外科学教学课件：急性化脓性腹膜炎

1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 教学目的与要求教学目的与要求 了解腹腔脓肿的临床表现和诊断。了解腹腔脓肿的临床表现和诊断。 熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病理、临熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病理、临 床表现和病程演变。床表现和病程演变。 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗 原则。原则。 根据腹膜炎的发病机理分为：根据腹膜炎的发病机理分为： 继发性腹膜炎：继发性腹膜炎：腹腔内脏器穿孔、外伤、腹腔内脏器穿孔、外伤、 感染扩散，胃肠道、胆道和胰腺手术后吻感染扩散，胃肠道、胆道和胰腺手术后吻 合口渗漏等导致合口渗漏等导致 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎：又称自发性腹膜

2、炎，腹又称自发性腹膜炎，腹 腔内无原发病灶腔内无原发病灶 根据病变范围分：根据病变范围分： 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎是最常见的急性腹膜炎是最常见的急性腹膜炎 病因：病因： 腹内脏器急性穿孔腹内脏器急性穿孔 腹内脏器炎症扩散腹内脏器炎症扩散 腹部穿透性或闭合性损伤腹部穿透性或闭合性损伤 术中腹腔污染或术后吻合口漏术中腹腔污染或术后吻合口漏 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎的致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球的致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球 菌、大肠埃希菌菌、大肠埃希菌 病因：病因： 血行播

3、散：呼吸道、泌尿道感染灶血行播散：呼吸道、泌尿道感染灶 上行性感染：女性生殖道上行性感染：女性生殖道 直接扩散：泌尿系感染直接扩散：泌尿系感染 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病时，肠腔细菌进透壁性感染：肝硬化腹水、肾病时，肠腔细菌进 入腹腔内入腹腔内 细菌、消化液细菌、消化液 进入腹腔进入腹腔 腹膜炎腹膜炎 腹膜充血、水肿、渗液腹膜充血、水肿、渗液 渗液中含大量细菌、毒渗液中含大量细菌、毒 素经腹膜吸收入血，引素经腹膜吸收入血，引 起全身反应起全身反应 渗液中含中性粒细胞、渗液中含中性粒细胞、 吞噬细胞等，对细菌具吞噬细胞等，对细菌具 有吞噬消灭作用有吞噬消灭作用 中性粒细胞变性坏死和中性粒细胞变

4、性坏死和 组织坏死，渗出液变为组织坏死，渗出液变为 脓性脓性 局限性腹膜炎或局限性腹膜炎或 脓肿脓肿 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠粘连、肠梗阻肠粘连、肠梗阻 临床表现临床表现 症状：症状： 腹痛：腹痛：持续性、弥漫性疼痛，疼痛程度可随病因、持续性、弥漫性疼痛，疼痛程度可随病因、 炎症范围等而有所差异。炎症范围等而有所差异。 恶心、呕吐：恶心、呕吐：早期腹膜受刺激导致，反射性，为早期腹膜受刺激导致，反射性，为 胃内容物；麻痹性肠梗阻后，持续性，呕吐物含胃内容物；麻痹性肠梗阻后，持续性，呕吐物含 胆汁。胆汁。 腹部症状：腹部症状：腹胀；腹胀； 全身表现：全身表现：发热、脉搏快；全身中毒表现、感染发热

5、、脉搏快；全身中毒表现、感染 性休克。性休克。 临床表现临床表现 体征：体征： 被动体位，腹式呼吸减弱或消失被动体位，腹式呼吸减弱或消失 “腹膜刺激征腹膜刺激征”：腹肌紧张、压痛、反跳痛：腹肌紧张、压痛、反跳痛 “板状腹板状腹”：胃肠或胆囊穿孔引起的强烈腹肌紧张，胃肠或胆囊穿孔引起的强烈腹肌紧张， 程度与病因、年龄及全身情况等因素有关程度与病因、年龄及全身情况等因素有关 胃十二指肠穿孔引起急性化脓性腹膜炎，叩诊肝浊胃十二指肠穿孔引起急性化脓性腹膜炎，叩诊肝浊 音区缩小或消失；出现移动性浊音。音区缩小或消失；出现移动性浊音。 听诊肠鸣音减弱或消失听诊肠鸣音减弱或消失 临床表现临床表现 辅助检查：

