督灸联合DMARDS药物治疗强直性脊柱炎83例临床观察

1、督灸联合dmards药物治疗肾阳亏虚型强直性脊柱炎60例临床观察曹新峰 郭会卿 （河南中医学院第二附属医院 风湿骨病科 河南 郑州 450003）摘要：目的:观察督灸联合dmards药物治疗强直性脊柱炎患者的治疗效果。方法：从2011年11月至2012年2月份，将省中医院风湿骨病科门诊及住院患者符合肾阳亏虚型强直性脊柱炎诊断标准的60例患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用督灸联合口服dmards药物柳氮磺吡啶治疗，对照组采用单纯口服柳氮磺吡啶治疗，观察治疗24周。治疗前后主要观察指标包括活动性指数、功能性指数、晨僵时间、全身和脊柱痛等，次要观察指标主要有扩胸度、指地距、枕臂距、sc

2、hober试验、15m步行时间、血沉、c反应蛋白等。结果: 治疗组和对照组在多个主要观察指标中都有不同程度的改善，脊柱痛、晨僵等症状得到了缓解，治疗组与观察组比较，效果更佳。 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis as)是临床上常见的一种血清阴性脊柱关节病。该病主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。属中医“痹证”范畴。古有“大偻”、“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”、“竹节风”、“龟背风”之称。本病男性多于女性，青壮年居多，在我国患病率为0.3%，具有明显的家族遗传倾向，as的病因病机目前尚不明确，

3、学者们一致认为与遗传、感染、免疫环境因素等有关。其特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。后期可造成脊柱或受累关节的强直畸形，导致残废。腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动减少是本病的典型症状，尤其在病情活动期间。随着病情进展，整个脊柱可发生自下至上的强直。是严重危害人类健康的一种疾病。作者从2011年11月至2012年2月份，治疗了肾阳亏虚型强直性脊柱炎诊断标准的患者60例，效果满意，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择从2011年11月至2012年2月份来我院就诊的患者60名，依从性好，符合2009年asas推荐的

4、中轴型spa的分类标准。随机分为治疗组和对照组。治疗组30例患者中男性25名，女性5名，平均年龄在（24.68.5）岁，病程 6个月-10年。对照组30名患者中，男性27名，女性3名，平均年龄（25.87.7）岁，病程6个月-11年。x线骶髂关节炎分期：治疗组级20例，级6例，级4例；对照组分别为23例，4例，3例。两组患者在性别、年龄、病程、关节x线分期等方面比较差异无统计学意义（p0.05）。1.2 病例选择符合2009年asas推荐的中轴型spa的分类标准。中医诊断符合阳亏虚型诊断标准。1.2.1 西医诊断标准12009年asas推荐的中轴型spa的分类标准：起病年龄45岁和腰背痛3个月

5、的患者，加上符合下述中1种标准：影像学提示骶髂关节炎加上1个下述的spa特征；hlab27阳性加上2个下述的其他spa特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：mri提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与spa相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。spa特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药(nsaids)反应良好；spa家族史； hlab27阳性；crp升高。附：强直性脊柱炎骶髂关节炎放射学标准：0 级：正常骶髂关节。级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。级：轻度骶髂关节炎（关节边缘

6、模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。1.2.2中医辨证分型标准参照国家 2002 年中药新药临床研究指导原则中关于治疗强直性脊柱炎的中医辨证分型标准：肾阳亏虚证主症：腰疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。次症：精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。1.3纳入标准：符合 as 西医诊断标准； 符合中医辨证分型中的肾阳亏虚证诊断标准；年龄在 1845 岁之间；患者在接受治疗前 3 月未用过任何药物

7、治疗；由病人或其家属(监护人)签署的同意参加本试验的知情同意书。1.4排除标准：不符合病例纳入标准者；娠或哺乳期的女性患者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者或有严重畸形，行动不便者；合并有其他风湿性疾病患者，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、严重的膝关节炎或畸形的患者。1.5中止和撤出的研究标准：1剔除标准观察治疗期间未按医嘱进行，自行间断，或转做其他治疗者。2脱落标准（1）因各种原因未完成本研究观察者，观察记录不完整者，资料不全者。（2）受试者依从性差、发生严重不良事件或反应，临床研究过程中出现严重的其他并发疾病或病情恶化，不宜继续接受实验者。（3）不予合作，

