院内血糖管理的策略

1、院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略 目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物- 治疗院内高血糖安全有效 院内高血糖的分类 应激高血糖 医院相关高血糖 已知糖尿病 新诊断糖尿病 已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗 新诊断糖尿病：住院期间新诊断糖尿病：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在出并在出 院后确诊院后确诊 医院相关高血糖：住院期间医院相关高血糖：住院期间FBG 7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在并在 出院

2、后恢复正常出院后恢复正常 Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 住院患者普遍存在高血糖住院患者普遍存在高血糖 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不 断增加断增加 住院患者中，住院患者中，38%的患者的患者FBG7.0mmol/L或随机血或随机血 糖糖 11.1mmol/L 3 其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病 住院患者中糖尿病患病率 美国12-25%1 中国15.1%2 Boord JB, et al. Journal of Hospi

3、tal Medicine 2009;4(1):3544 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 冠心病患者常合并高血糖 中国心脏调查中国心脏调查2 (n=3,513) 77%冠心病患冠心病患 者合并高血糖者合并高血糖 欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 (n=3,444) 75%冠心病冠心病 患者合并高血糖患者合并高血糖 已知糖尿病已知糖尿病 新诊断糖尿病新诊断糖尿病 (FPG 检测检测) 血糖正常血糖正常 糖尿病前期糖尿病前期 新诊断糖尿病新诊

4、断糖尿病 (OGTT) 33% 3% 23% 24% 17% 44% 10% 21% 25% Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739 高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常 Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351 N=898 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率危重患者死亡率 心肌梗死心肌梗死 中风中风 手术并发症（感染，

5、伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟） 高血糖增加重症患者的院内死亡率 60 （3.3） 110 （6.1） 160 （8.9） 210 （11.7） 260 （14.4） 310 （17.2） 360 （20） 平均血糖平均血糖 mg/dl（mmol/L） 内外科内外科ICU患者患者 n=259040 与血糖与血糖70- 110mg/dl（3.9- 6.1mmol/L）相比，）相比， 血糖升高显著增加死亡血糖升高显著增加死亡 率率p0.0001 死亡率（死亡率（%） Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009 ST段抬

6、高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院 血糖水平与预后不良呈正相关 病死率 11.0 血糖水平 (mmol/L) 不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率 杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233 * * 与血糖4.55.5mmol/L相比， *P0.05 P=0.01 P200随机病例) Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131 比利时比利时Leuven研究研究-1 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义评价危重患者强化胰岛素治疗的意义 重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照

7、研究前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖常规组：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛，采用胰岛 素治疗素治疗 强化组：血糖强化组：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素，采用胰岛素 治疗并且血糖维持在治疗并且血糖维持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L) 研究对象：研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房之间，外科监护病房 的的1548例病人例病人 设计：设计： 人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 4.46.1mmol/L 常规治疗组常规治疗组 783 1011.1mmol/L van den

8、Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 危重手术患者强化胰岛素治疗： 发病率和死亡率均明显改善 强化治疗达到强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血、败血 症症 (-46%)、透析、透析 (-41%)、输血、输血 (-50%)和多元神经疾病和多元神经疾病 (-44%) 降低率降低率 (%) 死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血 34% 46% 41% 44% 50% N = 1,548 van den Berghe G, et al. N Engl J

9、 Med. 2001;345:13591367 强化治疗减少ICU患者的住院天数 需要在ICU住院2周以上的患者减少39 P=0.01 123 87 0 20 40 60 80 100 120 140 ICU治疗治疗大于大于14天天的患者的患者 患者数患者数 常规治疗组常规治疗组 强化治疗组强化治疗组 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 转出转出ICU后随访天数后随访天数出院后随访天数出院后随访天数 住院生存率（住院生存率（%） ICU中的生存率（中的生存率（%） 强化治疗增加ICU及住院患者的生存率 转出转出ICU

10、患者生存率患者生存率 住院患者生存率住院患者生存率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 Leuven研究研究-1结论结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg dl(6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数 增加ICU及住院患者出院后随访生存率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 NICE-SUGAR研究：不同的发现研究：不同的发现 重症手术患者的强化胰岛素治

11、疗 多国、多中心、大样本、随机和对照研究多国、多中心、大样本、随机和对照研究 研究对象：研究对象：42家医院的外科及内科成人家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组患者，共入组6104例例 研究设计：研究设计： 人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/L) 常规治疗组常规治疗组 3056 180mg/dl(10mmol/L)及以下及以下 常规组：血糖常规组：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐则胰岛素逐 渐