6、辅助检查： 1 1. .实验室检查实验室检查 血常规：白细胞升高，中性粒比例升高。血常规：白细胞升高，中性粒比例升高。 血生化检查：水电解质紊乱、淀粉酶升高。血生化检查：水电解质紊乱、淀粉酶升高。 2.2.影像学检查影像学检查 腹部立卧位腹部立卧位X X线平片：线平片： 麻痹性肠梗阻：小肠胀气、多个液气平面。麻痹性肠梗阻：小肠胀气、多个液气平面。 胃肠道穿孔：膈下游离气体。胃肠道穿孔：膈下游离气体。 B B超、超、CTCT：腹水、包裹性积液。：腹水、包裹性积液。 辅助检查辅助检查: : 3.3.腹穿腹穿: : 部位部位右下腹麦氏点或左下腹反麦氏点右下腹麦氏点或左下腹反麦氏点 A.A.鲜血鲜血：

7、为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝 B.B.紫暗色血性液紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻、肠：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻、肠 坏死，查淀粉酶可鉴别坏死，查淀粉酶可鉴别 C.C.脓性脓性：阑尾，肝脓肿破裂：阑尾，肝脓肿破裂 D.D.胆汁胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔 E.E.黄绿色浑浊液有黄绿色浑浊液有食物残渣食物残渣：胃、十二指肠穿孔：胃、十二指肠穿孔 F.F.有有小肠液或粪便小肠液或粪便，为肠穿孔，为肠穿孔 临床表现临床表现 病史：病史：穿孔、脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、急性穿孔、脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻

8、、急性 阑尾炎阑尾炎 症状：症状：腹痛、恶心呕吐、腹胀、全身性表现腹痛、恶心呕吐、腹胀、全身性表现 体征：体征：腹膜刺激征腹膜刺激征 辅助检查：辅助检查：腹部立卧位腹部立卧位X X线平片、线平片、B B超、超、CTCT 必要时腹腔穿刺必要时腹腔穿刺 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎：无原发病灶，多发生于营养不良儿无原发病灶，多发生于营养不良儿 童、有严重肝肾病患者，详细询问病史、腹腔穿刺童、有严重肝肾病患者，详细询问病史、腹腔穿刺 液和细菌培养有助于鉴别。液和细菌培养有助于鉴别。 急性胃肠炎：急性胃肠炎：伴有腹泻、里急后重等消化道症状，伴有腹泻、里急后重等消化道症状， 虽有腹部压痛，但无腹肌紧张，听

9、诊肠鸣音亢进。虽有腹部压痛，但无腹肌紧张，听诊肠鸣音亢进。 腹膜后血肿：腹膜后血肿：有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现，有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现， 但腹部压痛较轻，无显著腹肌紧张和反跳痛，腹部但腹部压痛较轻，无显著腹肌紧张和反跳痛，腹部 X X线平片和腹腔穿刺有助于鉴别诊断。线平片和腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 1.1. 非手术治疗非手术治疗6-86-8小时后，症状体征无缓解反而加小时后，症状体征无缓解反而加 重；重； 2. 2. 腹腔内原发病严重，胃肠穿孔、胆囊坏疽、绞腹腔内原发病严重，胃肠穿孔、胆囊坏疽、绞 窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠胰腺吻窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠胰腺吻 合

10、口漏；合口漏； 3. 3. 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠 麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者； 4. 4. 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。 ： 条件允许时，尽可能去除腹腔内感染的病因，条件允许时，尽可能去除腹腔内感染的病因， 如切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊或坏死的肠段等。如切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊或坏死的肠段等。 若病人情况危急而若病人情况危急而不能耐受手术，或局部炎症不能耐受手术，或局部炎症 严重、解剖层次不清时严重、解剖层次不清时，宜简化手术操作而不，宜简化手术操作而不

