神经外科高危风险因素的评估及管理

1、.神经外科高危风险因素的评估及管理高危专科疾病、重点/难高危药物点病人高危技术高危环节1、易引起脑水肿、颅内高压导致脑疝形成的疾病：颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病。颅内感染、脑积水2、易引起肺部感染的疾病：重型颅脑外伤、高血压出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开3、易引起应激性溃疡的疾病：重型颅脑外伤、脑出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开4、易引起窒息的原因：颅内压增高、后组脑神经损伤、意识障碍、脑水肿、为内容物反流5、脑动脉瘤破裂6、高血压脑出血7、癫痫8、烦躁。精神症状1、高渗性脱水药：50%高渗葡萄糖、20%甘露醇2、血管活性药物：多巴胺、盐酸乌拉地尔注射液、硝酸甘油3

2、、钙离子拮抗剂：尼莫地平（尼莫同）4、镇静药：氯丙嗪、地西泮5、抗凝剂：华法林、吡咯雷片、速避宁、阿司匹林6、平喘药：氨茶碱1、颅内压监测、脑疝先兆的准确判断2、脑动脉瘤破裂先兆的判断3、人工气道的管理4、气管插管的配合5、picc置管与维护6、视频脑电图监测故障的识别与排除1、介入术后穿刺点的观察2、脑室/腰池引流装置的位置和引流通畅3、脑脊液漏观察4、水、电解质的观察与液体管理5、脑血管疾病病人的大便观察6、正确的准可体位管理7、气道堵塞的观察判断与处理8、欠费病人的特殊用药管理9、职务状态、恶液质.神经外科高危病人管理高危专科疾病重点/高危风险难点病人风险管理.一、易引起脑水肿、一、脑疝

3、形成一、脑疝形成的专科观察要点与风险颅内高压呆滞脑疝形成的疾病.管理脑疝早期症状的识别严重颅内压增高症状：头痛加重、呕吐频繁，躁动不安神志由清醒逐渐转入嗜睡，对外界刺激反映迟钝患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，这一体征历时短暂，一般不易发现，以后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝出现库欣征：心跳减慢、呼吸减慢。血压升高危机值与专科观察神志：密切观察神志变化，病人神志转差（清醒着转向烦躁不安或嗜睡，昏迷着gcs评分分值进一步降低）预兆脑疝出现瞳孔：密切观察瞳孔变化，等圆等大的双侧瞳孔出现不等大时，预兆脑疝出现；患侧瞳孔明显散大（直径4mm），对光反射消失，未脑疝形成的典型症状血压：成年人收缩压160mmh

4、g，脉压差40mmhg时，标识颅内压增高，警惕脑疝形成，采取降压措施颅内压（icp）：正常icp515mmhg，异常icp未持续大于20mmhg，2040mmhg为中度颅内高压，大于40mmhg为重度颅内高压，通常威胁生命婴幼儿与儿童：头皮静脉怒张或前行膨隆，骨缝分离紧急处理承认用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟滴完，170滴以上/分钟按医嘱做好术前各项准备工作风险管理密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度的变化。保持呼吸道通畅，放置呼吸道感染降低颅内压：病情许可者给予摇高床头30，脑干损伤的病人不宜抬高床头；遵医嘱定时甘露醇脱水治疗出现躁动和高热，适当采用物理、.二、易引起肺

5、部感染二、肺部感染的疾病三、易引起应激性溃三、消化道出血疡的疾病重型颅脑外伤、重症脑出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管切开.化学降温及在医生指导下使用镇静剂了解病人基础血压，保持血压稳定，维持正常范围偏低，保证正常颅内压血液灌注二、肺部感染的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：密切观察病人的生命体征、血氧饱和度的变化观察病人痰液颜色、量、粘稠度2、风险管理病室保持整洁、安静、每日通风2次，湿度保持在70%80%，减少探视保持呼吸道通畅，及时有效清除呼吸道分泌物，定时翻身拍背或使用武力治疗仪扣背2次/日保持口腔清洁，使用牙龈冲洗器，每日口腔护理2次气管插管或气管切开术后保持气道

6、湿化，双层湿纱布覆盖气管口或使用人工鼻按需要吸痰，细谈是严格执行无菌操作，吸痰后进行肺部听诊，判断时候吸净痰液鼻饲时保持正确体位，病情许可下取半卧位，注食前检查胃潴留量，注食速度宜慢，避免食物反流高热病人使用物理或药物降温三、消化道出血的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：识别：病人呕出咖啡样胃液，解柏油样大便，同时伴呃逆，肠鸣音增强，继而出现心率加快，血压下降，肢端皮肤苍黄、苍白、冰凉密切监测病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识等生命体征的变化，皮肤颜色与肢端温度变化观察病人呕吐物、胃液颜色、大便.四、易引起窒息的原四、窒息因次数、量级颜色情况。一般胃内出血量达250300ml可产生

