医学教学课件：心血管外科疾病

1、 心血管外科疾病心血管外科疾病 大纲要求大纲要求 第三十三章第三十三章 心脏疾病（自学）心脏疾病（自学） 第三十四章第三十四章 胸主动脉瘤（自学）胸主动脉瘤（自学） 心脏疾病心脏疾病 n概论：概论： 低温低温 心肌保护心肌保护 体外循环体外循环 n缩窄性心包炎：缩窄性心包炎： n获得性瓣膜病：二尖瓣狭窄获得性瓣膜病：二尖瓣狭窄 n先天心脏病：略先天心脏病：略 n缺血性心脏病：冠心病外科治疗缺血性心脏病：冠心病外科治疗 n大动脉疾病：大动脉疾病： 低温低温 体温与体温与缺氧的耐受性缺氧的耐受性 体温 1 氧耗量 56 体温 28 氧耗量 50 体温 20 氧耗量 80 因此因此 低温可增强组织对

2、缺氧的耐受性低温可增强组织对缺氧的耐受性 体温与体温与主主动动脉阻脉阻断断 安全时限安全时限 37 (常温) 主动脉阻断 5 5分分钟钟 不可逆脑损害 30 (一般性低温) 主动脉阻断 8 81010分分钟钟 20 (深低温) 主动脉阻断 30304545分分钟钟 降温方法：降温方法：体表降温 、机械降温 心肌保护心肌保护1 n1. 心肌损伤原因心肌损伤原因 nl 阻断心脏血流，使心肌缺血阻断心脏血流，使心肌缺血 缺氧。缺氧。 nl 心脏循环恢复早期心脏循环恢复早期 积留于心肌内氧自积留于心肌内氧自 由基等有毒物质大量释放由基等有毒物质大量释放心肌再灌注损伤心肌再灌注损伤 n 2. 心肌保护的

3、方法心肌保护的方法 n多样化：灌注液组成多样化：灌注液组成 灌注方法灌注方法 灌注温度灌注温度 nl 缺血心脏停搏法缺血心脏停搏法 nl 深低温心脏停搏法深低温心脏停搏法 nl 连续冠状动脉灌血法连续冠状动脉灌血法 心肌保护心肌保护2 心脏停搏液组成心脏停搏液组成: nl 心脏停搏剂：钾心脏停搏剂：钾 镁镁 普鲁卡因普鲁卡因减少能量需要和耗损。减少能量需要和耗损。 nl 低温：降低心肌代谢和能量需要。低温：降低心肌代谢和能量需要。 T15度度 有主张温血。有主张温血。 nl 基质：葡萄糖基质：葡萄糖 胰岛素胰岛素 三磷酸腺苷三磷酸腺苷 磷酸肌酸磷酸肌酸 供能供能 阻断期无氧和需氧代谢阻断期无氧

4、和需氧代谢 nl 维持维持PH7. .4 以缓冲和抗衡酸中毒以缓冲和抗衡酸中毒 nl 渗透压渗透压: 320380mmol/L 高渗减少心肌细胞水肿高渗减少心肌细胞水肿 nl 稳定细胞膜：普鲁卡因稳定细胞膜：普鲁卡因 激素激素 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 nl 自由基消除剂：自由基消除剂：SOD CAT n 心肌保护心肌保护3 n心脏停跳液灌注方法心脏停跳液灌注方法 nl 顺行灌注法：主动脉阻断根部灌注顺行灌注法：主动脉阻断根部灌注 n主动脉切开直接灌注主动脉切开直接灌注主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 不全不全 nl 逆行灌注法：冠状静脉窦直接或闭逆行灌注法：冠状静脉窦直接或闭 式插管灌注式插管灌注

5、n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 冠状动脉狭窄和阻塞冠状动脉狭窄和阻塞 心肌保护图心肌保护图 体外循环体外循环1 n1. 概念：将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体 交换后，再 由血泵输回体内动脉进行血液循环。 n阻断和切开心脏，进行心内直视手术23小时。 n2. 人工心肺机组成 nl 血泵（人工心）转压式泵 代替心脏排血功能 nl 氧合器（人工肺）氧合静脉血，排除二氧化碳。 代替肺功能。 鼓泡型氧合器 膜型氧合器 nl 变温器升降血液温度装置 nl 滤器 40120微米 过滤血小板块 纤维素等碎 屑 人工心肺机 Artificial He