11、 能强调彻底处理原发病灶，可行简单的腹腔冲能强调彻底处理原发病灶，可行简单的腹腔冲 洗引流术、胆囊造瘘术等，待病人全身及局部洗引流术、胆囊造瘘术等，待病人全身及局部 情况好转后再切除病灶。情况好转后再切除病灶。 清除腹腔内脓液、食物残渣等；清除腹腔内脓液、食物残渣等； 大量生理盐水冲洗，直至冲洗液基本清澈；大量生理盐水冲洗，直至冲洗液基本清澈； 腹腔内炎症局限时，不宜冲洗。腹腔内炎症局限时，不宜冲洗。 ： 原发病灶未能清除或残存原发病灶未能清除或残存 大量坏死组织；大量坏死组织； 胆、胰或肠瘘；胆、胰或肠瘘； 急性坏死性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎； 已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿 引流管一般放

12、置于病灶附引流管一般放置于病灶附 近或盆腔底部。近或盆腔底部。 外科技术进步，抗生素和各种支持治疗水平的提外科技术进步，抗生素和各种支持治疗水平的提 高，腹腔内感染的预后已有了很大的改善，但严高，腹腔内感染的预后已有了很大的改善，但严 重的急性化脓性腹膜炎死亡率仍可达到重的急性化脓性腹膜炎死亡率仍可达到40%40%； 影响预后的不良因素主要包括：小儿或老人；伴影响预后的不良因素主要包括：小儿或老人；伴 心、肺、肾疾病；营养不良；休克和器官功能衰心、肺、肾疾病；营养不良；休克和器官功能衰 竭等。竭等。 急性阑尾炎急性阑尾炎 1. 1. 主要症状主要症状 转移性右下腹痛，发生率转移性右下腹痛，发生

13、率70%70%80%80%。 2. 2. 主要体征主要体征 右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固 定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹 膜刺激征。膜刺激征。 3 3实验室检查实验室检查 血常规：白细胞总数（血常规：白细胞总数（ 10.0 10.0l0l09 9L L）升高，中性粒细胞占）升高，中性粒细胞占80%80%以上。动以上。动 态检验发现白细胞总数逐步增高态检验发现白细胞总数逐步增高, , 更具

14、有诊断价值。更具有诊断价值。 急性阑尾炎急性阑尾炎 (2) (2) 手术治疗手术治疗 急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性化脓性或坏疽性阑尾炎； 急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎；急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎； 有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿；有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿； 反复发作的阑尾炎；反复发作的阑尾炎； 急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 1. 1. 主要临床表现主要临床表现 症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。症状：

15、突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。 体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥木板祥”强直，尤以上腹部为重。强直，尤以上腹部为重。 约约75%75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。 X X线检查：立位腹部平片，约线检查：立位腹部平片，约80%80%的患者见膈下游离气体。的患者见膈下游离气体。 2. 2. 诊断诊断 根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、X X线检查，一般即可作出诊断。线检查，一般即可作出诊断。 腹腔穿刺抽出含食物残渣

16、或胆汁的消化液，有助于诊断。腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 3. 3. 治疗治疗 (1) (1) 非手术治疗指征：非手术治疗指征： 临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限； 空腹穿孔；空腹穿孔； 不属于顽固性溃疡，不属于顽固性溃疡， 不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等；不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等； 全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 保守治疗主要方法：保守治疗主要方法： 禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压， 维持水、电

17、解质和酸碱平衡，维持水、电解质和酸碱平衡， 经静脉给予经静脉给予H H2 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物， 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物， 经静脉给予广谱抗生素。经静脉给予广谱抗生素。 非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，6-86-8小时后如小时后如 病情无好转或加重，应及时中转手术治疗病情无好转或加重，应及时中转手术治疗 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 (2) (2) 手术治疗手术治疗 单纯穿孔修补术：单纯穿孔修补术： 主要适于一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间超过主要适于一般

18、状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间超过1212小小 时，腹腔内感染严重的患者。时，腹腔内感染严重的患者。 彻底性溃疡手术：彻底性溃疡手术： 适应证：适应证： 病史长、反复发作；病史长、反复发作； 有溃疡穿孔或出血病史；有溃疡穿孔或出血病史； 穿孔伴出穿孔伴出 血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；血、幽门狭窄或修补后易致狭窄； 疑有癌变。疑有癌变。 彻底性手术主要是胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔还可选用穿孔修补加彻底性手术主要是胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔还可选用穿孔修补加 高选择性迷走神经切断术。高选择性迷走神经切断术。 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡

