医疗质量管理与管理工具

1、 涟水县人民医院质管办 韩 峰 内 容 n1、 4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.2 n2、质量概念 n3、医疗质量概念 医疗质量目标 n4、医疗质量管理：制度 流程 能力 意愿 n5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量 目标、建立教育体系、建立考核体系、 建立质控队伍、建立质控信息 n6、医疗质量管理工具：iso，tqm，精细化，临床 路径（cp），pdca（4.2.6.1） 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）年版） n425 医院职能部门、各临床与医技科 室的质量管理人员能够应用全面质量管理的 原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量 管理

2、技术工具开展持续质量改进活动，并做 好质量改进效果评价。 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版）年版） n4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与 教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用 技术工具，改进质量管理工作。 n【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培 训与教育。 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理 常用技术工具。 n【】 符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运 用 于日常质量管理活动，有案例说明。 【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管 理 工作有持续改进。 三级综合医院评审标准实施

3、细则三级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版）年版） n4252 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量 管理技能，开展质量管理工作。 n【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。 【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改 进 活动，有案例说明。 【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。 质质 量量 概概 念念 n质量=医疗和服务的优劣程度 n 符合性质量（合格的产品质量 ） n n 适用性质量（适合患者需要） n质量的递进层次 n 满意性质量（以患者为关注焦点） n n 卓越性质量（超越患者的期望） 医医 院院 质质 量量 概概 念念 n医院质量 n

4、医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意 特异性医学服务-诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防 非特异性医学服务-营养卫生、心 里、生活服务 医医 疗疗 质质 量量 概概 念念 n医疗质量医疗质量=医疗效果医疗效果+医疗服务的优劣程度医疗服务的优劣程度 n狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性。 n广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性，还强调患者满意度、 工作效率、医疗技术、经济效果 （投入/产出比）、医疗连续性、 系统性 医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念 n医院（疗）质量管理： 为提高患者对医疗技术、医疗服务、医 疗效果和医疗价格的满意度而进行的

5、组织和控 制活动。 医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念 n广义的医院质量管理概念： 包括基础质量、环节质量和终末质量， 涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质 量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。 医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念 n广义医院（疗）质量管理的保障措施： 1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。 2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。 4、转变质量管理的意识和观念。 5、注重员工质量教育。 6、建立数据化的信息平台。 医院（疗）质量管理理念医院（疗）质量管理理念 n制度制度：决定质量发展方向 n流程流程：决定质量发展效率

6、 n能力能力：决定从量变到质变 n意愿意愿：决定质量能否发展 医院（疗）质量管理理念医院（疗）质量管理理念 n医院（疗）质量管理效率：执行力 能力能力 意愿意愿 流程流程制度制度 执行力执行力 医院（疗）质量管理基础医院（疗）质量管理基础 n确立质量方针 n制定质量目标 n建立教育体系 n建立考核体系 n建立质控队伍 n建立信息平台 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜 医院三级 质量管理组织架构图 院 长 质量办公室 医技科室 管理小组 临床科室 管理

7、小组 部 门 主 任 一 级 二 级 科 护 士 长 门、急诊 管理小组 外科系统内科系统医技系统 科室主任 科室主任 医务科护理部 三级 感染管理 院级医疗行政管理工作流程图 医院分管领导 质管部门 年度质量总结 培训工作医疗工作科教工作 年度计划 医保工作医政工作护理工作 医疗质量 医疗纠纷 医疗人员 医疗协作 科研教学 新技术业务 重点专科 业务培训 继续教育 实习进修 病人服务 单位医改 鉴定评残 医疗保险 义诊宣传 护理业务 护理质量 护理科研 院内感染 聘用护士 医疗经济 研究计划 医疗业务 落实考核 研究计划 部门会议 持续改进 情况通报存档 半年质量总结 月质量控制会 院周会议

8、 落实奖惩 落实考核 落实奖惩 季质量分析会 持续改进 质量控制标准 (一)医院质量标准项目 1.医疗质量标准(终未质量） 2.工作质量标准 (环节质量) 诊断、治疗、护理、医技 药剂、卫生、教学、科研 后勤、服务、经济、组织 3.基础质量标准（要素质量） 医院质量标准分类 1.质量控制标准(sqc) 绝对控制: 器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控 不符合不能用 警戒控制: 超出控制界限 立即采取措施 2.质量评价标准（工作效率） 3.质量判定标准（医疗效果） 4.措施实施质量标准(sqp) 职责条例、规章制度 技术常规、操作常规 5.质量目标(qt) 方针目标、保证质量 全面质量管理

