肝移植患者术后感染病原菌的分布及耐药性分析

1、2021-5-14 肝移植患者术后感染 病原菌的分布及耐药性分析 2021-5-14 目 录 背景资料 提出问题 查阅文献 得出结论 2021-5-14 目前 肝移植作为多种急慢性肝脏疾病终末期的治疗手段之一 但由于自身疾病、手术创伤及术后免疫抑制剂的使用等多方 面原因，术后感染成为影响肝移植患者病死率的最重要因素之 一。感染最常发生于移植术后最初2个月，5080肝移植 受者的并发症和近一半的移植后死亡与此有关。而感染早期常 缺乏典型的临床特征，因此密切观察、积极培养监测和早期快 速诊断尤其重要。 2021-5-14 l对临床有感染表现的肝移植患者及时采集血液或各种分泌物 、引流液等标本进行病

2、原菌培养分离。凡连续出现2次或2次 以上阳性并为相同菌株时即可诊断为肝移植术后合并细菌感 染。 l术后感染为肝移植患者的常见并发症 那么，感染时常见的细菌是什么？该选用何种药物呢？ 2021-5-14 感染病 原菌的 分布 耐药性 分析 临 床 治 疗 2021-5-14 文献1： 病例选择： 四川大学华西医院2001年到2004年间的174例肝移植患者 n其中70例未从体液标本分离出病原菌 n在术后感染的104例患者中，部分为混合感染，分别有16和 20例患者自同一标本中同时分离到2种或2种以上的病原菌。 104例肝移植患者的各种体液标本中共分离到436株病原菌， 均取首次分离株218株纳入

3、分析。 中国感染与化疗杂志2006年8月15日第6卷第4期chin j1nfect chemother，aug2006，voi6，no4 2021-5-14 l标本种类包括：痰、胆汁、血液、腹水、脓液、分泌物以及导 管等，61.5的病原菌自痰标本中检出，其次胆道(13.8)、 血液(10.6)和腹腔(8.3)也是常见的感染发生部位。 l218株首次分离的菌株以革兰阴性菌为主(162)。分离数居前5 位的细菌依次为鲍曼不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、嗜麦 芽窄食单胞菌和大肠埃希菌，分别占22.0(48株)、17.9(39 株)、17.4(38株)、9.2(20株)和8.7(19株)，此外还有肺

4、炎克雷伯菌、肠杆菌属及肠球菌属细菌。 2021-5-14 革兰阴性菌的药敏分析 分离到的162株革兰阴性细菌中非发酵菌属有106株 l最多见的是鲍曼不动杆菌(48株)，对复方磺胺甲嗯唑的耐药率最 高，达60.4，对内酰胺类及氨基苷类抗生素的耐药率均在45.0 以上，对亚胺培南的耐药率最低(10.4)。 l铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对多种临床常用抗菌药物有不 同程度耐药，前者对哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的 耐药率相对较低，分别为26.3、26.3和5.3。后者由于产金 属酶而对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南/西司他丁天然耐药，仅对 阿米卡星、复方磺胺甲嗯唑与环丙沙星的耐药率低于50.

5、0。 2021-5-14 分离到的162株革兰阴性细菌中肠杆菌科细菌56株 最常见的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，前者以产esbls株为 主(17株，89.5)，对哌拉西林/三唑巴坦的敏感性较好(耐药 率为15.8)；后者中33.3(6株)为产esbls株，对氨苄西林 和哌拉西林的耐药率最高均为83.3，对哌拉西林/三唑巴坦 、阿米卡星、环丙沙星的耐药率不超过17.0。 均未检出亚胺培南耐药株。 2021-5-14 革兰阳性菌药敏分析 分离病原菌中25.7为革兰阳性菌，包括金葡菌和肠球菌属细菌 l药敏结果显示绝大多数金葡菌为耐甲氧西林菌株(mrsa)，对多 种抗菌药物耐药率高于85，对复方磺胺甲

6、噁唑敏感性较好，尚 未检出对万古霉素耐药或中介株(vrsa或visa)。 l约50的肠球菌属细菌对青霉素和氨苄西林耐药，其对大环内 酯类及氟喹诺酮类药物的耐药率高于75.0，对利福平的敏感性 相对较好，未分离出万古霉素耐药株(vre)。 2021-5-14 文献2： 病例选择： 2003年1月至2005年6月四川大学华西医院原位肝移植手术 119例。 n男97例，女22例，年龄364岁，平均44.5岁。 n原发病：慢性重症肝炎41例，肝硬化34例，原发性肝癌 33例，胆管癌9例，先天性胆道闭锁1例，肝挫伤后急性肝 衰竭1例。 取首次分离株187株病原菌纳入分析： 临床荟萃2006年10月20日

