护理质量持续改进

1、护理质量持续改进 护理应急预案 重点环节质控流程 无锡虹桥医院 许香艳 护理质量管理体系 二级质量管理体系 护理质量管理委员会 各护理单元质量管理小组 服务组 技术组 安全组 基础质量组 基础护理组、急救物品管理组、 护理文件书写质控组等等 护理质量管理体系 三级质控网： 网控质级三 一线护士 护士长、组长 护理质量委员会 质控网各级职责 一级护一级护理理 质控网质控网 责任人责任人：一线护士（执业护士) 职责职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理 行为负责，认认真真做质量。 质控方式质控方式：正确执行医嘱、护嘱护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项 护理技术规范和工作流程

2、。把质控常规化、职责化和制度化，班班 质控、随时质控，切实做到我对质量负责 责任人：责任人：组长、护士长（包括n3护士） 职责：职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项 制度规范的落实，提高和改进护理质量。 质控方式质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程等来指 引和帮助护士正确做事，从质控护士、指导护士、帮助护士及持续教 育护士和临床护理工作模式的调整来提高、改进护理质量 责任人：责任人：护理部、护理管理委员会 职责：职责：建立并完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一 步促进护理质量持续改进。 质控方式：质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过

3、以层级为基础的工 作制度的保障作用，以质量标准为载体的护理质量评价体系，督导 核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理行政 查房、信息报告、专项调研、反馈等措施促进护理质量持续改进。 二二级护级护理理 质控网质控网 三三级护级护理理 质控网质控网 质控网各级职责 一级质控网： 护士是质量管理的最后一道屏障 护士要对质量负责对护理行为负责 护理质量是护士做出来的， 没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护理质量是做出来，不是检查出来的 质控网各级职责 一级质控缺陷的原因： 不会做 不愿做（有情绪） 做不好 分析原因，采取措施： 培训、能力提高、 不适合做护士 质控网各级职责

4、 一级质控： 当前较普遍的现状： 1、班班交接。不交接 2、班班查对。不查对 3、冰箱内药品与物品混放。 4、抢救物品查与不查效果相同。 责任？流程？教育？ “我的工作无差错 我的岗位请放心”活动 二级质控网： 质控网各级职责 对自己的护理行为负责 监控和指导各项规章制度的落实 业务、技能的指导与培训 流程的完善与改进 责任分散效应。 质控网各级职责 质控网各级职责 二级质控网： 1、不仅仅对自己的行 为负责，还要对他 人的行为负责。 2、监督每一个你指派 去做事的人正确地 完成她的工作。 质控网各级职责 二级质控网关注点： 高危人群 高危时段 高危环节 高危患者 实习护士、轮科护士、新入科护

5、士等 夜班、中班、周末、节假日等人员较少的时段 交接班、治疗、抢救、医护合作（科间合作）等 急危重症、大手术、卧床、疑难、新入、 预后不良、采用新技术治疗等 质控网各级职责 三级质控网： 建立并完善护理质量持续改进系统 督导核心制度、流程及护理措施的落实 修订质量标准、考核标准及评价体质 负责相关信息收集、专项调研等措施，促进质量 持续改进 负责全院护理安全隐患的统计、分析与预警 质控网各级职责 三级质控网： 护理不良 事件非处 罚报告制 度 目的是发现更多的安全隐患加以预防，预防类 似的问题在其他科室发生。 上报时间：24小时内 从流程和系统面寻找问题，解决问题，预防问 题再次发生 对事，不

6、对人（没有人愿意故意犯错， 要做到过而能改） 护理质量指标 我院现行的质量标准及管理目标： 质量管理目标24项，质量标准16项，加上供应室标准5项 护士运用质量标准来正确工作，护士长运用管理目标来 动态评析科室护理质量持续改进情况。 科内培训标准和目标，护士掌握标准 标准不是一层不变的，根据工作性质和流程讨论调整 和修改 质量评析 例举基础护理： 标准满分100分 包含项目45项 合格分数计算：按标准 扣分，所查例数的平均 值 目标管理合格分数90 分，合格率90% 合格率计算：总项目数-不 合格项目数/总项目数 100%或合格项目数/总项 目数100% 2项 3项 6项 质量评析 用件数核查

7、百分比的项目 急救物品完好率 灭菌物品合格率 合格物品件数/所查物品件数100% 以上目标的完成情况作为质量评析的依据 质控的方法（pdca） pdca的体现形式： p：计划、标准、目标 d：落实、操作、治疗、护理、培训等（工作过 程中得到体现） c：指导、督促、检查（记录） a：反馈、分析、整改、跟踪，将没有整改到位 的问题拿下一下个pdca来控制（记录体现）。 质控的方法（pdca） p（计划）（计划） d（执行）（执行） a（处理）（处理） c（检查）（检查） 1 1 找问题找问题2 2 找原因找原因 3 3 确定目标确定目标 4 4 改进计划改进计划 5 5 实实 施施 6 6 检检