9、1.具体要求 2.目前状态 全方位自发状态 全过程传统状态 管理组织规范状态 全员参与全面状态 全面质量管理 医院各个方面 质量全部过程 建立管理组织 健全管理制度 制定检查方案 规范控制流程 贯彻实施反馈 要求全员参与 涟水县人民医院 关于调整医院质量与安全管理委员会人员的通知 n 为进一步提升医院全面质量，完善医院安全管理，不断提高医 院管理水平，经研究决定，对涟水县人民医院质量与安全管理委 员会人员进行调整，并制定相关制度与职责，请遵照执行。 n主 任： 左扬松 n副主任：周爱军 刘洪亮 卜延志 沈文沂 濮 娟 n委 员： n 袁海伦 韩 峰 徐涟 王 芹 房正龙 徐耀甫 徐新祥 顾 云

10、 周 素芹 朱崇雁 梁步军 薛桂彬 夏林彬 左曙东 王洪兵 秦 雷 贾学斌 缪素利 蒋登飞 谷艳林 翟正平 王留成 李永军 叶建明 胡男彬 解 莹 尹耀东 王海军 李永刚 薛加记 陈 进 相加成 宋建宽 陈桂明 薛同庆 王志生 孙军山 王大伟 徐法贞 朱从飞 王宝然 王永超 鲁 柏 左晓峰 王伯均 薛 峰 张建军 王云尚 王正前 张会娟 乔海 国 王剑 刘艺军 潘 艳 程 杰 n 委员会下设质量与安全管理办公室，简称质管办,负责医院 质量与安全管理的日常工作。 n 涟水县人民医院质量与安全管理委员会职责 n 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构， 负责全院质量和安全管理工

11、作的指导、检查、协调，主任由院长左扬松 担任，为医院质量与安全管理第一责任人；副主任由副院长周爱军 刘洪 亮卜延志 沈文沂 濮娟担任，委员会下设办公室，办公室设在质管办，质 管办主任由韩峰担任，副主任由胡男彬担任，质管办负责医院质量与安 全管理的日常工作。 n2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、 管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 n3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会 的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦 理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案 管理委员会、输血管理委员会。

12、 n4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理 目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问 题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改 进。 n5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，听取各委员 会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医 院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 n6、定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。 n xzxz001:001:涟水县人民医院质量与安全监督管涟水县人民医院质量与安全监督管 理制度理制度 生效日期生效日期20162016年年6 6月月2 2日日

13、 修订日期修订日期20192019年年6 6月月2 2日日 质量控制工作流程图 质量管理办公室 病历质量控制 临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查 在院病历 出院病历 死亡病历 诊断质量 治疗质量 制度考评 满意程度 诊断质量 报告质量 质量控制计划 工作质量 满意程度 工作质量 质量管理委员会 考评结果汇总 月质量控制会质量奖、惩 医疗质量控制 月份质量通报 半年、年总结 修订 服务质量 医德医风 专项治理 医疗纠纷 修订 季度质量总结 医疗质量管理三个环节 基础质量 人员、技术、物质、设施 设备、时间、环境、信息 环节质量 诊断、治疗、护理、服务 查房、手术、抢救、病历 制度、执行、检

14、查、费用 核心制度 终末质量 诊断符合、病床使用、确诊时间 疗程长短、治疗结果、费用高低 并发症状、院内感染、满意程度 统计准确、及时反馈、延伸服务 三个质量环节之间的关系 终末 环节 基础 质量 三个质量的运行过程 反馈 终未 医疗行为 质量管理 初始 过程 职能部门进行 全面监督检查 质量管理组织 总结评价奖惩 有关业务部门 认真进行整改 职能部门组织 业务部门实施 医疗质量控制点医疗质量控制点 病历书写、手术质量 会诊制度、三级查房 急诊抢救、重症监护 基本操作、消毒隔离 三查七对、事故防范 处理内部“衔接”部 位 医疗与护理、门诊与住院 急诊与临床、临床与医技 临床与治疗、外科与麻醉

15、麻醉与辅检、医疗与后勤 临床工作的关键环节 诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范 医疗质量评价方法 单一病例评价 以病历记录作为资料 统计评价方法 按治疗过程进行判断 综合指数评价 质量控制图表 病种质量控制 控制医疗缺陷 选择病种、制定标准 实施控制、考评方法 诊断、治疗、病历、抢救 手术、护理、感染、其它 统计指标评价法 床位使用率93% 平均住院日 11天 院内麻醉死亡率0.02% 院内术后死亡率1%(10天内) 院内分娩死亡率0.25% 院内新生儿死亡率0.5% 会诊率15-20% 无菌切口感染率0.5%