19、：胃溃疡（左），十二指肠溃疡（中），溃疡穿孔致膈下游离气体（右）胃十二指肠溃疡：胃溃疡（左），十二指肠溃疡（中），溃疡穿孔致膈下游离气体（右） 腹腔脓肿腹腔脓肿 分类：分类： 膈下脓肿（膈下脓肿（subphrenic abscess) 盆腔脓肿（盆腔脓肿（pelvic abscess) 肠间脓肿（肠间脓肿（interloop abscess) 膈下脓肿膈下脓肿 病理：病理：平卧时，膈下部位最低位平卧时，膈下部位最低位 临床表现临床表现 1.1.全身症状：发热全身症状：发热 2.2.局部症状：疼痛，呃逆，咳嗽、胸痛局部症状：疼痛，呃逆，咳嗽、胸痛 诊断方法：诊断方法：B B超或超或CTCT；B

20、B超引导下穿刺超引导下穿刺 治疗：治疗：抗菌素抗菌素+ +引流引流 1.1.经皮穿刺置管引流术：常用经皮穿刺置管引流术：常用 2.2.切开引流术：少用切开引流术：少用 盆腔脓肿盆腔脓肿 病理：病理：盆腔为腹腔的最低位盆腔为腹腔的最低位 病因：病因：腹膜炎、结直肠手术后腹膜炎、结直肠手术后 临床表现：临床表现：发热，直肠或膀胱刺激症状发热，直肠或膀胱刺激症状 诊断方法：诊断方法：直肠指检、妇检；直肠指检、妇检；B B超或超或CTCT 治疗：治疗： 1.1.非手术治疗：抗菌素非手术治疗：抗菌素+ +局部治疗局部治疗 2.2.手术引流手术引流 肠间脓肿肠间脓肿 病理：病理：脓液被包围在肠管、肠系膜与

21、大网膜之间脓液被包围在肠管、肠系膜与大网膜之间 临床表现：临床表现：发热，腹胀、腹痛、腹部包快，肠梗发热，腹胀、腹痛、腹部包快，肠梗 阻阻 诊断方法：诊断方法：腹部立位平片；腹部立位平片；B超或超或CT 治疗：治疗： 1. 非手术治疗：抗菌素、物理热透、全身支持治非手术治疗：抗菌素、物理热透、全身支持治 疗疗 2. 手术引流或手术引流或B超引导穿刺置管引流超引导穿刺置管引流 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症（abdominal compartment abdominal compartment syndrome,ACS)syndrome,ACS)：腹内压：腹内

22、压20mmHg20mmHg伴有与腹腔高压伴有与腹腔高压 有关的器官功能衰竭。有关的器官功能衰竭。 病理生理：病理生理：腹腔内压力进行性升高，下腔静脉受压，腹腔内压力进行性升高，下腔静脉受压， 回心血流减少，血压下降；腹压升高，膈肌抬高，回心血流减少，血压下降；腹压升高，膈肌抬高， 呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症；肠系膜呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症；肠系膜 血流减少，肠道和肝脏缺血；肾血流量减少，出现血流减少，肠道和肝脏缺血；肾血流量减少，出现 少尿或无尿。少尿或无尿。 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 临床表现临床表现 呼吸困难，心率加快，腹胀严重，肠鸣音消失，呼吸困难，心率加快，腹胀严重，肠鸣音消失， 低氧血症，少尿。低氧血症，少尿。 诊断：诊断：膀胱测压，全腹部膀胱测压，全腹部CTCT检查检查 治疗：治疗： 1.1.非手术治疗：液体复苏、利尿脱水、血液滤过、机非手术治疗：液体复苏、利尿脱水、血液滤过、机 械辅助正压通气，减轻炎症因子损害，保护器官。械辅助正压通气，减轻炎症因子损害，保护器官。 2.2.手术治疗：