12、减量至停用渐减量至停用 强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/L) van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 NICE-SUGAR研究：研究： 强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加 生存率 随机后时间（天） 强化血糖控制组 传统血糖控制组 P=0.03 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 NICE-SUGAR研究： 强化控糖

13、组低血糖发生率明显增加 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0.5% 6.8% 传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组 低血糖发生率低血糖发生率 （p0.001） NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 强化治疗带来低血糖发生率增加强化治疗带来低血糖发生率增加 试验T2DM患者 平均 治疗 时间 结束时的HbA1c （%） 低血糖年发生率 （%） 常规强化常规强化 UKPDS新诊断10+7.97.00.7 1.4-1.8 磺脲类 胰岛素 Steno-2 伴微量 白蛋白尿 13.38.07

14、.711 ADVANCE 老年CV 高危 5+7.36.50.40.7 VADT 老年CV 高危 6+8.46.91.64 ACCORD 老年CV 高危 3.5+7.56.41.44.6 VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预研究：低血糖是糖尿病心血管预 后的主要危险因素之一后的主要危险因素之一 复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因 缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡 低血糖 HbA1c 病程 年龄 心血管病史 ORp值值 0 1 2 3 4 p0.001 p0.001 p0.0014 p0.0024 p0.0180 心血管不利

15、因素心血管保护因素 n=1791 随访57.5年 数据来源：ADA2008年会 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿病 死亡率（%） 70 70-80 80-90 90-100 100-110 300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200

16、180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不，不 建议血糖控制目标建议血糖控制目标6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (su

17、ppl 1): s11-63 中国住院患者血糖控制目标中国住院患者血糖控制目标 病病 情情 分分 类类 血糖控制目标血糖控制目标 宽松宽松一般一般严格严格 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重 增加（超重及肥胖患者）等不良反应增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或 特殊群体特殊群体 肝肾功能不全肝肾功能不全 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 超老年超老年 预期寿命预期寿命5年年(如癌症等如癌症等) 精神或智力障碍精神或智力障碍

18、 独居独居 老年老年 非老年非老年 胃肠内或外营养胃肠内或外营养 重症监护（重症监护（ICU） 外科外科ICU(SICU) 内科内科ICU(MICU) 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） 宽松（宽松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）严格（严格（mmol/L） 空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0 餐后餐后2h（可进食）或（可进食）或 随机（不进食）随机（不进食） 8-128-106-8 中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标 病病 情情 分分 类类宽松宽松一般一般严格严格 择期手术择期手术 (术前、术中、术前、术中

19、、 术后术后) 大中小手术大中小手术 术前术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术 (术中、术后术中、术后) 大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） 住院糖尿病患者治疗方案的选择住院糖尿病患者治疗方案的选择 低血糖风险高低血糖风险高 哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？ 住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院糖尿病患者控糖所面临的挑战 住院时间长住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳

20、 1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖 包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选 住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理 胰岛素胰岛素 (推荐使用推荐使用) 皮下

21、胰岛素注射皮下胰岛素注射 (非重症患者非重症患者) 静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素 (重症患者重症患者) OADs 一般不推荐一般不推荐 两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点 基础基础 - 餐时胰岛素方案餐时胰岛素方案胰岛素泵方案胰岛素泵方案 优势优势 接近生理性胰岛素分泌模式接近生理性胰岛素分泌模式 易于平衡强化降糖效果和低易于平衡强化降糖效果和低 血糖等并发症的发生血糖等并发症的发生 目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的 一种系统一种系统 低血糖发生的风险更少低血糖发生的风险更少 减少胰岛素吸收变异减少胰岛素吸收变异 缺点缺点

22、需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰岛素泵的使用技巧需要掌握胰岛素泵的使用技巧 注射部位皮肤病变注射部位皮肤病变 治疗成本高治疗成本高 中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编. 北京: 北京大学医学出版社.2011.5 母义明, 等. 胰岛素泵规范治疗教程. 北京: 人民军医出版社. 2011年6月第1版 2型糖尿病患者应根据个体情况型糖尿病患者应根据个体情况 选择适当的胰岛素强化治疗方案选择适当的胰岛素强化治疗方案 住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用起始剂量起始剂量 起始剂量：起始剂量： 70岁和岁和/或肾小球滤过率或肾小球滤过率60 ml/min者：者：0.