16、 不必要手术率5% 合并症发生率(3-4%) 临床病例讨论会次数15-20% 疑难病症好转率90% 医院常用质量控制图 质量因素分析图： 因果图、排列图 质量控制图 1.计量指标控制图(正态分布) 单值控制图 极差控制图 平均数控制图 积累和控制图 尤登氏控制图 标准化控制图 中位数控制图 2.计数指标控制图 (二项、泊松分布) 率控制图 因果图（鱼刺图） 领导制度人员 设备设施环境 医 疗 质 量 管理能力 业务水平 合理分工 事业心强 制度健全 执行认真 检查及时 处理得当 人员素质 技术水平 继续教育 进修学习 设备齐全 运转正常 操纵合理 报告准确及时符合设计要求 标识明确 流程顺畅

17、布局合理 人性化服务 美化绿化 肃静温馨 清洁舒适 患者配合 其他因素 科级质量管理 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标 科室质量安全管理小组职责 n 各科室在科主任为科室质量与安全管理的第一责任人、科室质量与安 全管理小组组长的领导下，组织科室质量与安全管理小组有关人员，履 行如下职责： n主要负责制定本年度科室医疗质量与安全管理及持续改进方法和计划， 在医院质量与安全管理委员会指导下对本科室医疗质量与安全进行经常 性检查，每月至少一次。 n结合本科室专业特点及发展趋势，制定和修订本科室疾病诊疗常规、操 作规范；督查员工对核心制度、医院规章制度、各

18、级各类人员岗位职责 的落实情况；督促科室人员规范使用药物。责任到个人，检查结果与科 室目标管理考评持钩。 n检查本科室质量与安全管理上的薄弱环节、常发生的问题、不安全因素， 依据检查情况提出奖惩意见。 n定期组织科室各级人员进行业务学习，学会使用pdca等质量管理工具来 分析和解决问题，不断强化质量意识，提高科室全面质量管理水平。 n定期向医院质量与安全管理委员会报告本科室医疗质量与安全管理工作 情况，以及对加强医疗质量与安全管理控制工作的意见和建议。 n每月至少召开一次科室质量与安全管理小组会议分析探讨科内医疗质量 与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 科室质控员职责 n科室质控

19、员职责为：每月负责协助科 主任对科室的医疗质量与安全工作进行 督查， 提出科室的质量与安全控制计划 供科主任参考，定期组织召开全科的质 量与安全管理工作专项会议，每月定期 作科室质量持续改进报告，和整改措施 一起，以电子和书面形式上报质管办。 主要部门质量管理 非手术科室质量管理非手术科室质量管理 住院诊疗计划，科学全面适宜 诊断及时准确，治疗安全有效 运行病历管理，重点质量安全 重点考核规定，单病种质 量 手术科室质量管理 手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运

20、行病历监控、重点质量安全 门诊质量管理 合理安排技术人员 保证门诊诊疗质量 搞好各项便民措施 医疗文书书写规范 普通门诊工作流程图 门诊病人 门诊挂号 护士分诊 专科诊治 住院治疗 开具住院 门诊病历 办理手续 明确诊断 治疗意见 诊断不清 开检查单 门诊交费 相关检查 医生会诊 送至科室 门诊处置 开具处方 门诊交费 调剂发药 病人离院专科住院 明确诊断 门诊部医生工作流程图 门诊医生 接诊病人 判断服务范围 转 科 不少于15分钟详细问诊 问病史查体书写病历 特殊检查、复诊 注意事项住院否 开化验、检查单 诊断结果 门诊入院记录 护士分诊病人 住院治疗治疗处置医嘱 离开医院处方 会诊 门诊

21、排队分析流程图 排队时间分析 排队人数面积 排队等候地点 队长与队形 等候时刻分布 高峰时期分布 疏通需要时间 人均等候时间 最长等待时间 找出特点规律 确定解决办法 公布解决方案 急诊质量管理急诊质量管理 设置合理、人员固定、医生胜任 绿色通道、项目齐全、及时准确 设备完好、药品可靠、操作正确 制度完善、流程合理、配合默契 急诊病人诊疗工作流程图 急诊病人 急诊挂号 急诊接待普通病人 内外妇儿五官 诊断 危重病人 内科急诊外科急诊 辅助检查 检验科 影像科 特检科 诊断 处方icu监护 紧急处置手术治疗 取药离院 病情稳定 办手续 急诊抢救 转送科室 急诊科送病人住专科 住院 常规处理陪送检