7、呕血，出血量在5070ml可形成黑便，若出血量达5001000ml可出现如头晕、心悸、乏力等全身症状2、风险管理：尽早留置胃管，监测胃液隐血和胃液ph值绝对卧床，抬高床头30，昏迷病人取侧卧位，头偏向一侧及时清理呕吐物，避免造成窒息或吸入性肺炎饮食管理：急性期应禁食2448小时，待病情稳定、出血停止后可开始鼻饲高维生素、高热量、高蛋白、中性和偏碱性的低脂流食，恢复期少量多餐，忌食生冷硬或刺激性食物。鼻饲液浓度、注入速度及数量，以病人可耐受为宜；喂食前回抽胃液、观察颜色，如出现咖啡色或褐色及时送检做隐血实验，确定有无出血四、窒息的专科观察要点与危机风险管理1、窒息的识别：病人突然出现憋气、口唇及

8、面色发绀、呼吸困难，血氧饱和度低于85%，出现三凹正胸骨上窝、双锁骨上窝、肋间软组织凹陷，提示窒息发生2、紧急处理：立即报告医生，同时扣拍背部或扣挖咽喉部，用负压吸引器抽吸，尽可能排出误吸物3、风险管理：抬高床头30床边备好吸痰抢救物品及时清理呕吐物进食前吸净痰液，鼻饲前回抽胃液，检查胃潴留量。监测呼吸和血氧饱和度的变化五、脑动脉瘤破裂.五、脑动脉瘤破裂的高危风险1、动脉瘤再次破裂五、脑动脉瘤的专科观察要点及风险管理.出血动脉瘤再次破裂出血的专科观察2、迟发脑血管痉挛要点及危机风险管理1、动脉瘤再次破裂出血的识别、危机值与专科观察：在首次出血后，病情突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征动脉

9、瘤再次破裂出血的可能原因：情绪激动、屏气排便、咳嗽、打喷嚏、抽搐、血压急剧升高、过早离床活动动脉瘤再次破裂出血的危机时段：动脉瘤首次破裂出血后早期易发生再出血，在第一次出血后7天内发生再出血最多见（尤其是第一次出血后624小时内），3周后显著减少2、紧急处理：紧急透水处理：成人用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟内滴完，170滴以上/分钟）按医嘱做好术前各项准备工作3、风险管理：清醒的病人要充分与其沟通解释，提高病人遵医行为的依从性，预防再出血嘱病人卧床休息几周，加强巡视，及时提供帮助预防便秘，多吃新鲜蔬菜、水果；顺时针按摩腹部，以保持1次/天的排便习惯，必要时使用缓泻药等，禁止用力排便

10、重视病人主诉如头痛、呕吐，密切观察病人的意识、血压等生命体征的变化，并及时向医生报告迟发脑血管痉挛的专科观察要点及风险管理1、迟发脑血管痉挛识别、危机值与专科观察：识别：出血4天后病人病情加重，意识障碍加重：病人由清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷（早期脑血管痉挛多在2天内恢复）清醒昏迷。这种动态的意识变化是脑血管痉挛的突出特点；常有不同程度的局灶性体征出现或加重，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等；病人持续发热，周围血.象白细胞持续增高严密观察病人神经系统及生命体征的变化，重视病人主诉，如出现头痛、意识障碍加重、脑膜刺激征进行性加重或伴有精神症状、肢体活动障碍。意识变化一般发生在瞳孔变化之前，应引起高度

11、重视2、风险管理护士应采取简单文化、压眶反射、疼痛刺激、认知反映等措施判断病人意识变化遵医嘱正确持续使用钙离子拮抗剂：微量泵静脉注射尼莫地平，使用避光注射器；尼莫地平同时也有明显降低血压的作用，密切观察病人血压变化，根据血压变化调整注射速度，必要时停药三高疗法观察及护理：维持高血压、高血容量、高血液稀释度。血压的调节：适当的高血压水平有利于防止cvs。根据病人基础血压情况，血压控制在140160/8090mmhg。血容量及血液稀释度的调节：cvp控制在1215cmh2o，根据cvp的变化，调节补液量及输液速度，将血容量维持在较高的水平。病情观察：三高疗法有增加颅内压、诱发动脉瘤破裂、增加心脏负

