老年颅脑损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉

1、第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉功能神经外科王学廉 老年人颅脑外伤诊治原则老年人颅脑外伤诊治原则 颅脑创伤（颅脑创伤（ traumatic brain injury tbi） 颅脑创伤的概述颅脑创伤的概述 颅脑创伤的原因颅脑创伤的原因 颅脑创伤的机制颅脑创伤的机制 左枕左枕右枕右枕 枕部枕部 左额颞左额颞 右额颞右额颞 双额极双额极 我们要注意什么我们要注意什么 我们需要防止什么发生我们需要防止什么发生? ? 继发性继发性 脑损伤脑损伤 原发性原发性 脑损伤脑损伤 脑损伤脑损伤 icp cpp 脑水肿脑水肿 组织压力组织压力 cbf 脑缺血脑缺血 原发损伤原发损伤与

2、与继发损伤继发损伤 颅脑创伤的分类颅脑创伤的分类 按昏迷程度分类按昏迷程度分类 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼吸睁眼呼吸睁眼 3 回答有错回答有错 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 刺痛时躲避刺痛时躲避 4 不睁眼不睁眼 1 只能发音只能发音 2 刺痛时屈曲刺痛时屈曲 3 不能言语不能言语 1 刺痛时过伸刺痛时过伸 2 肢体不动肢体不动 1 中国社会老龄化发展进程中国社会老龄化发展进程 老年人的生理特点老年人的生理特点 体重下降；体重下降； 新陈代谢减慢，能量消耗减少；新陈代谢减慢，能量消耗减少； 蛋白摄取、水盐

3、代谢差；蛋白摄取、水盐代谢差； 心脑血管动脉硬化、高血压；心脑血管动脉硬化、高血压； 糖尿病、高血脂；糖尿病、高血脂； 骨质疏松；骨质疏松； 肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等； 老年人颅脑创伤原因与发病率老年人颅脑创伤原因与发病率 跌伤、摔伤及交通事故；跌伤、摔伤及交通事故； 8%-15%8%-15%；患者需住院治疗；患者需住院治疗； 虽然轻伤占虽然轻伤占70%70%左右；但预后中度残疾率左右；但预后中度残疾率 23%23%，重度残疾率接近，重度残疾率接近10%10%； 7575岁以上住院率、死亡率高，平均院内死岁以上住院率、死亡率高，平均院内死 亡率

4、亡率 12%12%； 临床特点（一）临床特点（一） 临床特点（二）临床特点（二） 临床特点（三）临床特点（三） 临床特点（四）临床特点（四） 临床特点（五）临床特点（五） 常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起常以性格、精神改变、记忆力减退等隐性症状起 病，临床不易发现；病，临床不易发现； 对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表对疼痛及其他感觉也较差，不能正确、及时的表 达伤处感觉，易造成子女及医生的误判；达伤处感觉，易造成子女及医生的误判； 常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆、言语障碍常合并行走不稳、大小便障碍、痴呆、言语障碍 等症状，临床常与老年性痴呆、脑梗塞、精神病等症状，临床常与

5、老年性痴呆、脑梗塞、精神病 等疾病相混淆，易误诊；等疾病相混淆，易误诊； 临床特点（六）临床特点（六） 全身总体代谢能力衰退；全身总体代谢能力衰退； 机体功能减退、免疫力减低；机体功能减退、免疫力减低； 常伴有其他系统疾病；常伴有其他系统疾病； 容易出现各种并发症、合并症、后遗症；容易出现各种并发症、合并症、后遗症； 心、肺、肾及消化道应激性溃疡等心、肺、肾及消化道应激性溃疡等 意识变化的观察意识变化的观察 意识变化反映脑功能状态及损伤程度意识变化反映脑功能状态及损伤程度 分类分类清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 昏迷病人痛觉刺激、各种生理昏迷病人痛觉刺激、各种

6、生理 反射、病理反射反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级 意识级别加重常提示病情变化意识级别加重常提示病情变化 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 正常正常2-5mm，光反射灵敏，光反射灵敏 左右相差左右相差0.5mm为不等大为不等大 5mm为散大、为散大、2mm为缩小为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关， 参与传入及缩瞳、散瞳改变参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、 颅内高

7、压相关联。但一定要与颅内高压相关联。但一定要与意识意识变化结合起来变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在 视神经损伤视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤桥脑

8、损伤针尖样瞳孔针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象濒死征象 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 体温、脉搏、呼吸、血压改变体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规常规1-2h，严重，严重30 ，-1h或持续监测 或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升 高高颅内压增高、继发出血、水肿颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚失代偿晚 期、脑干功能衰竭期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿

9、、脑疝后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 一、血压变化一、血压变化 收缩压收缩压200mmhg200mmhg以上或以上或100mmhg100mmhg以下；以下； 舒张压持续舒张压持续110mmhg110mmhg以上；以上； 二级证据二级证据: : 监测血压：监测血压：90mmhg90mmhg必须避免必须避免; ; 三级证据三级证据: : 监测血氧：监测血氧：pao260mmhg pao260mmhg 、sao290%sao290%、 sjo2sjo25 50%0%必须避免必须避免; ; 生命体征变化的