22、查 死亡整理 病情恶化 送太平间 总值班 医务科 留观或 出 院 医疗 人员 急诊 抢救 护理 人员 住院或 手 术 医技 科室 后勤 保障 新闻 媒体 上级主管 部 门 医院分管 领 导 工 作 流 程 示 意 图 急 诊 批 量 病 人 处 置 传染病质量管理传染病质量管理 严格执行法规、严把疫情报告 建立相关科室、控制院内感染 定期人员培养、保护人身安全 检验质量管理检验质量管理 集中设置、统一管理、资源共享 统一标准、统一质控、保证质量 布局流程、安全合理、满足临床 文件完整、操作准确、保护设备 生化室室内质控流程图 溶解标准血清 分装 (每份40？l) -20保存 解冻至室 并温摇匀

23、 随当日标本 上机检测 查看结果 每天工作前 取出一支 检验结果正常 保存质控结果 某些项目失控 检测试剂仪器 对失控项目定标 保存质控结果 检验科室间质控流程图 省临检中心发出 指控物(月、季) 免 疫 室 按要求将指控 物 溶 解 摇 均 随当日标本检测 填写指控报告单 指控报告单寄省 临 检 中 心 省中心发回结果 科分析失控原因 调整仪器状态更换 试剂 资 料 存 档 失控项目定标 临 检 室生 化 事 病理质量管理病理质量管理 建立标本核对制度 报告及时准确规范 冰冻蜡切符合率高 标本保存符合规定 病理工作满足临床 病理标本检查工作流程图 门诊标本 送病理科 固定取材 脱水浸蜡 包埋

24、切片 镜下分析 入微机完成图文报告 建档保存 手术标本院外标本 难判断组织来源、分型 集体会诊 免疫组化 组织化学 外地会诊 发至相关科室 确 诊标本储存 确 诊 影像质量管理 设备设施、全天满足临床 操作规范、实行质量控制 影像资料、符合临床需要 报告及时、准确审核规范 环境保护、个人防护达标 突发事件、应急措施得力 ct、mri检查工作流程 门诊患者 门诊医师申请单 门诊划价收费 住院患者 主管医师申请单 记 帐 登记编号预约 扫 描 摄 片 读 片 诊 断 诊断报告 明确诊断未能确诊 登记存档 门诊办理住院 交付报告 增强扫描确定诊断 仍未确诊 其他相关检查 药事质量管理药事质量管理 贯

25、彻落实、有关法规 布局合理、管理规范 药品供应、满足临床 临床药学、配合临床 合理用药、监督指导 特殊用药、安全保管 药品管理 施行药品招标降低药价 严控开方提成严格检查 定期药品统计发现问题 规范治疗方案确定用药 用药审批制度分级管理 强化药房管理提成统计 加强职业教育医德医风 注意新药使用严格把关 注意计算机中心管理 医院药房工作流程图 药 房 药 品 请 领 作 好 计 划 请 领 登 记 分 类 上 架 定期不定期检 查药物有效期 药 品 补 充 防止变质失效 日 清 日 结交叉核对 保存妥善处方月盘点一次 凭方发药 审核处方 处方调配 方药核对 药品发放 交代清楚 输血质量管理输血质

26、量管理 落实输血有关法规 严禁医院非法采血 全天满足临床需要 健全质量监测考核 实施控制输血感染 严格输血有关制度 把握指证合理用血 输血科工作流程图 接受血站血 质量检查 建立血样 存储档案 交叉配型 分类储存 临床申请 用血预约 用血登记 发出血液 归档备查 发前核对 冰箱检查 接受申请单 及交叉血样 两人进行 交叉核对 急诊用血 留输出前 检查血样 医院感染管理医院感染管理 落实法规、规范条例 布局设施、流程合理 监测诊断、报告及时 重点部门、加强管理 严格要求、无菌操作 消毒隔离、开展查测 用药合理、耐药试验 医院 感染控制办 制定感染控制规划制定感染控制制度 医院感染控制 领导小组