12、荷的危险，应严密观察病人意识及瞳孔的变化，监测血压、心率cvp、血电解质、出入液量，防止大量补液造成脑水肿、心功能损害及水中毒正确护理腰池引流管；注意病人体位和引流管高度，指导病人绝对卧床，但可以左右翻身，变动体位时暂时夹闭引流管，体位变化后引流袋高度要随之调整，以避免引流量急剧增多，引起脑组织移位。保持引流通畅，观察脑脊液的量、性质，如有堵塞、大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深，引流管突然脱落，立即报告医生处理。观察局部敷料渗血液情况，清倒引流液或更换引流袋必须严格执行无菌操作。对意识模糊、烦躁不.六、高血压脑出血.六、再出血安、不合作的病人，应及时使用约束带，防止导管移位或脱落。搬动病人时，应关

13、闭引流装置。不可牵拉引流管，随时检查是否扭曲、折叠或脱落，观察引流液的颜色、性质及量。创造一个适合病人康复治疗的安全环境，避免声光刺激，指导病人避免情绪波动、精神紧张、帮助病人改善情绪反应、调整行为方式及性格特征六、血压不稳导致再出血或脑血流灌注压不足的专科观察要点与风险管理1、识别危机值与专科观察：识别：病人意识障碍突然加重，血压顽固性升高；手术后突发引流血量增多，呈鲜红色危机时段：发病6小时内或手术后6小时内密切监测神志与血压，目标血压不能高于160/100mmhg手术后6小时内密切观察引流量2、紧急处理：紧急脱水处理：成人用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟内滴完，170滴以上/分

14、钟）使用止血药和降压药物3、风险管理：控制血压，保持血压稳定在100160/50100mmhg烦躁病人，使用镇静药物，使用约束，放置坠床白痴呼吸道通畅，气管切开护理重视病人主诉，出现疼痛、呕吐等情况及时对症处理降低颅内压：抬高床头30，使用甘露醇脱水治疗注意观察瞳孔、意识的改变，及时发现病情变化七、癫痫持续大发作的专科观七、癫痫.七、强直-阵挛发作、癫痫持续状态察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：前驱期：反复出现精神不振，兴奋易激怒，头痛头晕，全身不适先兆期：肢体麻木、上腹不适、眩晕、心悸、耳鸣、眼前发黑、眼冒金星、幻觉或异味痉挛期：意识突然丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失，全身肌肉强直性

15、痉挛性抽搐，双上肢内收位，上下肢伸直位，头后仰，两眼上翻，口唇面部青紫，小便失禁，历时c.51分钟后全身出现剧烈的有节律的抽搐，下颌抽动咬舌，口吐白沫癫痫持续状态：大发作连续不止，每次发作后尚未清醒有紧接发作。持续发作几小时或几天2、紧急处理：解开衣领，使病人平卧，头偏向一侧，放置呕吐物吸入气管将毛巾或压舌板塞入上、下臼齿之间，以防舌头咬伤。清理呼吸道分泌物，吸氧遵医嘱静脉注射地西泮3、风险管理：向病人及家属讲明预防意外的重要性，抽搐发作时护理相关注意事项，留陪护，空载或限制病人外出活动床边备软枕、约束带、压舌板、氧气、吸痰物品，必要时备气管切开包重视病人主诉：监管病人遵嘱服药，密切观察病人精

16、神状况和情绪变化发作时注意防护：上床栏，床头两侧放软枕，约束四肢但不能过渡暴力按压将癫痫持续大发作的病人安置在监护病房，每小时监测生命体征、氧饱和度八、烦躁、精神症状病人的专八、烦躁、精神症状八、烦躁、精神症状.脱管意外损伤九、植物状态、恶液九、压疮质科观察要点及风险管理脱管的紧急处理与风险管理见导管的风险评估与病人安全管理意外损伤的紧急处理与风险管理1、紧急处理：发生坠床或意外损伤，应立即报告医生、损伤出血应立即给予清创包扎止血，评估伤情，根据伤情请相关专科会诊处理。并按护理不良事件上报流程上报护士长、护理部2、风险管理：躁动或有其他精神症状的病人应于医生沟通，给予适当药物镇静，放置意外发生

17、。上床栏，床四周放软枕软垫与家属沟通，签订“约束病人知情同意书”，肢体给予保护性约束，约束肢体处于功能位，松紧以能伸进一手指为宜，约束部位垫柔软的衬垫，放置约束部位皮肤损伤；每2小时解除约束带一次，事件为1530分钟。每隔1530分钟观察并坚持约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况九、压疮的高危风险管理见压疮的高危风险管理.神经外科高危药物管理高危药物及环节高危风险风险管理一、高渗性脱水药物20%甘露醇、50%葡萄糖.一、20%高渗性脱水药物的风险20%甘露醇、50%葡萄糖外渗导致组织坏死甘露醇1、大剂量快速静脉滴注时可致渗透性肾病（尤其肾功能不全、老年病人、低钠、脱水病人）心力衰竭（

