临床病例分析：-一例急性脑出血病例分析

1、一例急性脑出血患者一例急性脑出血患者 病例分析病例分析 1 药药 物物 分分 析析 内容内容 疾疾 病病 简简 介介 病病 例例 介介 绍绍 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口/ /年。年。 在我国占急性脑血管病的在我国占急性脑血管病的30%30%左右。左右。 急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%40%40%，是急性脑血管病，是急性脑血管病 中最高的。中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占在脑出血中，大脑半球出血约占80%80%，脑干和，脑干和 小脑出血约占小脑出血约占20%20%。 脑出血脑

2、出血 030201 常见诱因常见诱因 高血压高血压 脑小动脉分叉处存脑小动脉分叉处存 在微动脉瘤，由高血在微动脉瘤，由高血 压造成的损伤，血管压造成的损伤，血管 壁失去弹性，强度降壁失去弹性，强度降 低，薄弱处膨出。低，薄弱处膨出。 脑动脉硬化脑动脉硬化颅内血管畸形颅内血管畸形 脑出血脑出血 内科治疗内科治疗 预防并发症预防并发症 止血止血 调整血压调整血压 降低颅内压降低颅内压 一般处理一般处理 6-9mmol/L 防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、 残疾率和减少复发残疾率和减少复发 治疗原则治疗原则 中国急性脑出血治疗指南中国急性脑出血治疗指南 目标目

3、标:160/90mmHg:160/90mmHg（级推荐，级推荐， C C级证据）级证据） 急性期收缩压急性期收缩压150-200mmHg150-200mmHg降降 至至140mmHg140mmHg（级推荐，级推荐， B B级证据）级证据） 中国急性脑出血治疗指南中国急性脑出血治疗指南 多数高血压脑出血的血肿是多数高血压脑出血的血肿是 一次性形成的，再出血的可一次性形成的，再出血的可 能性只为能性只为3%-10%3%-10%，止血药物，止血药物 收益并不大，只针对有出血倾收益并不大，只针对有出血倾 向和并发消化道出血的患者向和并发消化道出血的患者 适当应用止血药。适当应用止血药。 癫痫、深静脉血

4、栓、肺栓塞癫痫、深静脉血栓、肺栓塞 基本信息基本信息 患者，女，患者，女，5656岁岁 主诉主诉 言语笨拙，伴右侧肢体活动不灵言语笨拙，伴右侧肢体活动不灵4小时小时50分。分。 患者于患者于20132013年年1212月月1919日与他人交谈时突然出现言语不清伴右侧肢体活动不日与他人交谈时突然出现言语不清伴右侧肢体活动不 灵，表现为右侧上肢不能活动。家属急给予灵，表现为右侧上肢不能活动。家属急给予“速效救心丸速效救心丸”，症状未好转。，症状未好转。 及就诊与我院急症科，头及就诊与我院急症科，头CTCT示：左侧基底节区见片状高密度影，出血约示：左侧基底节区见片状高密度影，出血约 5ml,5ml,

5、余未见异常。给予余未见异常。给予“蛇毒凝血酶注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂蛇毒凝血酶注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂 钠注射液钠注射液”，因症状未缓解以，因症状未缓解以“脑出血脑出血”于于20122012年年1212月月1919日日21:0021:00收入神收入神 经内科重症监护室。经内科重症监护室。 现病史现病史 病例介绍病例介绍 既往史既往史 高血压病史高血压病史8年、口服年、口服“氨氯地平氨氯地平”降压。降压。2006年因膀胱囊肿行微创切除，年因膀胱囊肿行微创切除，2009 年因右侧腘窝囊肿行手术切除术。发现年因右侧腘窝囊肿行手术切除术。发现血小板低血小板低30余年，有余年，有止血困难

6、止血困难情况，未情况，未 诊治。诊治。 无食物、药物过敏史以及输血史无食物、药物过敏史以及输血史。 体征检查体征检查 入院诊断入院诊断 1.急性脑出血（左侧壳核）急性脑出血（左侧壳核） 2.高血压病高血压病3期期 体温：体温：36.7，脉搏：，脉搏：78次次/分，呼吸：分，呼吸：20次次/分，分，血压：血压：168/92 mmHg。 心率心率78次次/分，心齐。分，心齐。 病例介绍病例介绍 初始治疗方案初始治疗方案 止血止血 预防卒中相关预防卒中相关 肺炎肺炎 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml 静脉输液、静脉输液、1/日日 降低颅内压降低颅内压 七叶皂苷钠