6、art-Lung Machine n血泵及调控仪 n氧合器 n热交换器 n血液过滤器 体外循环体外循环2 n体外循环施行 nl 正中劈胸骨切口，显露 心脏。 nl 肝素抗凝 ACT 480 600S（N：80120S） nl 连接管道建立体外循环。 nl 阻断升主动脉，灌注停 跳液。 nl 实施心内直视手术。 n开放升主动脉，心脏复苏， 停止体外循环，拔除插管， 鱼精蛋白中和肝素。 体外循环体外循环3 n体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化 nl 代谢改变：代谢性酸中毒组织灌注不良 nl 电解质失衡：低血钾利尿 血液稀释 nl 血液改变：RBC破坏，游离血红蛋白升高。 n 凝血机制紊乱溶酶

7、激活，纤维蛋白原和血小板减 少。 nl 肾肺等脏器功能减退： n低血压 低灌注 酸中毒 大量游离血红蛋白肾脏排泌功能障碍 n微栓 氧自由基 炎性反应肺呼吸功能减退 n术后处理术后处理 nl 血流动力稳定，维持血容量平衡。正性肌力药物 nl 纠正酸碱平衡和电解质失衡酸中毒、低血钾、尿量 nl 辅助呼吸 nl 应用抗生素预防感染 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎1 n定义定义：心包慢性炎变形成坚厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分 扩张，从而引起一系列循环功能障碍。 n1. 病因： n 病因不明 结核性 化脓性 血心包 n2. 病理和病理生理： nu 脏层 壁层尖硬纤维瘢痕组织 钙质硬壳 nu 心

8、肌萎缩 nu 右心束缚舒张期不能充分扩张静脉回流量心排血量 （肾）水钠潴留血容量+静脉回流障碍静脉压 静脉压肝大 腹水 胸水 下肢水肿 nu 左心束缚肺静脉回流受阻肺淤血肺静脉压肺动脉压 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎2 n临床表现： n1) 症状：重度右心衰竭乏力 咳嗽 气促 腹部饱胀 胃纳不佳 和 消化功能失常 n2) 体格检查： nl 颈静脉怒胀 肝大 腹水 下肢水肿 nl 心博减弱或消失 心音遥远 心包叩击音 nl脉搏细速 奇脉 收缩压脉压静脉压(20-40cmH2O) 循环时间 n3) 实验室检查：贫血 低蛋白 肝功能 n4) ECG：各导联QRS低电压 T波平坦或倒置 n5) X

9、线检查：心影呈三角形（烧瓶型） 心包钙化心包钙化 n6) 超声心动图：心包增厚 心包腔内积液 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎3 n诊断：诊断： n 鉴别肝硬化 结核性腹膜炎 充血性心力衰竭 心肌病 n治疗：治疗： nn 原则：诊断明确，近早手术。 nn 术前：改善营养状况，纠正电解质紊乱 低蛋白 贫血 低盐，利尿。 nn手术：顺序先左后右，先出后入。范围两侧达膈 神经，上方到大血管基部，下方到达心包膈面。 nn术后：补液量不宜过多，注意保持电解质平衡。 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄1 n解剖分布：解剖分布： 二尖瓣最多 主动脉瓣其次 肺动脉瓣极少 二尖瓣合 并主动脉瓣 n1. 病理过程：

10、 n 瓣叶交界处 ： 粘连融合瓣口狭窄 n 瓣叶： 纤维增厚 挛缩 变硬 钙化限制瓣叶活动 n 腱索和乳头肌： 纤维硬化 缩短 瓣叶牵拉 固定 n 病理分型：A 隔膜型狭窄 B 漏斗型狭窄 n2. 病理生理： n左心房压力升高肺部慢性阻性淤血（30mmHg）急性肺 水肿肺小动脉病变（痉挛 管壁增厚）肺动脉高压 右室扩大肥厚右心衰竭 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄2 n2临床表现 n症状：症状： nA. 气促 咳嗽 咯血 紫绀 n 气促：最常见症状 （活动量有关） n 咳嗽： 活动后 夜间（肺淤血） n 咯血： 咯-停-咯 痰中血丝 血性泡沫痰 nB. 心悸 心前区闷痛 乏力 n体征：体征：

