下肢深静脉血栓和肺栓塞0001

1、下肢深静脉血栓和肺栓塞下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 是人工膝关节置换术后较常见和较严 重的并发症之一。 国外许多学者调查研究报告认为， 在没有进行任何预防干预下， 单侧人工 膝关节置换术后 DVT 的发生率大于 50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT 的发生率大于 75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT 主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为 DVT 并 不延长术后康复时间， 也不影响术后康复效果， 不必进行预防性抗凝， 以减少失血和出血并 发症。我们认为这种说法过于

2、乐观， DVT 可以形成危及生命的肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%3%,无症状的PE更是高达10%20%，少数不作预防的患者因 PE 而死亡，并有尸检结果证实。小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24 小时内形成, 但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要34周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡,如果不做尸检,通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。深静脉血栓形成的必要条件有三,即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856 年Virchow 提出上述三大要素,任何单一因素不足以致病,必须有

3、多种因素的组合和叠加,才 可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切,分述如下： 静脉壁损伤 术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤,而骨水泥热聚合反应、电刀 烧灼可造成血管壁热损伤。 机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤,导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集,局部血栓形成。 静脉瘀血 止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起 下肢静脉瘀血,血流速度缓慢,有利于血栓的堆积,不利于纤溶。 血液高凝状态 手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药 物的使用可导致多种组织因子的释放, 凝血因子的激活、 血小板活

4、性的增强, 使血液处于高 凝状态，同时术后抗凝血酶川降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。DVT 的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲 张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时 进行手术治疗等,亦有研究表明 DVT 与遗传因素有关,例如 Lindahl 等报道活性蛋白 C(activated protein C)遗传缺陷者 DVT的发生率增加 5倍。DVT 的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无 症状或症状被伤口疼痛所掩盖, 体查可发现小腿及踝部肿胀、

5、 表浅静脉充盈、 皮肤颜色改变、 皮温升高。 当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞, 可出现小腿剧烈疼痛、 明显肿胀 和压痛,伴不同程度的全身性炎症反应。Homans 征阳性有助于 DVT 诊断。将踝关节过度背屈,腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长, 可以激发血栓所引起的炎症性疼痛,阳性者可高度怀疑DVT ,但该方法漏诊率和误诊率很高,准确率还不到 50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT 是不可靠的,通常需要借助辅助检查。目前对 DVT 高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静 脉造影检查确诊。 静脉造影 静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有 少数

6、附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被认为是诊断 DVT 和评价 其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：恒定的静脉充盈缺损；静脉充盈中断；静脉主干不显影。 缺点是： 静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾 指出静脉造影可能加重静脉炎。 多普勒超声波检查 多普勒超声波检查是利用超声波的B Mode 提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%100%,特异性为95% 97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检 查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、 小腿静脉血栓检出率低,对

7、尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低,不能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞, 受操作者技术熟练程度影响。放射性核素扫描原理是利用1251 -纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓 聚,超过对照部位 20%以上者为阳性,阳性提示有可能存在DVT 。优点是：操作较简单,诊断准确性约为 80%,特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚,出现较高的假阳性,不适 用于陈旧性血栓、 骨盆部位血栓的诊断, 该示踪剂属于生物制剂、 有传播病毒性疾病的可能。核素静脉造影原理是从患侧足背静脉注射放射性药物(如99MTc -大颗粒

8、聚合人血清白蛋白 ),通过动态和延迟的静态显像,可以见到示踪剂从腓肠静脉腘静脉股静脉髂 静脉下腔静脉全过程。 优点是： 可以用于判断有无下肢深静脉梗阻及侧支循环形成,还可以同时完成肺灌注显影。缺点是：属于有创检查,准确性不如静脉造影,对腓肠肌内DVT的检查效果不理想。(PE)的典型表现：胸痛、气促和咯血。但事实上PE的临床表现却是复杂多变的：大部分肺栓塞较轻者可以没有症状；严重者可出现突发胸痛、呼吸困难、心动过速、口唇发绀、痰 中带血,伴低热、疲乏等全身反应, 提示大面积肺栓塞； 极少数由近端静脉脱落的大块栓子 引起的致死性肺栓塞,患者多在 30秒内休克猝死。诊断 PE 主要依据有：临床表现、

9、 X 线表现及 CT 扫描、肺通气 / 灌注扫描、肺血管造影术。X 线及 CT 扫描是一种比较有效的肺栓塞筛选方法,典型表现为肺部楔形阴影,有时也表现 为圆形或片状阴影。肺通气 /灌注扫描出现 Vn/Qo (肺通气正常,而灌注缺陷)也提示肺血 管栓塞,但只有肺血管造影是目前唯一的确诊手段。国际上大多数学者赞成在人工膝关节置换术后采用适当措施预防DVT ,但目前尚没有公认的最佳预防方案。 常用方法有口服小剂量华法林或阿司匹林, 皮下注射低分子量肝素, 而 普通肝素已很少应用,机械预防措施有下肢静脉泵、术后平抬患肢、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期主动活动、穿戴弹力袜等。其它药物如低分子右旋糖