27、科室感染管理小组 制定感染控制 措施监测制度 感染专业培训 医院感染监测 出院感染统计 医院感染监测 医院感染控制 感染登记报告 感染管理制度 合理用抗生素 环境卫生监测 合理用抗生素 无菌物品监督 散发报告控制 爆发报告控制 消毒灭菌隔离 落实考评 综合考核 结果分析 监督考评 控制结果分析 完善控制措施 工作情况总结 感染技能培训 感染知识培训 感染病例监测 落实感染控制 措施监测制度 消毒灭菌检测 医院感染工作总结 提出控制措施工作情况通报资料登记存档 疫情报告 科室控制措施 院内感染控制工作流程图 病案质量管理病案质量管理 医疗文书、及时准确、完整规范 病历质量、全程控制、保护隐私 主

28、动为有关科室，提供相关服务 积极为有关部门，提供病历资料 病案建立流程图 住院处 病 房 出 院 病案室 死亡单存 门诊 病案管理员a 急诊 病案管理员b 病案与出院 登记一致性 病案内容 是否齐全 排列顺序 是否正确 封面与病案 内容一致 病案装订 不合格返 回原病房 当日上架 质量检查登记 返馈 质控 办 填写编号顺序 填写索引卡 当日完成上架 控制保存条件 司法需要复制 保证科室借阅 执行制度 出院病人信息沟通管理 出院病人信息中心 收集出院病人信息 向出院病人发放调 查资料健教宣传单 针对病情须知 满意度调查表 科室资料介绍 医院情况简介 医疗信息资料 收集反馈信息 整理科室满意度 质

29、量控制会议 月季年度 情况通报 医院病案室 分析反馈信息 制定沟通管理制度 主要节日贺卡 生日纪念礼物 预约定期复诊 疾病情况回访 评价沟通计划 评估运行过程 评价沟通效果 医院质量管理办 整改提高 制定管理办法 护理质量管理 健全质量管理体系，责任明确 实行目标责任制度，职责明确 制定护理工作制度，监督协调 设置质量管理组织，质量管理 护理质量管理体系 护理部主任 副主任副主任 大外科 护士长 大内科 护士长 手术室 护士长 icu室 护士长 外病房 护士长 内病房 护士长 质量 门急诊 护士长 供应室 护士长 护理质量控制流程图 护理部 质量控制计划 护理文书质量控制基础护理质量控制护理操

30、作质量控制病区管理质量控制 护理病历质量 出院病历质量 床单位质量 整体护理质量 基础护理质量 满意程度测评 护理技术操作 护理技术常规 病区环境卫生 病区物质管理 人员着装情况 质量管理委员会 考评结果汇总 月质量控制会评定质量奖惩 质量问题分析半、年度工作总结 季质量分析 月质量控制通报 质量改进措施 随机检查评比 交接班记录 定期指导规范 护理人力资源管理 资源岗位、要求明确 单元配置、满足临床 总体比例、达到要求 紧急状态、方案流程 各级各类、培训计划 护理质量考核 标准和办法 基础质量、评价标准 专科质量、评价标准 追朔制度、效果评价 文件纪录、定期质检 重点环节、预案流程 提供基础

31、护理 和专业护理服务 知情同意、隐私保护 基础等级、措施完善 用药治疗、服务规范 术前术后、前访支持 医技检查、措施到位 观察病情、记录正确 新入院病人护理工作流程图 入院病人 接诊病人 撰写护理病历 自医生工作程序 入院宣教安置床位 整理住院病历出院结算 护理工作 取药工作 其他处置 巡 视 病 房 治疗工作 重病人护理 陪病人检查 病区秩序 制定护理计划 执行护理计划 出院宣教 执行医嘱 完成护理病历住院宣教健康教育 办理离科手续 至收治病人医生工作程序 不符合收治范围转诊 人性化服务 处理医嘱 危重患者的危重患者的 护理质量护理质量 护理常规、措施具体 记录及时、准确完整 重点部门、重点

32、管理 定期检查、持续改进 设备完好、消毒可靠 查房会诊、病例讨论 6.6.护理差错护理差错 报告制度报告制度 制度完善、执行认真 评价差错、及时整改 完善专项、管理制度 某医院某年护理原因表 原因发生次数百分比累计 服错药 打错针 烫伤 断针 化脓 褥疮 其他 合计 一 的项目为主要因素，为次要因素， 项目为一般因素。 7 手术室、分娩室 注射室和供应室质量管理 布局合理、分区明确、通道顺畅、符合标准 制度完善、程序科学、操纵规范、定期检测 控制质量、保证安全、服务临床、满足临床 医疗服务质量概念 医疗服务质量 非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务 生 活 设备诊 断 环 境 后勤保障 供