8、自行退出者。（4）各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡病例。（5）资料不全，影响有效性和安全性判断者。研究过程中需对以上各种情况详细记录，并仔细分析其原因，进行评价。2 治疗方法治疗组和对照组均常规服用柳氮磺吡啶片1片，第1周每日3次，每次0.25，以后每周增加1片，每日3次，第3周达到0.75，以后以此量维持治疗。治疗组在服用柳氮磺吡啶基础上使用督灸治疗。督灸方法：备鲜姜打碎成姜泥挤出适量姜汁，取泥备用，让患者俯卧于治疗床上，毛巾沾温水擦净督脉的大椎至腰俞穴处局部皮肤，沿督脉均匀凃洒1层沉香粉末，铺1张长40cm，宽10cm的桑皮纸在药粉上面，把姜泥均匀的铺在桑皮纸中央，要求姜泥成底宽5c

9、m、高2.5cm、顶宽3cm、长为大椎至腰俞穴的长度，状如梯形。姜泥中央轻轻压出1条凹槽，然后将团好的艾团（状如梭形）成叠瓦状放置在凹槽中，点燃艾炷头、身、尾，任其自燃自灭。燃完1壮再换第2壮，两壮结束以后，移除姜泥，并用毛巾沾温水轻轻擦掉沉香粉，1周1次，结合药物治疗24周。3 生活注意事项 避免受风、淋雨、受凉及湿气侵袭，注意保暖，预防感冒。睡硬板床，坚持扩胸深呼吸及骑自行车或游泳锻炼。4 观察指标及方法记录治疗前后7个主要疗效指标：活动性指数（basdai）、功能性指数（basfi）2、晨僵时间、全身和脊柱疼痛likert四级积分以及患者和医生总体评价积分；次要指标包括扩胸度、指地距、枕

10、壁距、schober实验、15m步行时间。血沉（esr）和c反应蛋白（crp），hla-b273，骶髂关节及腰椎x片检查。并检查血尿常规、肝肾功能。4.1 疗效标准 临床缓解：腰背部疼痛消失，无外周关节肿胀疼痛、压痛、晨僵15min、esr及crp降至正常。显效：schober实验，扩胸度，枕壁试验，esr及crp，外周关节疼痛及压痛等指标较治疗前进步50%，超过4项或以上者。有效：以上指标达3项者。无效：上述指标不足3项或病情恶化者。44.2 统计方法 资料以s表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，两组疗效比较采用ridit分析。5 结果5.1 两组临床观察指标比较 两组治

11、疗前后basdai、basfi、全身痛、脊柱痛、患者评分、医生评分、晨僵时间、schober试验、指地距、扩胸度、枕壁距、15m步行试验结果对比，治疗后均较治疗前有明显改善，治疗组改善情况由于对照组（p0.05）。见表1和表2。5.2 两组实验室指标比较 两组治疗前后esr、crp对比观察，治疗后均较治疗前降低（p0.05）.见表3。5.3 两组临床疗效比较 疗程结束后，疗效组总有效率83%，对照组总有效率66%，治疗组治疗效果显著优于对照组（p0.05）。见表4.2.4 不良反应 治疗组有两例患者因督灸出现局部皮肤水疱，大小约有12cm，未特殊处理。表1 两组主要疗效指标测定结果 s 组别例

12、数basdaibasfi全身痛脊柱痛患者评分医生评分晨僵时间（min）治疗组30治疗前62.225.7363.766.132.540.922.760.734.611.314.831.22114.529.230治疗后30.142.49*32.442.75*1.830.39*1.770.36*2.670.46*2.330.18*45.723.2*对照组30治疗前63.355.3662.515.672.440.742.650.714.511.354.761.44106.118.230治疗后33.312.69*34.463.33*2.310.572.270.482.450.87*2.440.67*44

