医疗保险政策[宝典]

1、省级医疗保险情况简介 杨新政 陕西省医疗保险管理中心1 2 第一部分 省级医疗保险的基本情况 组织管理情况（1） 陕西省医疗保险管理中心 ： 陕西省人力资源和社会保障 厅下属参照公务员管理的全 额拨款事业单位。 于2005年12月在原省社会保 障局医疗保险经办处的基础 上，经省编办发2005134号 文件批复正式成立。 于2006年6月进驻陕西省省政 务大厅办公。 该中心下设办公室、基金财 务部、参保管理部、医疗管 理部、省级结算部、稽核监 管部、综合管理部、异地结 算部、信息部等职能部门。 具体承办的业务一项省级机 关事业单位职工医疗保险管 理业务 承担的指导业务

2、： 全省基本医疗保险和工伤、 生育保险经办业务； 负责中央驻陕原11个行业统 筹单位的工伤保险基金的征 缴、管理、和支付等经办事 务； 负责全省医疗、工伤、生育 保险的各项业务统计报表的 汇总编制、上报工作。 单位服务： 电话：12333服务平台 ，人社厅门户网站， 社保卡服务平台 。 3 承办的省级医疗保险参保人数和基金情况 （2） 省级参保单位707家，参保人数 88419人在职57101人，退休31318 人。 医疗照顾人员3075人。 参加公务员补助55359人。 各项基金收入2.75亿，支出2.2亿 。 定点医疗机构78家， 其中：三级35家，二 级20家，一级和卫生所23家 。 定

3、点药店240家 个人账户划卡单位 214家，慢性病划卡26家。 4 指导的全省医疗保险参保人数和基金情况 （3） 全省基本疗保险参保和基金 情况： 截至2012年12月底，全省医 疗保险参保人数1118万人， 其中职工医保547万人，居民 医保571万人。 基金收入126.6亿元，其中职 工109亿元，居民17.6亿元。 5 6 基金名称基金名称 基本医疗保险统筹基金 个人账户基金（累7427.72） 重大疾病补助资金 公务员补助基金（累785.30） 医疗照顾人员补助资金（累1264.36） 收入（万元）收入（万元） 10435.91 9861.95 830.85 5540.45 858.5

4、5 支出支出 12802.78 3713.63 1951.63 2433.86 1128.26 当期结余当期结余 -2366.9 6148.3 -1120.8 3106.6 -269.7 基金总体运行平稳。 基本医疗保险统筹基金和重大疾病补助资金出现赤字，公务员补助资金结 余较多。 个人账户资金结余逐年加大。 7 第二部分 省级医疗保险的基本 待遇政策 省级医疗保险的发展（1） 风险、保险 社会保障-社会保险-医疗保险 劳保医疗 公费医疗 社会救助公费医疗制度：我国 的公费医疗制度是一种福利型的国家医疗保险制度，实 施的对象主要是国家机关、事业单位工作人员，是对国 家工作人员实行“供给制”、“

5、包干制”的情况下制定 的医疗保险制度，以单行法规的形式颁布实施的。 解放前的老解放区工作人员的供给制，建国初期仍实行 ，1950年12月政务院批准内务部颁布了革命工作人员 伤亡褒恤暂行条例，1952年6月，政务院发布了关 于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工 作人员实行公费医疗预防的指示，1952年8月又发布 了国家工作人员公费医疗预防实施办法进一步明确 了待遇范围。之后又进行了完善。 劳保医疗制度：是企业职工医疗保险制度。适用的范围 主要是全民所有制企业。城镇集体所有制企业参照执行 。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的劳动保险 条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实

6、施 细则修正草案等相关法规、政策建立起来的。 8 省级医疗保险的发展（2） 85年以前主要是对需方费用的控制，实行费用分担措 施。1、个人负担1020，2、医疗费用包干，3、大 病统筹、 85年以后费用控制的重点由需方转向供方，加强对医 疗机构服务费用的管理和控制。1、改革医疗费用的结 算方式，2、制定药品目录，3、加强公费、劳保医疗 的管理。 1992年广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险 改革； 1993年党的14届3中全会提出“城镇职工养老和医疗保 险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐 户相结合”，国务院成立了职工医疗保险制度改革领 导小组; 1994年4月国家体改委、财政

7、部、劳动部、卫生部联合 下发了关于职工医疗制度改革的试点意见经国务 院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。同 年国务院下发了关于江苏省镇江市、江西省九江市 职工医疗保障制度改革试点方案的批复 1996年5月国务院办公厅转发国家体改委等四部委关 于职工医疗保障制度改革扩大试点意见在全国40多 个城市进行了试点。 1998年12月12日，国务院颁发了关于建立城镇职工 基本医疗险制度的决定（国发【1998】44号）文件 ，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，要 求在全国范围建立社会统筹和个人账户相结合的基本 医疗保险制度。标志着新的社会医疗保险制度的诞生 。 9 省级医疗保险的发展（3）

8、 基本医疗保险 大额医疗保险 公务员医疗补助 医疗照顾人员补助 10 省级医疗保险的政策(1) 参保缴费标准： 1、基本医疗保险缴费: 单位缴：上年度工资总 额的10%； 个人缴：上年度月平均工资的2%。 2、大额医疗保险缴费： 个人每人每月8元 3、公务员补助保险缴费： 单位缴上年度工资 总额的6% 4、医疗照顾人员补助保险：单位缴上年度工资总 额的2% 注：基本医疗保险退休人员不缴2%. 最近出台了一个文件还有缴费年限的问题 11 基本医疗的门诊待遇（1） 个人账户：30岁以下2.7%；31-40岁3%；41-50岁 3.6%； 51岁以上4.5%；退休 人员按照本人退休金的5.5计入 三