33、应 社会服务 治 疗 辅助诊疗 药 剂 病 历 科 研工作保健工作教学工作 扩展工作质量 护理质量 诊断质量 治 疗 质 量 服 务 质 量 保管、发放与回收 库存物资保管: 验收入库、分类码放 记帐填卡、物资盘点 库存物资发放: 方便、及时、准确 周到、适用、保质 废旧物资回收: 闲置物品、废旧物品 减少浪费、净化环境 要求的核心制度 1. 首诊负责制 2. 三级医师查房制 3. 疑难病例讨论制 4. 会诊制度 5. 危重患者抢救制度 6. 术前讨论制度 7. 死亡病历讨论制度 8. 查对制度 9. 交接班制度 10. 谈话告知制度 11. 技术准入制度 12. 病历书写规范 13. 病历管

34、理制度 放医 疗里 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 全面质量管理（全面质量管理（tqm） n全面质量管理全面质量管理（total quality management，tqm） 全面质量管理全面质量管理(tqm)： tqm的创始人美国的菲根堡姆的创始人美国的菲根堡姆（a.v. feignbaum）： “为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要 求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业 的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质

35、量的活动 构成为一体的一种有效的体系。构成为一体的一种有效的体系。” 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 全面质量管理（全面质量管理（tqm） n全面质量管理（tqm）中的三全含义 三全三全 全体员工全体员工 全范围全范围 全过程 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 精细化管理精细化管理 n精细化管理 n精心是态度，精细是过程，精品是成绩! n精细化是一种意识、一种观念、一种态度、 一种精益求精的文化！ n质量文化 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 精细化管理精细化管理 n精细化管理的内涵：精、准、细、严 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 临

36、床路径（临床路径（clinical pathway，cp） 临床路径（clinical pathway，cp） 临床路径（临床路径（cp）：）： 是在定额预付制度下，规范单一病种医是在定额预付制度下，规范单一病种医 疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同 导致的个体差异，有利于过程标准化，充分导致的个体差异，有利于过程标准化，充分 利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理 服务。服务。 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 临床路径（临床路径（clinical pathway，cp） 单病种质量管理：单病种质量

37、管理： 对患者病情进行更科学地评估，采对患者病情进行更科学地评估，采 取更有针对性的措施，有利于科学、合理取更有针对性的措施，有利于科学、合理 地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单 位的工作质量和效益。位的工作质量和效益。 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 临床路径（临床路径（clinical pathway，cp） n441 医院将开展临床路径与单病种 质量管理作为推动医疗质量持续改进的 重点项目，规范临床诊疗行为的重要内 容之一；有开展工作所必要的组织体系 与明确的职责，建立部门协调机制。 医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具- 临

38、床路径（临床路径（clinical pathway，cp） n4411 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质 量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 n【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路 径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）（医务科、护理部、各临床科室） 2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医（医 务科、护理部、各临床科室）务科、护理部、各临床科室） 3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加 强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）（医务科、护理部、各临床科室）4有

39、 指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】【院部（医务科、护理部、）】 n【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工 明 确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临（医务科、护理部、各临 床医技科室）床医技科室） n【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【院部【院部 （医（医 务科、护理部、）】务科、护理部、）】 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）年版） n426 定期进行全员医疗质量和安全 教育，牢固树立医疗质量和安全意识， 提高全员医疗质量管理与改进的参与能 力。 三级综合医院评审标准实施细则三

40、级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）年版） n4261 有全员质量与安全教育和培训。 n【】1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计 划。（医务科）（医务科） 2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记 录。【院部（医务科、科教科）】【院部（医务科、科教科）】 n【】符合“”，并定期开展形式多样的全员质量与安全 教 育和培训。（医务科、科教科）（医务科、科教科） n【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固 树 立质量和安全意识，管理人员能运用pdca方法持 续改进质量管理工作，员工能够主动参与。【院【院 部（科教科、各科室）】部（科教科、各科室）】 医院（疗）质量管理工具

41、- pdca循环循环 pdca循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明（w.e.deming）博士在 推行全面质量管理工作中进行广泛的应 用，被称为戴明环。 pdca循环循环 npplan 计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划. nddo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容. nccheck 检查，总结执行结果，注重效果，检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题找出问题. naaction 行动，对总结结果进行处理，未解行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环决的进入下一个循环. pdcapdca循