10、观察生命体征变化的观察 一、血压变化一、血压变化 降压需慎重，降压不是目的；降压需慎重，降压不是目的； 血压高不一定是坏事；血压高不一定是坏事； cpp ：脑灌注压脑灌注压 cpp = map icp (10-15)mmhg 正常成人正常成人cpp cpp ： 70 mm hg (60-80 mm hg ) 决定脑血流量决定脑血流量! ! 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 二、脉搏变化二、脉搏变化 4040次次/ /分以下或分以下或120120次次/ /分以上分以上 注意血容量注意血容量 、尿量变化、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤重视休克、其他脏器功能损伤 三、呼吸变化三、呼吸变化

11、不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸 结合血氧、血气，呼吸机使用结合血氧、血气，呼吸机使用 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 四、体温变化四、体温变化 3535以下或以下或3939以上（亚低温治疗除外）以上（亚低温治疗除外） 注意皮肤、粘膜变化：注意皮肤、粘膜变化： 颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 五、神经系统异常五、神经系统异常 有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直 眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常 运动异常：

12、麻痹或不全，种类、程度、部位运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位 感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位 去脑强直、去皮层强直去脑强直、去皮层强直 反射异常、病理征反射异常、病理征 震颤、抽搐、癫痫震颤、抽搐、癫痫 性格、精神异常性格、精神异常 诊断要点诊断要点 治疗原则治疗原则 头皮外伤头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克特点：易撕脱、血供丰富、易休克 原则：早期清创、缝和止血、防休克原则：早期清创、缝和止血、防休克 颅骨骨折颅骨骨折 按部位：颅盖骨折、颅底骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折按形态：线性、凹陷性、粉碎性

13、骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折 颅骨骨折颅骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折: : 陷入颅腔的深度在陷入颅腔的深度在1cm1cm以上者以上者 大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功 能障碍、癫痫者需手术能障碍、癫痫者需手术 颅底骨折颅底骨折 常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅 神经损伤症状。一般无特殊处理，持续神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4 4周以上周以上 需修补需修补 颅内血肿颅内血肿 幕上幕上20-30ml、幕下、幕下10ml；

14、 中线移位超过中线移位超过1cm； 脑干受压、环池消失；脑干受压、环池消失； 意识障碍进行性加重；意识障碍进行性加重； 瞳孔变化、脑疝形成；瞳孔变化、脑疝形成； 颅内压持续大于颅内压持续大于25mmhg； 出现以上症状需急诊手术出现以上症状需急诊手术 . 颅内血肿颅内血肿 csf循环障碍循环障碍 脑血循环障碍脑血循环障碍 脑干受压脑干受压 脑干缺血坏死脑干缺血坏死 脑缺氧脑缺氧 脑干衰竭脑干衰竭 死亡死亡 颅压增高颅压增高 脑移位脑移位 脑受压脑受压 脑疝脑疝 脑水肿脑水肿 治疗（一）治疗（一） 治疗（二）治疗（二） 治疗（三）治疗（三） 治疗（四）治疗（四） 治疗（五）治疗（五） 防治脑灌注

15、压不足和继发性脑梗塞 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞 维持血压、病情平稳尽早应用扩血管、活血及改善微循环药物；维持血压、病情平稳尽早应用扩血管、活血及改善微循环药物； 防治肺部并发症防治肺部并发症保持呼吸道通畅，减少继发性缺氧保持呼吸道通畅，减少继发性缺氧 肺水肿、肺水肿、ardsards、肺部感染等；、肺部感染等； 防治上消化道应激性溃疡、出血防治上消化道应激性溃疡、出血胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 stbistbi发生率发生率80%80%，早期出现呃逆等症状；，早期出现呃逆等症状； 治疗（六） 防治急性肾衰竭 防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防；药物应用慎重、注意甘露醇

16、剂量时间、重在预防； 加强血气分析监测加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡；维持水、电解质及酸碱平衡； 预防多器官功能不全和衰竭预防多器官功能不全和衰竭 发生机率大，重在预防，尽早干预；发生机率大，重在预防，尽早干预； 治疗（六） 第二节第二节 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 概念概念 外伤后外伤后3 3周以上出现症状；位于硬脑膜与蛛周以上出现症状；位于硬脑膜与蛛 网膜之间具有包膜的血肿；网膜之间具有包膜的血肿； 示意图示意图急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 特点特点 发病机制发病机制 轻微头部外伤后致桥静脉（或静脉窦、蛛网膜颗轻微头部外伤后致桥静脉（或静脉窦、蛛网

17、膜颗 粒等）断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿，粒等）断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿， 2 23 3周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。 包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间 裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁 渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致，血肿容积渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致，血肿容积 不断增大而产生症状。不断增大而产生症状。 病病 理理 病理生理病理生理 与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机 制异常有关；制异常有关； 包膜内有大量细胞脱颗粒现象，颗粒基质内含有包膜内有大量细胞脱颗粒现象，颗粒基质内含有 纤溶酶原，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，抑纤溶酶原，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，抑 制血小板聚集，诱发慢性出血；制血小板聚集，诱发慢性出血； 受伤早期常伴有蛛网膜下腔出血；受伤早期常伴有蛛网膜下腔出血； 老年低蛋