9、种重大门诊治疗： 1 、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析血液透析 ；基金支付90%； 2 、肾移植术后服用抗排斥药；基金支付 90%； 3 、恶性肿瘤门诊放化疗。基金支付30% 12 基本医疗的门诊待遇（2） 门诊特殊检查项目9种:以物价标准基金支付70% 1 、 ct和spect； 2 、核磁共 振mri； 3 、心脏彩色b超； 4 、彩色多 普勒血管检查； 5 、胃、十二指肠镜检； 6 、结肠镜检 ； 7 、动态心电图； 8 、核素 扫描； 9 、支气管镜检查。 门诊特殊治疗3种：以物价标准基金支付70% 1 、高压氧仓治疗； 2 、体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石； 3 、体外射频治疗重度前

10、列腺肥大。 13 基本医疗的门诊待遇（3） 门诊特殊慢性病病种14类：以限额标准基金支付70%， 设起付650元 1、原发性高血压病（a/b)； 2、冠状动 脉硬化性心脏病； 3、动脉硬化性脑梗塞后遗症(a/b)；4、脑栓塞后遗 症(a/b)； 5、脑出血后遗症(a/b)； 6、慢性 再生障碍性贫血； 7、风湿性心脏病； 8、 糖尿病(a/b)； 9、肝硬化（失代偿期）； 10、慢性 阻塞性肺病； 11、精神分裂症； 12、 系统性红斑狼疮； 13、帕金森病； 14 、恶性肿瘤。 14 公务员补助的门诊待遇（1） 在基本医疗的基础上增加 门诊检查2种：冠脉造影检查 宫腔镜检查 门诊特殊慢性病9

11、类： 1、慢性肾小球肾炎300元； 2、慢性肝炎(活动性）300； 3、精神疾病(情感障碍器质性精神障碍)200；4、 类风湿性关节炎200； 5、原发性心肌病400； 6、癫痫 200； 7、慢性肺源性心脏病400； 8、慢性支 气管炎300； 9、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）200元，一年 有效 注：由公务员补助资金支付70%，设起 付650元。 15 公务员补助的门诊待遇（2） 在享受基本医疗和公务员门诊待遇的基础上： 三种重大门诊治疗（门诊肾透、器官移植抗排药和恶 性肿瘤放化疗）基本医疗个人负担一个年度累计超 3000元以上部分全额补助； 门诊特殊慢性病基本医疗个人负担一个年度累计超

12、1500元以上部分，补助50；5000元以上部分补助80 补助的费用限额为一个年度内，患者门诊特殊慢性病 年医疗费用限额的两倍（恶性肿瘤、精神分裂症除外 ） 16 基本医疗的住院待遇（1） 住院类别： 门诊紧急抢救 本地正常住院 正常住院治疗 家庭病床治疗 转诊异地住院 当地住院 再次 一次3级850元；2级550元； 1级400元， 二次3级660元； 2级300元； 1级200元， 三次3级400元； 2级200元； 1级100元。 家庭病床未设起付标准 17 基本医疗的住院待遇（2） 住院个人要支付的费用：范围内大约在25-30%之间 1、住院起付标准； 2、乙类药品10%； 3、需支付

13、部分费用的诊疗项目； 4、超标准床位费； 5、超限额材料费； 6、住院范围内负担费用 三级医院在职13% ；退休11% 二级医院在职11% ；退休9% 一级医院在职9% ；退休7% 7、范围外自费部分费用。 18 公务员医疗的住院待遇 享受公务员住院补助： 只要是范围内的医疗费用 普通公务员个人负担超过10%以上的部分全额给予补助 医疗照顾人员超过5%以上部分全额给予补助。 19 大额医疗补助待遇 在一个自然年度内基 本医疗保险统筹基金最高支付 标准8万元。 在一个自然年度内大 额（重大疾病）医疗费用补助 标准30万元。 公务员补助目录内（含起付 标准）自然年度计算基本医 疗起付线以上-大额医

14、疗保 险最高支付限额以下（30万 元），按规定比例个人负担 的部分 20 21 第三部分 省级医疗保险的基本 管理规定 医疗及就医结算管理 三二一管理模式： 三个目录： 药品目录 诊疗项目目录 服 务设施项目目录 两个定点： 定点医疗机构 定点零售药店 一个结算办法： 集团购买即时结算。 22 三个目录管理 药品目录：由三部分药品组成 西药 中成药 中药饮片 诊疗项目目录 采取物价准入与医保准入相结合的 方法准入， 采取以价格为 主的医保分类的方式管理。 体内置放材料 采取限价和价格分类管理。 服务设施项目目录 采取排除法为主进行管理。 23 两个定点管理 根据不同的医疗需求确定不同的定点： 1、个人账户刷卡定点单位； 2、门诊慢性病定点单位； 3、血液透析特约医院； 4、口服免疫抑制剂特约定点药店； 5、住院定点医院； 6、家庭病床定点医院； 7、异地就医定点医院。 24 一个结算办法 按病种定额付费； 按服务单元定额付费； 按项目付费； 加年终二次结算的综合结算办法。 25 26 第四部分 参加医保后如何