临床病例分析：房颤合并脑梗塞的药学监护

1、1 房颤合并脑梗塞的房颤合并脑梗塞的 药学监护药学监护 2 疾病简介疾病简介 v心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation,AF） 简称房颤，是一种常见的心律失常。 v许多心脏病都可以引起房颤，比如冠心病、风 心病、心肌炎以及心衰等，病人主要表现为心 慌、头晕、气短等。 3 房颤的分类房颤的分类 初发房颤初发房颤 首次发现，具体时间不明确首次发现，具体时间不明确 阵发性房颤阵发性房颤持续时间一般持续时间一般48h77天天 长期持续性房颤长期持续性房颤持续时间超过持续时间超过1 1年年 永久性房颤永久性房颤 复律失败或单纯应用药物不能复律失败或单纯应用药物不能 维持窦性心律维持窦

2、性心律 4 房颤的治疗房颤的治疗策略策略 控制室率控制室率维持节律维持节律预防血栓预防血栓 药物性药物性非药物性非药物性 Ca Ca2+ 2+ 通道阻滞剂 通道阻滞剂 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 洋地黄洋地黄 抗凝药物抗凝药物 抗血小板药物抗血小板药物 肝素类药物肝素类药物 氟卡胺氟卡胺 普罗帕酮普罗帕酮 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 射频消融射频消融 （RFCA） 5 病例分析病例分析 v患者，男性，75 岁，因“头晕、头痛1天，伴恶心、 呕吐” 入院。 病史：病史： v患者于5年前发现血压升高，最高达210120mmHg， 长期服用硝苯地平、复方降压片等药物治疗。 v2个月

3、前因胸闷气促，在某市医院心电图检查发现 快速房颤，心脏彩超示：1.全心增大，2.室间隔与 左室后壁增厚，3.主动脉瓣钙化并关闭不全(中度)， 4.EF 40 。 诊断为高血压心脏病，高血压病3级(极高 危)，心房纤颤，心功能2级，给予降压、 强心、利尿等治疗，病情好转后出院。 6 v吸烟史30余年，2包d，无嗜酒史。 v父母已故，均患有脑梗塞病史。 入院查体：入院查体： v体温36.5 、呼吸21次min、血压160100 mmHg。 v辅助检查：血常规、心肌酶、电解质、肝功能无 异常；心电图示：心房纤颤，心率115次min。 头部CT提示： 右枕叶、右侧基底节区有片状低 密度影。 入院诊断：

4、入院诊断： 1.脑梗塞 2.高血压心脏病 2.1 心房纤颤 2.2 心功能2级， 3.高血压病3级(极高危) 7 房颤合并脑梗塞房颤合并脑梗塞 血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要 原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。 非瓣膜性心脏病合并房颤，发生脑 卒中的机会较无房颤者高57倍。 国外报告临床上10 20的脑 卒中发生于房颤的患者。 【心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识】 房颤患者房颤患者 8 房颤患者的心脏内容易形成 血栓，而房颤又容易使血栓 脱落。脱落的血栓随血管运 行到脑部，容易引起脑梗塞。 房颤患者为何容易房颤患者为何容易 引起脑梗塞引起脑梗塞? 9 药物治疗

5、方案药物治疗方案 v抗凝治疗：抗凝治疗： 华法林 2.5mg qd 后减量为1.25mg qd v控制心率：控制心率： 胺碘酮 600mg qd 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd v降压治疗：降压治疗： 苯磺酸氨氯地平 5mg qd v改善循环治疗：改善循环治疗：疏血通注射液 6ml qd 银杏达莫注射液 50ml qd v稳定斑块治疗：稳定斑块治疗：辛伐他汀 20mg qd 后调整为阿托伐他汀钙 10mg qd v营养脑细胞：营养脑细胞： 胞磷胆碱注射液 0.5g qd 10 药学监护点药学监护点 1.1.心率监测：心率监测： 此患者为持续性房颤，治疗策略为控制心室 率和抗凝治疗。

6、根据心房颤动诊疗的中国 专家共识中的心室率控制目标 ，该患者治 疗的目标值为： 静息状态时的心室率控制在6080次min 运动状态时的心室率控制在90110次min 此患者有器质性心脏病和心功能不全，所以首选胺 碘酮,其能延长房室结、心房和心室肌纤维的动作 电位时程和有效不应期，并减慢传导，还有扩冠和 降低心肌耗氧量的作用。 美托洛尔阻滞受体，抑制交感神经活性，减慢心 率，主要用于控制患者运动等交感神经激活状态时 的心室率。 经监测，患者的静息心率在6080次min，快步 走与爬3层楼后心率在100次/min左右，心室率控制 较好。 11 药学监护点药学监护点 2.2.抗凝强度监测：抗凝强度监

7、测： 根据根据心房颤动诊疗的中国专家共识心房颤动诊疗的中国专家共识中的中的 CHADS2危险因素评估危险因素评估 ，即非瓣膜性房颤患，即非瓣膜性房颤患 者卒中一级预防风险评估方法，此患者者卒中一级预防风险评估方法，此患者 CHADS2评分为评分为4分，需要使用华法林抗凝以分，需要使用华法林抗凝以 预防发生卒中危险，华法林使用需监测国际预防发生卒中危险，华法林使用需监测国际 标准化比值标准化比值(INR)，调整用药剂量使，调整用药剂量使INR控制控制 在在2.03.0之间之间。 由于华法林药理作用受多种药物、食物与CYP2C9 基因多态性的影响，有潜在的出血风险，所以对 使用华法林的患者要加强I

8、NR监测。 此患者用药前INR 1.32，开始服用华法林2.5 mg， qd，4天后INR 1.95，8天后INR 2.65且患者自诉 近两日牙龈出血，经不良反应关联性判断，为华 法林不良反应。分析患者目前状况，虽然INR控制 在目标值范围之内，但是患者为高龄，出血几率 增加，可将INR控制在2.0左右，将华法林减至 1.25 mg，qd。 华法林是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体， S-华法林抗凝作用较R-华法林强5倍，S-华法林主 要由CYP 3A4代谢。 患者所用辛伐他汀对CYP 3A4代谢有抑制作用，辛 伐他汀与华法林合用时可使华法林代谢减慢，抗 凝作用增强。所以尽量避免联合使用，可换用阿 托伐他汀钙。 经调整后，测定INR 2.0，在目标范围内，患者牙 龈不再出血。 12 药学监护点药学监护点 3.3.血压监测：血压监测： v该患者心血管疾病的危险因素有：75 岁； 吸烟；有脑梗塞家族史。 v另外，该患者有靶器官损害：超声心动图提 示室间隔与左室后壁增厚，故患者血