42、环循环 plan计划计划 收集资料 确定行动计划 do实施实施 实施行动计划 check检查检查 收集绩效资料，与以前 的资料对比 action行动行动 继续执行当前的行动计 划或调整/增加行动计 划 从这里开始从这里开始 pdca：简表：简表 程程 序序 项目：项目：xxx 资资 料料 p 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对 策、科室、人员、职责策、科室、人员、职责 【“5w1h”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（why)? 达到什么目标达到什么目标 （what)? 在何处（在何处（whe

43、re)？由谁负责完成（？由谁负责完成（who)? 什么时什么时 间完成（间完成（when)?如何完成（如何完成（how)? 】 d 培训培训 实施实施 院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲 稿，稿，ppt，签名等），签名等） 各科室：培训记录各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 c 检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录 科室：自查记录科室：自查记录 a 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见 科室

44、医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训） 科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训） pdca循环的步骤循环的步骤 npdcapdca循环的循环的4 4个阶段可分为个阶段可分为8 8个步骤个步骤： n第一阶段：计划（第一阶段：计划（p p）。）。 np p即计划，确定问题和目标，以及具体行动步即计划，确定问题和目标，以及具体行动步 骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动 进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，

45、进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划， 以及检查评价计划的工作过程。以及检查评价计划的工作过程。 n有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合 理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控 制工作等。任何计划都要考虑制工作等。任何计划都要考虑5w1h5w1h。 pdca循环的步骤循环的步骤 n根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖 面，可以将计划分为长期计划面，可以将计划分为长期计划( (超过超过5 5年年) )、中、中 期计划（期计划（2-42-4年）、短期计划（年）、短期

46、计划（1 1年内）；战略年内）；战略 性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计 划；整体计划和局部计划等。划；整体计划和局部计划等。 n计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准 法等法等 pdca循环的步骤循环的步骤 n计划（计划（p p）阶段又可以具体分为）阶段又可以具体分为4 4个步骤个步骤 n （列问题、找原因、定目标、定方案）（列问题、找原因、定目标、定方案） n1 1）分析形势（问题、原因）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需：分析形势时要考虑社会需 要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源

47、情况。要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。 可以进行可以进行swotswot分析：分析： ns s（strengthstrength）：）： 组织内部的优势；组织内部的优势； nw w（weaknessweakness）：）： 组织内部的劣势；组织内部的劣势； no o（opportunitiesopportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；）：来源于组织外部可能存在的机遇； nt t（threatsthreats）：）： 来源于组织外部可能的威胁或不利来源于组织外部可能的威胁或不利 影响影响 。 pdca循环的步骤循环的步骤 |2 2）设定目标）设定目标：目标的表

48、达应该是：目标的表达应该是“时间时间+ +要求要求+ +指标指标”。设。设 立目标是应满足的条件，可以用立目标是应满足的条件，可以用smartsmart黄金原则黄金原则体现。体现。 |s(specific)-s(specific)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。明确性：具体标准，不能含糊和笼统。 |m(measurable)-m(measurable)-衡量性，可度量。衡量性，可度量。 |a a（acceptableacceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人可接受性：目标是要能够被执行人 所接受。所接受。 |r r（realisticrealistic）-实际性：指在现实条件下

49、是否可行、实际性：指在现实条件下是否可行、 可操作。可操作。 |t t（timedtimed）-时限性：完成目标的时间限制。时限性：完成目标的时间限制。 pdca循环的步骤循环的步骤 n3 3）评估资源。）评估资源。 n4 4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方）拟定被选方案，比较方案，选定计划方 案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方 式使计划数字化。式使计划数字化。 n第二阶段：实施（第二阶段：实施（d d） n5 5）实施（）实施（d d阶段）：阶段）：按照制定的计划措按照制定的计划措 施认真执行。施认真执行。 pdca循环的步骤循环的步骤 pdca

50、循环的步骤循环的步骤 n第三阶段：检查（第三阶段：检查（c c）。）。 n6 6）检查效果（）检查效果（c c阶段）：阶段）：根据计划的要求，根据计划的要求， 检查实际执行的情况及结果，评估执行是否检查实际执行的情况及结果，评估执行是否 严格及结果是否符合预期目标。严格及结果是否符合预期目标。 pdca循环的步骤循环的步骤 n第四阶段：处理（第四阶段：处理（a)a)。 n7 7）制定巩固措施及总结和下一步打算（）制定巩固措施及总结和下一步打算（a a阶阶 段段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总）：根据检查结果进行成效分析和评价，总 结成功经验，反思失败教训。结成功经验，反思失败教训。 n8

