 见效时间 长期立即起到效应 知识面要求 多才多识相对较窄 2021-6-438 三、开展药学监护的标准方法三、开展药学监护的标准方法 ASHP（American Society of Health-Syste

13、m Pharmacists） 1996年4月2日批准了“药学监护标准方法” 指导文件 2021-6-439 （一）指导原则 在有组织的卫生机构中，所有药师都可以为病 人提供PC。 本方法既支持在医院内为病人开展连续的PC， 同样包含在病人出院后向病人提供PC。 进一步建立有关病人详细情况及用药信息的药 历制度，以便于药师间转诊，或提供给其它医 务人员。 本方法的步骤和内容可根据具体情况加以取舍。 2021-6-440 英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS) 自我判断自我判断 社区药师社区药师 GPs 医院 Hospital 家 Home 护疗机构 Int

14、egrated care 服务覆盖出院服务覆盖出院 病人的病人的10-15% 急诊评价急诊评价 - -紧急紧急- -处理处理- -住院住院 - -非紧急非紧急- -处理处理- -回家回家 - -日间病房日间病房 2021-6-441 （二）开展药学监护的标准步骤 1、收集整理必要的病人资料 人口学资料当前疾病史既往就医史 过敏史完整用药史家族史嗜好 保健资料器官系统的回顾等。 信息获取的方式：与病人面谈，通过家庭成员及 其它医护人员，体检、病历 2021-6-442 2、确定药物治疗中出现的问题 综合各种资料判断药物治疗中是否存在下列问题： 没有适应症而使用药物 有适应症但没有得到药物治疗 药

15、物选择不当 药物的剂量、剂型、疗程、给药途径、用法不适宜 重复治疗 对有过敏史的病人使用药物 已发生的和潜在的药物不良反应 已发生的和潜在的有临床意义的药物相互作用 2021-6-443 对药物治疗有影响的社会性或娱乐性药物滥用 药物治疗目标未能充分达到 经济因素引起的药物治疗中的问题 病人对药物治疗缺乏了解 病人对药物治疗的依从性差等 13 12 11 2021-6-444 药师就具体病人的药物治疗进行提问，以提问为 线索将上述药物治疗问题分类列表汇总 目前病人使用哪些药物，目前病情说明了什么？ 用药恰当吗？若选用药物正确，其成本效应又如何？ 每个药物的使用剂量恰当吗？ 治疗目标是什么，达到

16、了治疗目标吗？ 服药后病人有何不良反应？ 病人对治疗方案有何反应？ 病人服药时间应持续多久？ 药物治疗的哪个参数需要监测？ 2021-6-445 3、总结病人的医疗需要 4、确定药物治疗的目标 明确，现实，与病人、医师取得一致，确信能改 善生活质量。 5、设计药物治疗方案 具体病情、伦理原则、药物经济学原则，改善病 人生活质量。 2021-6-446 6、设计药物治疗方案的监测计划 疗效、不良反应、指标 7、制定药物治疗方案 与医师和病人协商，根据具体情况 8、执行药物治疗方案 9、监测药物治疗方案的效果 10、对药物治疗方案进行调整 2021-6-447 四、药学监护的实施四、药学监护的实施

17、 2021-6-448 药学监护实施步骤 n收集资料 n发现问题 n评估问题 n建立药学监护计划 n评价取得的结果 2021-6-449 药学监护计划的实施 n在医疗实践中，医师、药师和护士应为某病人建立思 维严密和组织有序的监护计划。 n从病人主诉开始特定的诊断检查对每一个诊断建 立相应的问题列表药师评估解决每个问题的干预 措施治疗作用和毒性作用的监测指标干预的预期 结果安排相应的随访时间。 n每个学科的专业人员履行相应的干预措施。 药师的工作是履行与药物有关的干预措施；有时需 要调整监护计划以适应特定病人的需要。 2021-6-450 药学监护计划的实施 n使用SOAP格式记录监护计划 主

18、观资料(Subjective data) 客观资料(Objective data) 评估(Assessment) 监护计划(Plans) n用IDEAL法解决药物治疗问题 鉴别(Identification)、定义(Definition)、 探索(Exploration)、行动(Action)、 观察和学习(Looking and Learning)。 2021-6-451 药学监护的干预措施 n建议进行药物治疗或非药物治疗 n建议病人向其他医学专家咨询 n就药物治疗对病人进行有关知识的辅导 n鼓励病人依从药物治疗 n调整剂量 n为病人提供合适的剂型 n评价病人用药方案 n给临床提供专业的服务