7、粉针七叶皂苷钠粉针20mg+NS100ml 静脉输液、静脉输液、1/日日 神经保护神经保护 奥拉西坦注射液奥拉西坦注射液3g+NS100ml 静脉输液、静脉输液、1/日日 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针40mg+NS100ml 静脉输液、静脉输液、1/日日 控制血压控制血压 氨氯地平片氨氯地平片5mg 口服、口服、1/日日 氨溴索注射液氨溴索注射液30mg 静脉注射、静脉注射、3/日日 降低颅内压降低颅内压 u颅内压增高原因：早期血肿占位效应、血肿周围脑组织的水肿颅内压增高原因：早期血肿占位效应、血肿周围脑组织的水肿 u脑出血后脑水肿约在脑出血后脑水肿约在48小时达到高

8、峰，维持小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续天后逐渐消退，可持续 2-3周或更长周或更长 u脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能 恢复的主要因素恢复的主要因素 药物分析药物分析 呋塞米：呋塞米：强效利尿剂，作用于肾小管，可强效利尿剂，作用于肾小管，可 增加体内离子排泄，且可抑制脑脊液产生。增加体内离子排泄，且可抑制脑脊液产生。 与甘露醇交替使用可减少二者不良反应。与甘露醇交替使用可减少二者不良反应。 药物分析药物分析 七叶皂苷钠：七叶皂苷钠：抗炎、抗渗透、抗炎、抗渗透、 消除肿胀消除肿胀。 10%10%

9、白蛋白：白蛋白：可增加血容量、维持胶可增加血容量、维持胶 体渗透压体渗透压。 降颅内压药物降颅内压药物 甘露醇：甘露醇：高渗脱水剂，起效迅速、维持时间短高渗脱水剂，起效迅速、维持时间短。 甘油果糖：甘油果糖：高渗脱水剂，起效慢但作用平稳缓高渗脱水剂，起效慢但作用平稳缓 和和。 降颅内压药物比较降颅内压药物比较 药瓶名称药瓶名称甘露醇甘露醇甘油果糖甘油果糖呋塞米注呋塞米注 射液射液 10%10%白蛋白蛋 白白 七叶皂苷钠七叶皂苷钠 性质性质 单糖单糖单糖单糖强效利尿剂强效利尿剂蛋白质蛋白质中药提取物中药提取物 作用机制作用机制 增加晶体渗透压增加晶体渗透压增加晶体渗透压增加晶体渗透压促进离子在促

10、进离子在 肾脏排泄肾脏排泄 增加胶体增加胶体 渗透压渗透压 增加增加ACTHACTH、 前列腺素前列腺素F2aF2a 的分泌的分泌 作用特点作用特点 渗透压相当于血浆渗透渗透压相当于血浆渗透 压的压的4 4倍倍 渗透压相当于血渗透压相当于血 浆渗透压的浆渗透压的7 7倍倍 可抑制脑脊可抑制脑脊 液产生液产生 可同时纠可同时纠 正低蛋白正低蛋白 血症、扩血症、扩 容容 抗炎、抗渗抗炎、抗渗 出、消肿出、消肿 作用时间作用时间 起效起效15min15min 达峰达峰2-3h2-3h 维持维持4-6h4-6h 起效起效30min30min 达峰达峰2-3h2-3h 维持维持6-12h6-12h 达峰

11、达峰0.33-0.33- 1h1h 维持维持2h2h 体内半衰体内半衰 期期15-19d15-19d 维持维持16h16h 使用方法使用方法 125-250ml125-250ml的的20%20%甘露醇甘露醇 快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每6-86-8小小 时一次，应用时一次，应用5-75-7日日 250-500ml250-500ml，每，每 日日1-21-2次，静脉次，静脉 滴注滴注 静脉注射静脉注射静脉滴注静脉滴注溶于溶于10%GS10%GS或或 0.9%NS,0.9%NS,静脉静脉 注射注射 限制使用条限制使用条 件件 禁用：急性肾小管坏死禁用：急性肾小管坏死 后无尿、严重失水、后无尿、

12、严重失水、脑脑 出血出血2424小时内小时内，急性肺，急性肺 水肿、严重肺淤血患者水肿、严重肺淤血患者 慎用：明显心肺功能损慎用：明显心肺功能损 害、高钾或低钠血症、害、高钾或低钠血症、 低血容量者低血容量者 禁用：有遗传性禁用：有遗传性 果糖不耐受者；果糖不耐受者； 严重循环系统功严重循环系统功 能障碍、尿崩症能障碍、尿崩症 、糖尿病患者糖尿病患者 尚不明确，尚不明确， 对于因心、对于因心、 肾功能不全肾功能不全 不能使用甘不能使用甘 露醇患者可露醇患者可 选此药选此药 尚不明确尚不明确禁用：肾功禁用：肾功 能不全能不全 监护要点：监护要点： 1.偶见注射部位局部疼痛、肿胀，经热敷可迅速消失。偶见注射部位局部疼痛、肿胀，经热敷可迅速消失。 2.注射时应选用粗静脉，注射动脉血管时会引起动脉坏死。注射时应选用粗静脉，注