8、查查 7 7 巩固成果巩固成果 8 8 处理处理 遗留问题遗留问题 四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤 质控的方法（pdca） 完整性完整性 统一性统一性 连续性连续性 闭链循环 质控的方法（pdca） a cd p a cd pa c p a c d p d 大环套小环大环套小环 小环保大环小环保大环 相互促进相互促进 大环套小环示意图大环套小环示意图 质控的方法（pdca） a cd p a cd p a cd p 新目标新目标 新目标新目标 改改 进进 改改 进进 不不 断断 改改 进进 pdca pdca 循环螺旋式上升示意图循环螺旋式上升示意图 不断循环不断循环 不断提高不断提高 原

9、有水平原有水平 保障机制 绩效考核：目的是引起重视和警觉（警钟常鸣）。 青蛙现象 护理质控的发展趋势 三级质量三级质量 控制控制 前瞻性前瞻性 质量管理质量管理 全面质量全面质量 管理与评价管理与评价 护理质控的发展趋势 改变质改变质控控理念理念 护理质量不是检查出来 的，而是实实在在做出 来的，而且是临床一线 护士做出来的 改变质控人员改变质控人员 建立护理质量三级质控网， 变临床一线护士为主要质控 人员，发挥其“自控”“主 控”才是最有效的质控,人人 都是质控员 改变质控人员改变质控人员 改变质控手段改变质控手段 变事后发现，为事前 干预，即质控前移 护理质量管 理方式 护理应急预案 停电

10、和突然停电的应急预案 通知停电，立即做好准备，备好应急灯、手电等，抢救病人 需使用电动吸引器的，需找替代方法。 巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 电话联系电工，或总值班。 使用呼吸机的，寻找应急电源，突然停电改用简易呼吸器。 突然停电，立即寻找抢救病人机器动转替代方法维持抢救 开启应急灯。 护理应急预案 停水和突然停水 接到停 水通知 突然停水 告知病人停水时间 白天联系后勤部，节假日及晚间联系总值班 备好饮用热水（水壶），尽可能多备水 给患者备好使用水和饮用水 加强巡视患者，随时解决和解释饮水和用水需求 护理应急预案 火灾应急预案 发现火情呼叫周围人组织灭火，同时报告保卫科和上级领导

11、，夜间通 知总值班 撤离时不乘电梯，湿毛巾捂口鼻，尽可能最低的姿势或匍匐快速前进 可能的情况，切断电源，撤离易然易爆物品及贵重仪器设备 将患者撤离疏散到安全地带，保证生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩 关好邻近房间门窗，以减慢火势扩散速度。 发现火情无法扑救，马上打110报警，并告知准确方位 扑救（根据火势采用灭火器和组织人员） 护理应急预案 发生针刺伤时的应急预案： 针刺后，立即停止操作，通知科主任、护士长，必要时报院感染科 做好事例发生过程、处理过程及结果记录 向医务部、护理部报告处理情况及处理结果 hiv刺伤，24小时查抗体，1、3、6个月复查，口 服抗病毒药，院感科登记随访。 乙肝、丙肝

12、感染伤，24小时内查抗体，注射高效 价免疫球蛋白，按1、3、6个月接种疫苗。 被乙肝、丙肝、hiv 污染利器刺伤，挤血 ，流水冲，消毒，必 要时处理伤口。 重点护理环节质控流程 危重患者质控流程 评估病情 备急救物品 留置各种 管道 配合急救 治疗用药 查体 心电监护 打开气道 吸氧 正确安置 病人 开放静脉通 道（留置） 协调人力 、抢救 采集留取 标本送检 密切观察 记录 告知、交 班 重点护理环节质控流程 spo2与与po2关系对照关系对照 项项 目目数数 值值 s sp po o2 2 （）（） 6060808090909191959596969999 popo2 2 （mmhgmmh

13、g） 313144445757616174748181159159 重点护理环节质控流程 低氧血症 轻度：60-80mmhg 中度：40-60mhg 重度： 40mmhg 重点护理环节质控流程 围手术期质控流程： 定义：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病 人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本 康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间， 具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术 有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天 至术后712天。 重点护理环节质控流程 围手术期质控流程： 手术前：协助医生做全面检查-心理疏导-皮肤准备-胃 肠道准备-术中用血及用药准备-保证睡眠-观察病情- 术晨准备-术后用品准备 手术中：准备所需手术用品-接患者-入手术间安置、核 对-术中配合-包扎、固定管道、回病房 手术后：交接-安置体位-病情观察-术后并发症的观察 护理 重点护理环节质控流程 输血不良反应质控流程 药物不良反应质控流程 流程类同于输血不良反应质控流程，所不同之处为：药 物分类管理、配伍禁忌、配制时间。 护士长巡 视、质控 严格执行 医嘱 观察、 异常汇报 巡视、调 节滴数 查对、 无菌操作 输入前 再次核对 血液不可放置 过久（常温不 超过4h） 核对、 签字 核对、