19、 n提供疾病治疗服务 2021-6-452 药学监护干预结果的记录 n干预措施记录 n书面会诊记录 n监护结果记录 n治疗进展记录 n新病人资料的记录 2021-6-453 提高药学监护水平的措施 n药师和医师合作 n与患者进行交流 n提高病人依从性 2021-6-454 药学监护的模式 n药学监护的理论模式 一级药学监护 二级药学监护 三级药学监护 n药学监护的实践模式 实践模式 理想的实践模式 2021-6-455 实践模式 n回顾病人的用药史 n根据病人的疾病状况、非药物控制和药物 治疗等情况，对病人进行单独教育 n监测病人用药的依从性，必要时采取干预 措施 n建立主观结果和客观结果的监

20、测 2021-6-456 理想的实践模式 n理想的实践模式必须具备的特点： 通过提供药学监护，达到改善病人状况、提高经济 效益的目的； 使药师完全成为卫生保健队伍中的一员； 允许病人从不同角度了解药学监护情况； 给药师提供一定的报酬，以提高其工作积极性； 必须建立在为病人服务、使病人满意的基础上。 2021-6-457 理想的实践模式 n通过理想实践模式的实施，希望达到的预期结果 卫生保健系统方面：降低整个卫生保健的费用开支； 病人方面：提高生活质量，提高病人的满意度； 药师方面：提高药师的职业形象，扩大顾客队伍，增加 收入。 2021-6-458 五、我国开展药学监护的现状五、我国开展药学监

21、护的现状 2021-6-459 我国尚未明确PC的内容。但很多医院依据 ASHP对PC定义，依据现有条件，以多种形式 开展PC。 1、面对门诊病人的药学监护 2、面向病区的药学监护 3、面向社区的药学监护 4、面向农村的药学监护 2021-6-460 六、我国开展药学监护的前景六、我国开展药学监护的前景 2021-6-461 我国开展药学监护的前景我国开展药学监护的前景 （1）需要统一认识，克服畏难情绪，根据现有 条件扎实开展工作。 （2）建章立制，对PC业务立法，明确PC实践在 病人治疗中的合法地位，强化药师在病人治疗 中的监护责任。 （3）多渠道培养人才，重新设计药学教育模式， 大医院设立

22、培训基地，改革药学教育。 （4）加强临床药学工作，为PC的开展营造有利 的条件。 2021-6-462 七、临床药师的必备条件和主要职责七、临床药师的必备条件和主要职责 2021-6-463 药学监护是在临床药学的基础上发展的。我国尚未 明确PC的内容，未列入国家法规。 2002年1月，卫生部医疗机构药事管理暂行规定 要求“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工 作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作， 参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提 高医疗质量”。 “逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专 业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专 业技术资格的人员担任。 2021-

23、6-464 （一）临床药学及临床药师的概念 临床药学（clinical pharmacy）是药学与 临床相结合，直接面向患者，以患者为中心，实 践临床用药，提高药物治疗水平的综合性应用技 术学科。临床药学是探讨药物使用规律的药学分 支学科，目的谋求合理用药 2021-6-465 临床药师：是以系统药学专业知识为基础， 具有一定临床医学、医疗文书、药物治疗学 和相关专业基础知识与技能，直接参与临床 用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在 的用药问题，促进药品合理使用，保护患者 安全用药的药学专业人才 2021-6-466 n临床药师是跨学科的高素质高水平的复合 型人才，是医院药学中临床药学工作的

24、主 体，是医院药学发展的最新标志。 2021-6-467 （二）临床药师产生的背景 临床药师是伴随临床药学工作的开展而产生的 临床药师是医药结合的必然产物 药害流行，不合理用药普遍存在需要临床药师 病人迫切需要临床药师的用药指导 2021-6-468 （三）美国临床药师主要从事的工作 1、参与病房查房和药物治疗决策 2、进行治疗药物监测 3、临床药学信息与咨询 4、肠外营养、静脉输液及化疗药物配制 5、协助临床教授申报有关药物的课题 6、承担临床药学的实习教学工作 2021-6-469 （四）我国临床药师主要从事的工作 1、处方分析 2、深入临床、参与药物治疗 3、治疗药物监测 4、药品不良反

