来访者临床资料整理表

1、来访者临床资料整理表 、来访者般资料 1、来访者人口学资料 姓名 性别 出生地 出生日期 职业 收入 经济状况 受教育状况 宗教 名族 婚姻状况 （未婚、已婚、离异） 现住 址 邻里 光系 社区文化 状况 联系 方式 2、来访者生活状况 居住条件 日常活动内 容、活动场所 生活方式 和习惯 近期生活方式 有无重大改变 3、婚姻家庭 一般婚姻状况 （自由恋爱，他人 介绍，包办，买卖 婚姻） 婚姻关系是否满 意（性生活，心理 相容度） 婚姻中有无重大 事件发生，事件 原因有无道德文 化因素 家庭组成成员， 对各成员看法， 各成员在日常生 活的分工，自己 在家庭中的作用 家庭中发生的重 要事件和原因

2、， 有无道德和文化 因素 4、工作学习记录 对工作或学习的 态度，兴趣，满意 度 是否改变过职业 或转过学校，理 由何在 5、社会交往 社会网络以及社 交兴趣和社交活 动的主要内容 与自己交往最 多、最密切的人 有几个 能给予来访者帮 助的人和来访者 帮助过过的人有 几个 举例说明社交中 的相互影响 社交中互相在道 德和法律方面的 责任感 参加集体活动的 兴趣如何 6、娱乐活动 最令来访者感到 愉快的活动 来访者对愉快情 绪体验的描述是 否恰当 7、自我描述 描述自己长处、 优点时的言词、 表情、语言、语 调是否夸张或缩 小 描述自己缺点时 的言词、表情、 语言、语调是否 夸张或缩小 8、来访

3、者个人内在世界的重要特点 想象力 创造力 价值观（对生活 享乐方面、社会 责任方面、追求 精神生活质里方 面的价值取向） 理想（已经付诸 行动的理想） 对未来的看法 希望明年发生什么事 希望5 10年内发生什么事 对未来事件发生的理由和判断依据 对现实状况能否捕捉住关键和重点 二、来访者成长史资料 1婴幼儿期 围产期、出生时的情况， 包括母亲身体状况、服药 情况、是否顺产 2、童年生活 走路、开始说话的时间 与大多数儿童比较，有无 重大特殊事件发生，现在 对当时情景的回忆是否 完整 童年身体情况，是否患过 严重疾病 童年家庭生活、父母情感 是否和谐 童年豕庭教养方式、学校 教育情况，有无退缩或

4、攻 击行为 3、少年期生活 少年期家庭教育、学校教 育、社会教育中有无挫折 发生 少年期最值得骄傲的事 和深感羞耻的事是什么 少年期性萌动时的体验 和对待 少年期有无严重疾病发 生 少年期在与成人的关系 中，有无不愉快的事件发 生，有无仇视、忌恨的事 或人 少年期的兴趣何在，有无 充足时间做游戏，与同伴 关系如何 4、青年期 最崇拜的人是谁 爱情生活状况（有无失恋 等） 最喜欢的书籍 学习（包括升学）有无挫 折 就业有无挫折 婚姻是否受过挫折 有无最好的朋友，朋友的 状况如何（包括职业、道 德行为、法律意识） 5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 三、来访者的目前综合状态 1精神状态 感知觉，注意品质，记忆 和思维状态 情绪和情感表现 意志行为（自控能力，言 行一致性等） 人格完整性，相对稳定性 2、身体状态 有无躯体异常感觉 近期体检报告 3、社会工作与交往 工作动机和考勤状态（在 校学生学习动机和考勤 状况） 社会