7、第21卷第20期clinicalfocus，october 20，2006，vol 21，no20 2021-5-14 l最常见的感染部位依次为：呼吸道、腹腔、静脉导管感染、菌血症、胆道，有单一 部位感染，有2个及2个以上部位感染。 l187株病原菌中革兰阴性菌130株，革兰阳性菌57株。64例感染患者中单一菌种感 染21例，2种及2种以上细菌的混合感染43例。 部分革兰阴性菌分布部分革兰阴性菌分布(株株)： 标本 细菌名称 株数 痰 血 腹水 静脉导管 胆汁 鲍曼/溶血不动杆菌 28 19 - 3 4 2 铜绿假单胞菌 25 18 2 2 - 3 大肠埃希菌 23 11 1 6 - 5 阴沟

8、肠杆菌 13 7 - 4 - 2 嗜麦芽窄食单胞菌 11 10 1 - - - 肺炎克伯雷杆菌 9 6 1 1 1 - 部分革兰阳性菌分布部分革兰阳性菌分布(株株): 金黄色葡萄球菌 25 11 2 8 2 2 粪肠球菌 9 2 2 5 - - 尿肠球菌 9 1 2 4 2 - 表皮葡萄球菌 6 1 2 - 3 - 2021-5-14 l鲍曼/溶血不动杆菌对亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮/舒巴 坦敏感性较好； l铜绿假单胞菌对大多数三代头孢菌素耐药率较高，对亚胺培 南/西司他丁钠的耐药率也高达48.0，对阿米卡星、环丙沙星 、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦较敏感； l嗜麦芽窄食单胞菌对哌拉西林/三

9、唑巴坦敏感性好； l大肠埃希菌对所有三、四代头孢菌素、环丙沙星耐药度高， 对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁钠敏感； l肺炎克雷伯菌对所有抗生素敏感性均较好； l本组临床标本细菌培养出25株金黄色葡萄球菌，均对万古霉 素敏感。 2021-5-14 文献3： 病例选择： 2001年4月至2005年8月复旦大学附属中山医院施行的250例原 位肝移植术。 n其中男性211例，女性39例，年龄1676岁(中位年龄49岁) n肝移植术式采用经典原位肝移植238例，背驮式肝移植12例 n手术开始前半小时预防应用第3代头孢菌素，术后免疫抑制 剂常规采用他克莫司(fk5116)+糖皮质激素+达昔

10、单抗 (daclizumab)三联方案。 复旦学报（医学版） 2007 sep，34（5） fudan univ j med sci 2021-5-14 l250例肝移植患者术后发生感染的共163例，送检的各种标本中 共分离出病原菌482株。最常见的前10位病原菌依次为屎肠球菌 10.8，凝固酶阴性葡萄球菌7.7，粪肠球菌7.3，鲍曼不动 杆菌为5.6，肺炎克雷伯菌5.2，白色念珠菌及光滑念珠菌均 为4.6，大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞苗均为 4.4。 l常见的感染部位分别为：菌血症，共检出菌株125株，占25.9 ；其次为泌尿道和呼吸道，分别为24.3和21.0；腹腔12.7 ；

11、胆汁11.8。 2021-5-14 细菌共406株，其中革兰阴性杆菌220株 l鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南敏感。 l铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感，对阿米卡星、美罗培南、头孢 他定及头孢哌酮/舒巴坦较敏感。 l嗜麦芽窄食单胞菌对美罗培南、亚胺培南等大多数的药物耐药 率均在85以上，仅对复方新诺明敏感。 l大肠埃希菌21株，产esbl9株(42.9)，对环丙沙星等的耐药 率高达85.7。对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定及哌拉西林/他唑 巴坦较敏感，对美罗培南、亚胺培南敏感。 l肺炎克雷伯菌25株，其中产esbls11株，对美罗培南、亚胺培 南敏感，对哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦较敏感。 2

12、021-5-14 革兰阳性菌共186株 凝固酶阴性葡萄球菌37株，其中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄 球菌(mrscon)共16株。金黄色葡萄球菌共15株，其中耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌(mrsa)13株。药敏结果显示革兰阳性菌均对 万古霉素及替考拉宁敏感。 真菌共76株 其中白色念珠菌及光滑念珠菌均为22株，其次为克柔念珠菌5 株及热带念珠菌4株。其他各种真菌23株，其中包括毛霉菌3株 、烟曲霉2株、隐球菌1株。绝大多数念珠菌类真菌对氟康唑敏 感，白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及热带念珠菌对氟 康唑耐药率分别为：0、13.6、60.0及0。 2021-5-14 文献4： 病例选择： 2004