23、2-0.3U/Kg/ 日日 其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4 U/Kg/日；日； 血糖血糖 在在11.222.2mmol/L，0.5 U/Kg/日日 住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖 5.6mmol/L的患者，胰岛素减量的患者，胰岛素减量 基础胰岛素占全天总剂量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量；餐时胰岛素占全天总剂量50% ，平均分配至三餐前，平均分配至三餐前 对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养

24、，但在血糖 高于目标时可以使用校正胰岛素高于目标时可以使用校正胰岛素 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用校正胰岛素校正胰岛素 校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注 射的短效或速效胰岛素射的短效或速效胰岛素 剂量：剂量： 患者进食，根据下表患者进食，根据下表“通常通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量一栏给予，若在睡前则给予一半剂量 患者不能进食，根据下表患者不能进食，根据

25、下表“敏感敏感”一栏给予一栏给予 接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者，根据下表的患者，根据下表“抵抗抵抗”一栏给予一栏给予 BG(mmol/l)敏感敏感通常通常抵抗抵抗 7.8-10246 10.1-12.2468 12.3-14.46810 14.5-16.781012 16.7-19.4101214 19.5-22.2121416 22.2141618 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用剂量调整剂量调整 剂量调整原则

26、剂量调整原则 根据之前根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素 剂量剂量 若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的 剂量剂量 若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗： 灵活、安全的达到个体化血糖控制目标灵活、安全的达到个体化血糖控制目

27、标 4:0016:0020:00 24:004:00 早餐 午餐晚餐 8:0012:008:00 基础胰岛素 餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素 血浆胰岛素 胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非 常低的目标值常低的目标值 一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更餐时胰岛素治疗方案可以更 为精细、灵活、安全的达到目标为精细、灵活、安全的达到目标 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79 Hande

28、lsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. *示意图 目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物- 治疗院内高血糖安全有效 胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物 Time 猪猪 /牛胰岛素牛胰岛素 1922 速效胰岛素类似速效胰岛素类似 物物 基础胰岛素类似基础胰岛素类似 物物 预混胰岛素类似预混胰岛素类似 物物 1990s 2000s 基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素 1977 动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似

29、物 更好的模拟生理更好的模拟生理 - 更安全、更方便更安全、更方便 改善了免疫改善了免疫 原性原性 - 减少过敏减少过敏 反应反应 补充外源性补充外源性 胰岛素胰岛素 - 控制血糖控制血糖 常用人胰岛素的不足常用人胰岛素的不足 短效胰岛素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射时间不方便 中效胰岛素（NPH）： 基础胰岛素提供不完全 形成胰岛素峰导致低血糖 生物学利用度变异大 胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势 速效胰岛素类似物 更好控制餐后血糖 提供更方便灵活的给药时间 减少低血糖 长效基础胰岛素类似物: 可24小时提供平稳的基础胰岛素水平 降低变异性，减少低血糖 预混胰岛素类似物: 保留了速

30、效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素 理想的基础胰岛素的主要因素理想的基础胰岛素的主要因素 作用覆盖24小时 理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！ 作用平稳，无峰值 作用24小时 作用重复性好 血糖控制好，低血糖风险小 Rosenstock JM,et al.Diabetologia (2008) 51:408416 生理性基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的生理性基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的 血糖血糖 正常人胰岛素分泌与血糖的关系 250 100 70 基础胰岛素 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 血糖水平血糖水平 血浆

31、葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL) NPH胰岛素的局限 朱禧星. 现代糖尿病学. 第一版 l 由于峰值作用，由于峰值作用，NPHNPH胰岛素发生低血糖的几率大大增加胰岛素发生低血糖的几率大大增加 l 吸收可出现较大的个体内及个体间 差异，有增加低血糖风险的倾向 l NPH胰岛素常需在睡前注射,由此 更增加了夜间低血糖发生风险 NPH胰岛素的特点 l使用不方便，不正确的使用容易造成胰 岛素浓度不稳定，导致吸收也不恒定 甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素 分泌分泌 4-6hr 峰值 2-3hr达到稳定 1416hr 24hr 平稳、无峰、作用24小时，低血糖风险

32、小 甘精胰岛素（来得时）处方说明书. 总结总结 住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者 的高血糖控制目标应该个体化的高血糖控制目标应该个体化 胰岛素类似物的强化治疗方案被推荐用于住院患胰岛素类似物的强化治疗方案被推荐用于住院患 者的安全有效的治疗者的安全有效的治疗 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/17/2021 10:16:11 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Monday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，