18、尤其有心功能损害时）2、水和电解质紊乱：稀释性低钠血症，过渡脱水致高钠血症3、血栓性静脉炎一、高渗性脱失药物的风险管理1、宜选用手臂较粗直、弹性好、易固定的经脉，有条件者使用中心静脉管输注，选用留置针，避免使用头皮针，对神志不清、躁动不安的病人避免在关节处进行注射，放置药液外渗引起组织坏死2、出现药物外渗的识别：临床表现：局部出现红、肿、烧灼痛或刺痛，穿刺导管无回血；严重者局部可出现水疱、皮肤发黑变硬、表皮坏死、溃疡临床分级：0级：没有临床表现；1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.515cm，皮肤发凉，伴有或

19、不伴有疼痛；3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15cm。皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感；4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径大于15cm，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出3、出现药物外渗的处理：停止输液用笔标记外渗面积，分离输液管，尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液，拔除静脉留置针一般在药液外渗的48小时内，应太高受累部位30，避免局部受压局部湿敷：可用95%的乙醇、50%的硫酸镁或呋喃西林冷湿敷，也可以用马铃薯、生姜外敷4、用药期间，密切观察病人血压、心率、尿量

20、、血电解质、肾功能情况，如出现尿量减少、血尿，应提醒医生减量或停药.二、血管活性药二、血管活性药二、血管活性药物的风险管理物1、多巴胺2、盐酸乌拉地尔注射液3、硝酸甘油物1、硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油：低血压2、多巴胺、去甲肾见心内科血管活性药物的风险管理上腺素：药物外渗后组织坏死3、多巴胺、去甲肾上腺素：血压升高、心动过速、是性心律失常4、硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油：体位性低血压三、钙离子拮抗三、钙离子拮抗三、钙离子拮抗剂的风险管理剂剂的风险1、放置药液外渗引起组织坏死，详见组织脱水药物的风险管理尼莫地平（尼莫同）1、血压下降2、药物先用现配，避光使用，减少药物2、加重颅内压增高毒性和不良反

21、应3、皮肤刺痛、静脉3、用药期间密切监测血压情况，应用微炎、外渗导致组织坏死泵严格控制输注速度，以血压维持在120140/7090mmhg为宜，如收缩压4、消化道不适、假100mmhg，应提醒医生减量或停药性肠梗阻4、严密管从病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸等情况，警惕脑疝发生5、注意观察病人有无腹胀、肠鸣音减弱情况。警惕假性肠梗阻发生，当出现上述症状时应提醒医生减量或停药四、镇静药物四、镇静药物飞四、镇静药物的风险管理氯丙嗪、地西泮风险1、用镇静药后严密观察病人血压、呼吸、氧饱和度及意识状态的变化，血压下降血压下降、呼吸抑（90/60mmhg或高血压病人在原血压基制、意识状态改变础下降20%以上）

22、、呼吸抑制（呼吸变浅慢8次/分或以下，氧饱和度少于90%），应立即加快补液，补充血容量；无建立人工气道病人应立即加大吸氧流量，并准备配合气管插管，呼吸机辅助通气。已使用呼吸机自主通气的病人，调整呼吸机通气模式，确保足够的分钟通气量.五、抗凝药物.2、持续微泵使用镇静药，采用ramsay镇静评分量表每12小时评价病人的用药效果，维持镇静评分白天23分，晚上34分，并每天定时执行唤醒五、抗凝药物的五、抗凝药物的风险管理华法林、吡咯雷片、速避凝风险见心内科抗凝药物的风险管理与抗凝有关的出血风险：轻度仅表现为皮肤穿刺部位的瘀斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿；中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降；严重者可能发生心包积血、颅内出血而危机生命六、平喘药六、平喘药的风六、平喘药的风险管理险1、心律失常2、肌肉颤动，有癫痫病史病人有跌倒或烫伤的危险3、消化道出血见呼吸内科平喘药的风险管理.神经外科高危技术管理高危技术高危风险风险管理有创颅内压监测有颅内压监测的有创颅内压监测的高危风险管高危风险基础值调节错误导致测量数值错误探头导线脱出传感器连接口进水打湿出现及其故障不懂识别与排除理正确调节基础值，准确测量颅内压数值，正确识别与排除