11、n 二尖瓣面容面颊 口唇紫绀 n 心尖区舒张中期隆隆样杂音心尖区舒张中期隆隆样杂音 n 右心衰肝大 腹水 颈静脉怒胀 踝部水肿 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄3 n辅助检查：辅助检查： n 心电图P增宽 双峰 高电压 n X线左心房扩大（食管切迹增大 双房影） 肺 淤血 n 超声心动图：M超城墙垛样方波 B超瓣叶 瓣口 左房增大 左房血栓 n诊断：诊断：病史 症状 体征 X线 心电图 超声心动图 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄4 n手术适应证：手术适应证： n1. 闭式二尖瓣交界分离术（闭式扩张）： n 年龄2550岁，风湿活动控制36月后。 n 心功能-级。以及级，经强心 利尿 扩血管治

12、疗，心功能改善 接近级。 n 单纯性二尖瓣交界粘连引起瓣口狭窄隔膜型。瓣膜 瓣下结构 无 明显病变。 n 严重二尖瓣狭窄合并妊娠（早期 中期）。 n 左房内无血栓。 n2. 直视二尖瓣手术： n 适于作闭式分离术 n 漏斗型狭窄瓣叶 瓣下结构病变严重 关闭不全 n 闭式分离术再狭窄 n 左房内有血栓 n 联合瓣膜病变合并 主动脉瓣狭窄关闭不全 三尖瓣关闭不全 n3禁忌证 感染性心内膜炎 风湿活动 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄5 n术前准备 n 胸片 心电图 超声心动图 n 心功能-级或房颤 强心 利尿 扩血管 补钾 n 手术当日 镇静 n5手术方法手术方法 扩大二尖瓣瓣口，解除左心房排血障

13、碍 n 闭式二尖瓣交界分离术 图 n 直视二尖瓣交界切开术 n 人造瓣膜置换术 终生抗凝 n PTCA经皮穿刺球囊导管交界扩张分离术 创伤小 n6术后处理 n 监测动脉压 中心静脉压 尿量 ECG n 左心衰竭 n 机械辅助呼吸 46H n 补足失血量，保持水电解质平衡，纠正酸中毒。 n 应用抗生素，预防感染。 n瓣膜置换术后48H开始抗凝。 风湿性二尖瓣狭窄图风湿性二尖瓣狭窄图1 心脏人造瓣膜示意图心脏人造瓣膜示意图 常见先天性心脏病体征特点比较表常见先天性心脏病体征特点比较表 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 PDA动 脉导管未闭 搏动正常 稍向右下L2 SD(ST) 或 连续震颤 心界正常

14、或左 下 心腰膨出 L2连续机械样 分流 大时 心尖DM R2 S2分裂 ASD房 间隔缺损 正常 稍向左移 正常 左移 正常 两侧扩大 心腰饱满 L2 SM R2 S2分 裂 分流量大 三尖 瓣 DM中期 VSD室 间隔缺损 正常 左移 L3 4 SD(ST)正常 两侧扩大 心腰饱满 L3 4 SM 粗糙 R2 S2分流大 心尖 DM中期 PS 肺动脉狭窄 正常 左移 L2 SD(ST)正常 扩大 心腰膨出 L2 SM 粗糙 R2 S2 0 TOF法 鲁氏四联症 正常 左移 紫绀杵状指 L2 3 4 SD(ST)正常 扩大 心腰凹陷 L2 3 4 SM R2 S2 0 心脏瓣膜疾病体征特点比较表心脏瓣膜疾病体征特点比较表 视诊 触诊 叩诊听诊 MS 二尖瓣面容 心尖搏动左移 心尖 舒张期震颤 早：左 后：右 心腰膨出梨形 心尖