新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展一教学提纲

1、新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展（一）精品文档新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展 (一 )【关键词】新生儿缺氧新生儿缺氧缺血性脑病( hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)是指在围生期缺 氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害。 HIE 不仅严重威胁新生儿生命健康，并且 是我国伤残儿童重要病因之一。据统计，我国每年活产婴1800万 2000万，窒息发生率为 13.6%，在窒息患儿中，发生不同程度伤残者为 15.6%，每年约 有 30 万残疾儿童出现 1。重度窒息约有 60% 80%发生 HIE ，其病死率和 神经系统后遗症约为 30%40%2。本文就 HI

2、E 的发病机制和治疗进展进行 阐述。1发病机制1.1缺氧缺血时脑细胞能量代谢衰竭导致脑损伤 新生儿脑组织代谢最旺盛，脑的耗氧量占全身耗氧量的 50%。脑在缺氧缺血 时，细胞内氧化代谢障碍，此时只能靠葡萄糖无氧酵解产生能量，糖酵解作用 增加 510 倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，乳酸在脑细胞内堆积，致脑细胞内 的酸中毒和脑水肿发展快而且严重。缺氧时，脑细胞的 ATP 和磷酸肌酸很快减 少，使细胞能量来源不足，致细胞膜离子泵功能受损，不能维持细胞内外离子 差。 K+ 、HPO4-和Mg2+自细胞内渗出， Na+、Cl-、Ca2+和 H2O进入细胞内， 脑细胞肿胀，代谢障碍，造成神经元细胞损伤、凋亡和

3、死亡 3。1.2缺氧缺血时脑血管自主调节功能障碍导致脑损伤 缺氧缺血可导致脑血管周围的星状细胞水肿和血管内皮水泡样肿胀，使管腔变 狭甚至闭塞。脑血流恢复后，血液仍不能流至这些缺血区，造成脑实质不可逆 损害。此外，缺氧使脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和二收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档氧化碳浓度的反应能力，形成压力被动性脑血流。当血压降低时，脑血流灌注 量减少，导致动脉边缘带的缺血性损害，称作分水岭梗死 4。 1.3兴奋性氨基酸的神经毒性导致脑损伤 谷氨酸是脑细胞中最主要的兴奋性氨基酸（ EAA ）。当缺氧缺血时，突触前神 经元释放大量谷氨酸，而且伴有谷氨酸的回摄取机

4、能受损致再摄取能力降低， 使突触间隙内谷氨酸大量堆积，谷氨酸不仅自身可引起神经元的坏死，而且诱 导 Na+和 Ca2+内流，当过度激活突触后的谷氨酸受体时，造成细胞肿胀、凋亡 甚至坏死 5。1.4自由基导致脑损伤 神经组织的细胞膜是以双分子层的多价不饱和脂肪酸为骨架，多价不饱和双键 易受到自由基的攻击，引起脂质过氧化损害，生成有毒的脂质自由基（LOO-）和脂质过氧化物。脑缺氧缺血达到一定程度的时限时，恢复血供反而加重病 情。这意味着脑损伤不仅发生于缺氧缺血当时，而且在恢复供氧及侧支循环重 建后，使脑损伤症状加重，这种现象称为再灌注损伤，是由于氧自由基大量产 生的结果 6。再灌注致脑损伤过程中，

5、一般认为不完全性缺血脑损伤较完全 性缺血更严重。脑缺血灌注损伤的程度与再灌注前脑缺血时间有关，脑缺血 30min 后再灌注大部分是可逆的；若缺血 60min后再灌注，则可加重损伤，甚 至向不可逆的方向发展。再灌注后 23h 为最严重时期，以后则下降 7。 Vannucci 等 8指出，由于缺氧缺血时自由基大量产生，可导致脑组织生物膜 裂解，血脑屏障破坏和脑水肿加重而加重脑损伤。一氧化氮（ NO）是目前人们 非常关注的一种简单的且不稳定的自由基，是一种无色微溶于水的气体，易被收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档氧化破坏，形成硝酸盐和亚硝酸盐，具有强大的毒性。 NO 还有介导谷氨酸的 毒性

6、作用 9。2 诊断标准2004年 11月修订的 HIE诊断标准 10，包括： 有明确的可导致胎儿宫内 窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100/min，持续5min 以上）和（或）羊水 度污染；或在分娩过程中有明显窒息史； 出生时 有重度窒息，指 Apgar 评分 1min3分，并延续至 5min 时仍 5分；或出生时脐 动脉血气 pH7。出生后不久出现神经系统症状，并持续 24h以上； 排除电 解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染，遗传代谢性疾 病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上 4条者可确诊，第 4 条暂 时不能确定者可称为拟诊病例。本诊断标

7、准仅适用于足月新生儿 HIE 的诊断。 3治疗进展3.1传统治疗第一：要早治，最好起始于生后 24h 内，最迟不超过 48h。第二：要有全局观 念，全面维护机体内环镜稳定和各器官功能正常。 HIE 基本疗法可概括为 “三维 持”，“三对症 ”11。三维持： 维持良好的通气、换气功能，使血气和 pH 值保持在正常范围。方 法是保持呼吸道通畅、吸痰，重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼 吸；酌情使用氧疗；酌情应用 5%碳酸氢钠纠正酸中毒。 维持循环系统正常功 能，维持各脏器血流灌注，使心率及血压保持在正常范围。出现循环衰竭可用 多巴胺 5 10g（/ kgmin）持续静滴。 维持血糖水平在正

8、常高值，保持足够收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档热量，维持电解质平衡，及时测定血糖、血钠、血钾及血钙，维持内环境稳定。三对症： 抗惊厥治疗：应排除代谢紊乱所致的惊厥。药物首选苯巴比妥钠， 负荷量 1520mg/kg，34min 静注， 12h后给维持量 5mg/（kgd）静滴， 2 次 /d,共 35d。也可用 10%水合氯醛 0.5mL/kg，稀释后保留灌肠。 降颅压： 20%甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加，因此主张用小剂量 0.250.5g/kg，每 612h1 次，35d 后停用。必要时可加速尿 0.51mg/kg。 消除脑干症状：当重度 HIE 临床出现深昏迷，

9、呼吸节律异常，瞳孔改变，可 应用纳络酮，剂量 0.05 0.1mg/kg加入 10%葡萄糖液静滴， 12次/d，共 3 5d。3.2药物新进展3.2.1脑细胞代谢激活剂 此类药物对脑功能恢复有一定辅助作用，出生后 24h 即可应用。 1，6-二磷酸 果糖（ FDP）:FDP可跨越细胞膜，包括血脑屏障，促进脑细胞的代谢调节功能 12。用法： 2.5mL/（kg d）静脉点滴。 胞二磷胆碱：可促进卵磷脂的合成， 提高细胞膜抗自由基的功能，提高线粒体呼吸功能，改善脑代谢。用法：100125mg/d加入 50mL10%葡萄糖液体中静脉滴注， 12h滴完，1014d为 1疗 程，可连用 23个疗程。 脑活素（丽珠赛乐）：可改善脑代谢，能通过血脑 屏障，直接进入脑的神经细胞中，具有抗缺氧的保护作用。用法： 5mL/d,34h 静脉静滴， 1014d为 1 疗程，可连用 23