13、 年 1 月 2005 年12月，第三军医大学西南医院 肝移植手术68例。 n男性 59 例，女性 9例，年龄 1962 岁，平均年 龄（47.28.5）岁。 n其中原发性肝癌32例次，肝炎后肝硬化16例次，其 他类型肝硬化6例次，慢性重型肝炎6例，急性肝衰2 例次，其他终末期肝病7例次。 中华医院感染学杂志 2006年第 16卷第 11 期 2021-5-14 l本组68位肝移植患者中，有46例发生感染，其中有16例发生 2部位的感染。单纯细菌感染为24例，单纯真菌感染为5例， 混合感染为17例。 l感染发生的部位依次主要为肺部32例、血液23例、腹腔引流 液16例、胆汁8例、创面5例和尿液

14、2例。 l在总计156株病原菌中，革兰阴性杆菌67株，革兰阳性球菌60 株，真菌29株。最常见的菌种依次为肺炎克雷伯菌27株、耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌22株，白色念珠菌、铜绿假单胞菌17株 ，表皮葡萄球菌12株、嗜麦芽窄食单胞菌10株、粪肠球菌9株、 大肠埃希菌8株、光滑念珠菌6株、溶血葡萄球菌5株、阴沟肠杆 菌3株、其他革兰阴性杆菌2株、革兰阳性球菌2株、真菌6株。 2021-5-14 l铜绿假单胞菌对哌拉西林、阿米卡星和头孢他啶敏感 。 l嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类抗菌药物天然耐药，但对环 丙沙星、头孢哌酮和头孢呋辛等耐药率较低。 l大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、多黏菌素敏感性高达

15、100%，而对环丙沙星的敏感性较低，仅为27.8。 l肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感性最好，达100，对氨苄西林 耐药率最高85.7。 l葡萄球菌属耐药率很严重，对青霉素类、头孢类抗菌药物均 耐药。革兰阳性菌对万古霉素敏感率100%。 l对流感嗜血菌、副流感嗜血菌耐药率最高的药物是复方新诺 明、氨苄西林，耐药率分别为46.2和23.1 。 l17株白色念珠菌对抗菌药物的耐药率分别为益康唑71.2、 酮康唑38.3、咪康唑25.6、制霉菌素14.2，氟康唑、两 性霉素b、5-氟胞嘧啶均为0。 2021-5-14 文献5： 中华肝胆外科杂志2004年12月第10卷第12期 chin j hepatob

16、iliary surg,dec 2004,vol.10,no.12 病例选择： 北京大学第一医院2000年2月到2003年6月进行肝脏移植手术23 例。 n其中男性16例，女性7例，病人年龄9个月到 62岁。 n原发病分别为：肝硬化 10例，肝硬化合并肝癌 5例，肝癌 4 例，先天性肝纤维化1 例，胆道闭锁 1例，肝门胆管癌1例，肝 血管内皮肉瘤 1例。肝移植手术术式：13 例为经典式肝移植， 5例为背驮式肝移植，2例为亲体肝移植，3 例减体积肝移植。 n手术开始前半小时预防应用三代头孢菌素。术后免疫抑制采 用三联方案，即环孢 a+ 霉酚酸酯或硫唑嘌呤 + 糖皮质激素。 2021-5-14 l

17、最常见的感染部位分别为：呼吸道42.5，腹腔31.5，菌 血症13.8，静脉导管感染 7.5。2 人为一个部位感染，10 人为二个部位感染，5 人为三个部位感染。 l所有病人共送检临床标本191 份，获得非重复阳性结果 80个 。金黄色葡萄球菌15、铜绿假单胞菌14、阴沟肠杆菌11、大肠 埃希菌8、肠球菌7、不动杆菌4、黄杆菌3、嗜麦芽窄食单胞菌3 。 2021-5-14 l铜绿假单胞菌对大部分青霉素类、代头孢菌素、 环丙沙星都耐药，对亚安培南的耐药率也高达 23，对阿米卡 星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦较敏感。 l大肠杆菌8株，产超广谱 -内酰胺酶（esbls）的有 7株， 几乎对所有的头孢

18、菌素都耐药，对亚安培南敏感。 l15株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa ）14 株，药敏结果提示仅对万古霉素有较好的敏感性。 l阴沟肠杆菌对亚安培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟敏感， 对大部分头孢菌素、喹诺酮类抗菌药耐药。 2021-5-14 结论： 常见感染部位：呼吸道、腹腔、菌血症、静脉导管，多部位感染 居多，不同部位的感染时间有所差别，细菌分布情况也有差别。 术后感染病人最多见的病原菌依次为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单 胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色 葡萄球菌、肠球菌、白色念珠菌。 病原菌革兰阴性占多数，病原菌多数多重耐药，肝移植术后感染 的病原菌大多是有强耐药性的院内感染细菌，抗菌药物的经验性 使用可选择头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、碳青霉烯和糖肽类抗菌 药，还应考虑真菌或病毒感染可能，加用抗真菌或抗病毒药物。 2021-5-14 1中国感染与化