13、.825.7*注：与治疗前比较，*p0.05 表2 两组次要疗效指标测定结果 s组别例数schober试验（cm）指地距（cm）扩胸度（cm）枕壁距（cm）15m步行时间（s）治疗组30治疗前2.11.338.235.32.11.63.72.476.515.730治疗后4.42.131.732.1*2.81.31.50.843.716.7对照组30治疗前2.01.537.636.12.01.84.12.367.416.530治疗后3.32.334.331.6*2.31.42.71.645.814.9注：与治疗前比较，*p0.05 表3 两组实验室指标比较 s组别例数esr(min/h)crp(

14、mg/l)治疗组30治疗前74.324.237.114.530治疗后23.612.6*15.79.2*对照组30治疗前73.223.836.814.430治疗后26.414.6*17.56.6* 注：与治疗前比较，*p0.05 表4 两组疗效比较 例（%）组别例数临床缓解显效有效无效总有效率（%）治疗组3012（40）11（37）2（6）5（17） 83*对照组308（27）8（27）4（13）10（33）67注：与治疗前比较，*p0.056 讨论强直性脊柱炎(as) 是一种慢性、进行性自身免疫紊乱的炎症性疾病，发病多见于青少年，主要累及骶骼关节、脊柱、脊柱软组织及四肢关节，主要症状是腰、骶及

15、下肢关节疼痛，晚期患者脊柱僵硬呈板状，活动受限，严重者可失去劳动能力，致残率高，后期还会合并感染和心脑血管疾病、上消化道出血和恶性肿瘤而死亡。本病属于中医学“腰痛”、“骨痹”、“尪痹”、“肾痹”、“历节风”、“肾着”、“龟背风”等范畴，素问痹论云:“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问骨空论说: “督脉为病，脊强反折。”说明本病与肾脏和督脉关系密切。医学衷中参西录说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”风寒湿热、跌扑瘀滞是外在诱因,素问痹论:“风、湿、寒三气杂至,合而为痹。”证治准绳论腰胯疼说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞

16、骨节。气血不和,而致腰胯脊疼痛。”肾督阳虚是本病的内因，寒湿深侵是外因，内外和邪，阳气不化，寒邪内盛，寒邪与肾同气相感，致督肾同病5。督灸具有温经通络，散寒化湿，活血祛瘀，消炎止痛的作用。早期对患者采用既安全、又经济的中医特色疗法。该病发病原因是由于“肾虚督寒”， 督灸能够借其温热刺激及药物作用,通过经络的传导,起到温通气血、扶正祛邪的作用,达到治疗疾病、预防保健目的的一种外治方法。督灸灸面广、艾炷大、火气足，温通力强之特长。脊柱是奇经督脉循行之所在，督脉是阳脉之都纲，统摄全身阳气，维系人身元气，具有涵蓄人身精血，调节阴阳真气的作用。由此可见，灸脊柱之督脉，既能统摄一身之阳，又可通达一身之阳，

17、实为人身之阴阳气血之枢纽。督灸可温经散寒、通络止痛、调和气血。现代医学已证实督灸有增强机体免疫力、消炎镇痛的作用，as是自身免疫性疾病，存在着特异性免疫调节缺陷，其病理是许多细胞因子参与的致炎反应。il-1、il-6、tnf-等致炎因子始终贯穿着疾病的发生与发展。6现代医学也已证实了as患者的临床症状诸如疼痛、关节僵硬与炎性因子有着密切的联系。督灸利用艾绒燃烧时的温热效能、辐射效能、药物效能和气味效能，增加局部的血液循环,促进局部的致痛炎性物质的降解和转运,消除局部软组织的炎性变,阻断疼痛的传导从而达到了镇痛、消肿的作用。且灸能提高白细胞数，促进单核巨噬细胞吞噬作用，促进抗体形成以增强椎体的防御和免疫功能。柳氮磺吡啶作为2009年asas推荐的dmards类药物中的首选药物，可以改善as患者关节疼痛、肿胀和发僵，并且可以降低血清中iga水平及其他实验室活动性指标 7 。对于as的疗效确切，督灸联合柳氮磺吡啶对于as患者的症状及实验室指标改善情况优于单纯使用柳氮磺吡啶，突显出中西医结合治疗as的优势，具有很大的发展空间。参考文献1黄烽.强直性脊柱炎2 garrett s, jenkinson t r, kennedy lg, et al, a new approach to difining disease status in ankylosing spondyli