10、酐、抗凝血酶川因预 防效果差,已不作预防应用。小剂量华法林用作预防 DVT 已有 50 年的历史。华法林通过抑制肝脏合成凝血酶原及凝 血因子四、区、X等而起作用，对体内已合成的凝血因子无作用。通常的用药方法是手术前夜或术后当晚起给药，起始剂量为10mg,以后根据每日的凝血酶原时间加以调整，稳定后可以改为每周监测一次，疗程为46周。优点是：效果肯定，用药方便。缺点是：药效个体差异大， 需要多次抽血监测凝血酶原时间， 给患者造成额外的痛苦， 而且影响华法林作用 的药物较多， 不能服用任何非甾体类药物。 最近有学者认为使用华法林可带来其它安全隐患， 与不使用华法林的对照组相比，总的并发症发生率升高、

11、且死亡率升高。阿司匹林预防 DVT 是颇有争议的方法，效果较华法林、低分子量肝素稍差，但因服用方 便，价格低廉， 仍是目前部分患者首选的药物。主要缺点是胃肠道反应较多见，胃肠不适至 溃疡均有发生。低分子肝素 (LMWH) 皮下注射预防 DVT 是目前多数医生推荐使用的方法。 LMWH 是由一 种普通肝素经控制解聚而得的肝素粘多糖短链，分子量在40006500D之间，与H、X因子亲和力强， 起效快， 并有使凝块分解的作用。 作用效果是普通肝素的 2倍，半衰期为 4小时， 是普通肝素的 2 4 倍，使用安全，不易干扰血小板的功能和血管的通透性，预防用药后合 并出血少见，不必经常性监测凝血酶原时间。

12、下肢静脉泵分两种：足底静脉泵和小腿-大腿静脉泵。前者副作用少，患者耐受性好，目前在国外已较为常用。足底静脉泵通过气囊序贯充气加压，使足底静脉丛内的血液以100mmHg的压力进入小腿静脉(正常情况下该压力为 2030mmHg),有学者通过静脉造影和 多普勒超声检测证实其能明显加快腘静脉、股静脉的回流。其预防DVT的机制是：加快静脉回流速度，减轻血液瘀滞。产生湍流，减少栓子形成。增加组织灌流，加快血管舒 张因子和前列环素的释放。 促使纤维蛋白原分解。 足底静脉泵的使用要求是术后立即开始 且持续使用，至肌张力正常及患者恢复正常活动为止。Westrich 等通过对一组单纯应用足底静脉泵预防 DVT 的

13、病例研究发现， 仍然出现 DVT 者平 均每天用泵时间为13.4h,不出现DVT者平均每天用泵时间为 19.2h。使用这种方法优点是： 不需要加入药物， 不需要监测， 并且还有减轻术后下肢肿胀， 减少伤口出血的作用。 缺点是： 足底静脉泵每天应用时间长，患者可能不接受。有调查显示，11%的患者认为不舒服， 17%的患者认为影响睡眠，3%的患者要求停止使用，相反 8%的患者认为它能使肢体放松。小腿-大腿静脉泵因为压迫伤口，可能造成伤口愈合延迟和腓总神经损伤而不提倡应用于膝关节 手术患者。已有研究表明单纯应用 CPM、弹力袜和平抬患肢等措施并不降低 为重要的术后康复措施，仍将继续在临床上发挥作用，

14、并被认为是预防 当高危患者有使用药物禁忌，药物预防失败，或出现出血并发症时， 内安装滤网预防 PE 的发生，但该方法没有得到多数学者的认同。DVT 的发生率，但作 DVT 的辅助措施。Vaughn 推荐使用静脉理想的预防措施应该符合以下要求：术后立即开始生效。持续效果在6周以上。副作用少。 单纯药物治疗起效慢， 长期应用有增加并发症的危险。 有报告指出采取足底静脉 泵和 LMWH 等药物联合应用可增加疗效及安全性，但结果仍有待检验。综合预防措施仍是 当前较为可取的办法，如 Ragucci等报道100例患者采用硬膜外麻醉、阿司匹林、足底静脉 泵、术后早期活动等方法预防 DVT ，仅 3 例出现远端静脉血栓形成，没有患者出现肺栓塞。DVT 治疗的目的主要在于预防 PE 的发生，但治疗方法上仍有广泛的争议。一般而言， 对于小腿内深静脉血栓， 主要是加强观察， 可予以适当的抗凝和溶栓治疗， 防止血栓向近端 静脉蔓延。 对于已确诊形成下肢近端深静脉血栓者，首先给予卧床、减少活动，以免栓子脱 落，其次予以抗凝、溶栓治疗。常用抗凝药物是低分子肝素，药量约为预防用量的两倍，每 天给药两次，持续 10 天。常用溶栓药物有链激酶和尿激酶，这些药物常引起伤口出血，应 用时注意剂量和监测。对于症状严重，抗凝、溶栓治疗后仍监测到血栓持续蔓延者，或髂 股静脉血栓形成者，或有药物治