大庆石化公司物体打击事故

1、石化公司物体打击事故集团文件版本号：(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)2009年3月14日零时20分，大庆石化公司化工二厂硫镀车间发生一起 物体打击事故。事故造成 1 人死亡。一、事 故 装 置 简 介大庆石化公司化工二厂硫钱装置建于1988年6月。硫钱装置利用丙烯膳 装置产生的稀硫钱液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸 钱，年设计生产能力6000to经过不断改造，现生产能力15000t/a。二、事故经过2009年3月13 H 18时，大庆石化公司化工二厂硫镀车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主

2、任辛某 汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑 某）到现场。20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵 塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休 班的一班人员进厂协助处理。21时50分，晁某等3人进入作业现场，将 三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8米高的作业平台上，用铁钎轮 流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。22时30分左右，当班人员 向断口北侧堵塞管线通入l.OMPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20 分左右，晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自 弯头处瞬间折弯90 ,击中晁某肋部，将其打落到地面。当班人员

3、迅速 救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。稍后急 救车赶到，送医院进行救治。经抢救无效，于1时20分死亡。三、事故原因1直接原因晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压， 造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90。，击中其肋部。这是事故发生的直 接原因。（1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险削 减措施。（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。（3 ）在未开具工作票的情况下盲目作业。（4）作业方案不完备，现场多组人员轮流作业时界面交接不清，工序衔 接不合理，缺少统一的协调，在北侧管线进

4、行蒸汽软化疏通时，人员同 时在管线端口危险区域内作业，因违章作业导致事故发生。四、防范措施1. 将事故立即通报各基层单位，组织干部员工认真反思事故教训，并结 合各单位生产实际情况，举一反三，认真查找生产和检维修作业中存在 的不安全因素，梳理工作流程中的每一个环节，堵塞可能存在的各种漏 洞，制定切合实际的整改方案，并抓好落实。2. 组织各单位进一步开展反违章禁令的学习、宣贯工作，加大反 违章禁令执行情况的监督检查力度，加大对违章行为的处罚，杜绝“三违”现象。3. 组织各单位加强落实“作业和操作要受控”的要求，对照自身的作业 和操作，特别是班组自行组织进行的生产作业，认真查找是否存在作 业指导书和

5、操作卡没有覆盖到的操作或作业，及时补充和完善， 确保每一位员工都清楚“作业和操作要受控”的要求，将“作业和操作 要受控”的要求落实到每一次生产操作和现场作业中。4. 严格执行作业票证的审批和确认制度，加强作业过程的风险识别，并 保证与作业相关的所有专业都参加作业过程的风险识别。处理各类问题 做到方案可靠，作业前要对作业环境和条件进行细致检查、确认，认真 向作业人员进行作业风险交底，使指挥者、作业者、监护人员都知道作 业风险和预防措施，在确保安全的条件下方可作业。5. 组织各单位对所属装置进行一次详细排查，对生产不稳定的装置进行 深入分析，研究和采取切实可行的措施，彻底消除影响装置稳定运行的 因 素， 实 现 装 置 本 质 安 全。6. 深入开展员工技能培训，提高员工判断、处理问题的能力。要求各单 位针对不同岗位的员工制定具体的培训计划，努力提高员工的操作水平 和判断、处理本岗位生产问题的能力，高度重视异常情况处理，避免因 异常生产问题处理措施不当引发安全生产事故。7. 进一步提高干部员工的安全意识，正确处理好安全与生