51、 8）总结和下一步打算（）总结和下一步打算（a a阶段阶段）：）： （介于两（介于两 循环之间）：循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让提出这一循环中存在的问题，让 其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个 循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制 度或规定，指导今后的工作。度或规定，指导今后的工作。 医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：pdca pdca循环八个步骤循环八个步骤 检 查实 施 计划对策 巩固成果 处理遗留问题 找问题 找原因 确定目标 p dc a pdca循环的特点循环的特点 1、大环套小环，

52、小环保大环，互相促进，推动大循环 pdca循环的特点循环的特点 2、pdca循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步 原有水平 新的水平 原有水平 改进 新目标 新目标 不断改进 ap dc ap c d a c p d 1. 分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题确认问题 1.2 收集和组织数据收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划 4.1

53、 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源 5. 实施行动计划实施行动计划 6. 检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据） 7. 标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用pdca 循环循环 pdca小结小结 pdca与质量持续改进（与质量持续改进（cqi） n质量持续改进（质量持续改进（continuous quality improvement ，cqi ） ncqi采用采用focus-pdca相结合的方法。相结合的方法。 即

54、通过即通过focus（f：发现问题；：发现问题；o：成立：成立 cqi小组；小组；c：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；u： 问题的根本原因分析；问题的根本原因分析；s：选择流程改进：选择流程改进 的方案的方案）来立项。）来立项。 n利用利用pdca（计划、实施、检查、处理）（计划、实施、检查、处理） 的工作模式来实现质量不断创新。的工作模式来实现质量不断创新。 f-发现问题发现问题 o-成立改进小组成立改进小组 c-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 u-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 s-选择可改进的流程选择可改进的流程 “f”阶段阶段 发现问题发现问题 find

55、a process to improve n选择有待改进的问题 n高风险、高频率、易出问题 n确定cqi是解决该问题的最佳途径 n定义问题的范畴 “f”阶段阶段 发现问题发现问题 find a process to improve n领导层指定的重要领域 xx年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 n内/外部顾客的抱怨 “ct预约排队时间太长了！” n不良事件或近似错误 严重不良事件 “f”阶段阶段 发现问题发现问题 find a process to improve n监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图某病区某年满意度调查的趋势图 89 90 91 92 93 94 95 96

56、97 98 99 12345678 满意度 “o”阶段阶段 成立成立cqi小组小组 organize a team that knows the process n确定确定cqi小组组长小组组长 n从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员 n必要时确定一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作 ncqi小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标 610人 “o”阶段阶段 成立成立cqi小组小组 organize a team that knows the process ncqi小组是临时性组织 “c” 阶段阶段 明确现行流程和规范；查找最新知

57、识和有用的明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的 信息信息 clarify the current knowledge of the process n画出流程图画出流程图 n识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、 环境等信息环境等信息 n找出关键质量特性（找出关键质量特性（kqc, key quality characteristics） n建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据 “u” 阶段阶段 问题的根本原因分析问题的根本原因分析 understand the causes of process variation n使用鱼骨图、排列图、

58、散点图、控制图 等工具分析数据 n深入理解当前存在问题与改进目标之间 的差距 analyze 环境环境 事项事项 设备设备 人员人员 患者安全患者安全 规定规定 药材药材 业务人员素质业务人员素质 手术手术 麻醉麻醉 患者人数患者人数 患者病情患者病情 人员责任心人员责任心 患者年龄患者年龄 血液制品血液制品 业务业务人员数量人员数量 危急值危急值 信息设备信息设备 治疗设备治疗设备 检查设备检查设备 医疗耗材医疗耗材 病房病房 病床病床 相关药物相关药物 鱼骨图鱼骨图 安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度 安全流程安全流程 安全计划安全计划 安全目标安全目标 等候区等候区 监

59、护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生 管理人员管理人员 “s”阶段阶段 选择流程改进的方案选择流程改进的方案 select the process improvement n运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 n分析后确定最佳改进方案 n对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 n与医院宗旨相一致 n一些措施可能需要获得批准后才能执行 方案1 方案2 方案3 方案4 关键 问题 “p”阶段阶段 计划阶段计划阶段 plan the improvement and continued data collection n制定行动计划和资料收集与分析计划，制定行动计划和资料收集与

60、分析计划， 明确：明确： n谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务 n实施过程如何控制实施过程如何控制 n实施多长时间实施多长时间 n在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量 n数据如何收集数据如何收集 “d”阶段阶段 实施阶段实施阶段 do the improvement, data collection, and analysis n实施改进措施实施改进措施 n收集数据收集数据 “c”阶段阶段 检查阶段检查阶段 check and study the results n检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确 n比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标