25、应监测 5、药物信息与咨询 6、药物利用研究 2021-6-470 （五）临床药师的必备条件 1、系统掌握药理学、药剂学、药物分析、药动 学、生物药剂学、临床药理学、药物治疗学等药 学基础知识及基本理论，同时掌握有关的医学知 识，如病理学、解剖学、生理学、临床医学概论、 诊断学及内科学。 2、有临床理论和实践经验。 3、掌握TDM的基本理论、基本知识、基本技能。 2021-6-471 4、掌握ADR监测的理论和方法 5、掌握医药学信息的收集和整理方法 6、能熟练使用计算机 7、熟悉国家药品法规、熟悉药品使用管理规定。 8、有一定的公关能力及心理学、哲学和社会学知 识。 2021-6-472 （

26、六）临床药师的主要职责 1、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用 提出改进意见。 2、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案 讨论，对药物治疗提出建议。 3、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。 4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。 5、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、 整理、分析、反馈药物安全信息。 6、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。 7、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 2021-6-473 八、八、临床药师在医院药学中的作用临床药师在医院药学中的作用 2021-6-474 v临床药学工作：主要由参与临床用药实践、药 物信息和临床相关实验室工

27、作三个组成部分， 核心是临床药师参与临床用药 v临床药学是以研究和指导临床合理用药为中心 的药学服务，其主体是临床药师。 v临床药师应全程参与临床用药，维护患者用药 利益 2021-6-475 临床药师专业工作能力要求临床药师专业工作能力要求 符合专科化、专职化要求及解决临床用药能力 掌握常见疾病药物治疗方案设计与评价方法；了 解常见疾病诊断与治疗；掌握用药基本原则与特 别对检验学、影像学报告阅读与利用能力 掌握常用药品和本临床专科临床用药与相关药品 的全面知识 2021-6-476 具有获得药物和临床用药新知识的能力 具有一定文字表达能力与正确书写药历等医疗 文书能力 沟通技能 提供药物信息

28、、宣传合理用药、安全用药教育 2021-6-477 临床药师在临床治疗团队中的地位临床药师在临床治疗团队中的地位 v多专业治疗团队中的一员，与医、护之间是伙伴 关系，不是“助手”，也不是“指导者” v医、药、护之间应建立相互学习、互相合作的良 性用药干预制约机制 v共同承担治疗责任（药物治疗），维护患者用药 利益及公平、合理使用药品权及隐私权、知情权 2021-6-478 n临床药师参与临床用药的主要工作内容与方式临床药师参与临床用药的主要工作内容与方式 方法方法 v参与药物治疗方案设计 v参加分管病区（专科）每日查房、会诊、病历讨论 v对重点患者进行药师查房，书写重点药历 2021-6-47

29、9 v审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理 性及时发现、纠正用药失（错）误 v参加危重患者救治、会诊 v对药物（如抗菌药物、新引进药品等）的临 床应用进行监测和干预 2021-6-480 v提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服 务医师、护师、患者 v合理用药宣传教育医师、护师、公众 v向患者进行合理用药教育提升患者用药依 从性 v指导护理人员管理和正确使用药品 以上工作应在临床用药实践中实现或体现 2021-6-481 n临床药师核心工作职责临床药师核心工作职责 v面向患者、面向临床、直接提供药学技术 服务，促进合理用药 v尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有 关的损害 2021-6-48

30、2 n临床药师工作的特点临床药师工作的特点 v临床药师是跨学科的高素质高水平的 复合型人才 掌握系统药学专业知识与技能 具有一定的相关基础与临床医学基本知识 相关医疗文书知识 相关的药物治疗学知识 2021-6-483 v运用所掌握的药学专业知识参与临床药 物治疗 v临床药师应是专科、专职化和日常性参 与临床药物治疗 直接参与临床用药时间80%平均每年 40周 专科临床药师要依据医疗机构情况而异：三 级医院应是专科化；二级可以某一专科用药为 主 2021-6-484 v临床实践是临床药师工作最重要的特点 通过临床实践，培养与树立临床思维及 技术能力 v临床思维的树立与临床思维能力的培养 “药师”虽学的是“药”但不会“用药” 临 床药师应学会“用药”