肺结核门诊诊疗规范解读

1、肺结核门诊诊疗规范解读 规范的制订背景 肺结核的流行病学特点 高患病率 2010年第五次流调：15岁及以上人群肺结核的患病率 459/10万，传染性肺结核患病率66/10万。2010年，新发 涂阳肺结核患者429899人，新发涂阴肺结核患者430580人。 2008年耐药结核病基线调查：总耐药率37.8%，耐多药率 8.3%，广泛耐多药率0.68%。 dots覆盖率100% 2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其 中，传染性肺结核患者450万例。 规范的制订背景 结核病门诊的特点 病种较为单一，以肺结核为主 患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、 复查

2、 门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医 院、部分结防所 门诊量大：专科医院约100万人次/年，1.2万人次/院（2007 年数据）；结核病防治所？ 目的与适用范围 目的 规范诊疗过程，规范医疗行为 降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发 病率 适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊 断、治疗、管理。 规范的特点 制定有依据 明确了结核病诊治机构和转诊流程 明确了肺结核门诊的三项工作 规范了肺结核门诊诊断和治疗流程 规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容 规范制订依据 中华人民共和国卫生行 业标准肺结核诊断标准 （ws288-2008） 中国结核病防

3、治规划 实施工作指南(2008 年版) 临床诊疗指南结 核病分册 制订与审 批 cdc结核病控制和临 床中心，卫生部传染病 标准委员会 卫生部疾控局、cdc 结核病控制和临床中 心 中华医学会结核病 学会 发布时间2008.1.162008年2005年 主要涉及 内容 诊断依据、检查方法、 患者分类等 报告与登记、诊断流 程、管理、疗效评估、 健康促进、感染控制 等 诊断依据、治疗、 治疗中监测等 肺结核诊治机构 诊治机构：当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构 转诊 不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构 非结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构 非居住地定点医疗机构居住地结核病

4、定点医疗机构 有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构 肺结核患者住院指征 存在较重合并症或并发症者； 出现较重不良反应，需要住院进一步处理者； 需要有创操作（如活检）或手术者； 合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者； 其他情况需要住院者。 肺结核的诊断 （一）初筛 对象-肺结核可疑者 具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状 者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血） 通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者 检查项目 痰抗酸杆菌涂片镜检3次； 痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； 胸片；必要时肺ct。 肺结核的诊断 初筛结果确诊病例、疑似病例 确诊病例 （1）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列3项之一者）

5、 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合 活动性肺结核影像学表现； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝 杆菌培养阳性。 （2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者） 痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结 核分枝杆菌培养阳性。 肺结核的诊断 （二）进一步检查 原因初筛检测项目检出率低 对象疑似病例（凡符合下列条件之一者） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。 有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者 密切接触史或结核菌素试验强阳性。 检出灵敏性阳性率2000年流

6、调 痰涂片104105个细菌/ml 2030%33.2% 痰培养101102个细菌/ml 308043.5% 胸片80%左右 肺结核的诊断 检测项目 （1）结核菌素皮肤试验（ppd） （2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测 （3）胸部ct（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者） （4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者） （5）痰结核分枝杆菌定量pcr （6）肺组织活检 *t-spot检测 肺结核诊断 进一步检测项目临床意义（菌阴肺结核的诊断） 杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志， 2006，18（2）99100 路希伟，伍建林，刘晶华等。ct在涂阴继发性肺结核

7、中的诊断价值。中国防 痨杂志，2008，30（4）：283286 陈东宁, 冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国 内镜杂志，2007，13（6）：590 ppd结核抗体胸部ct气管镜pcr介入 敏感性25%35%93%2136%42%6377% 特异性5060%96%88%97%100% 误诊率7% 肺结核的诊断 进一步检查结果临床诊断病例、确诊病例 临床诊断病例（凡符合下列条件之一者） 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病 变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病 变，且结核菌素试验强阳

8、性； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病 变，且抗结核抗体检查阳性； 肺结核的诊断 临床诊断病例（凡符合下列条件之一者） 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病 变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； 痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可 排除其他肺部疾病者。 确诊病例：肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 肺结核的诊断流程 肺结核可疑者 定点医疗机构 痰涂片、痰培养、胸片 疑似病例（胸片+） 临床诊断病例（涂-、 胸片+、下述+） 确诊病例（涂片+、培养+） 确诊病例（活检+） 结核菌素皮肤试验（ppd）、结核菌抗原、抗体检测、胸部c

9、t、 支气管镜检查、痰结核杆菌定量pcr、肺组织活检 肺结核的治疗 常规检测项目 血液检查：血常规、肝肾 功能（含胆红素） 病原学检查：痰抗酸杆菌 涂片镜检 影像学：胸片 特殊检测项目 使用注射剂者尿常规、听力 使用乙胺丁醇者视力、视野 使用氟喹诺酮类者心电图 使用卷曲霉素者血电解质 育龄期妇女尿妊娠试验 （一）治疗前检查（一）治疗前检查 肺结核的治疗 （二）治疗 化学治疗推荐方案 初治肺结核：2hrze/4hr或 2h3r3z3e3/4h3r3。 复治肺结核：2hrzes/6hre或 2h3r3z3e3s3/6h3r3e3或 3hrze/6hre 耐多药肺结核：6 z am（km，cm）lf

10、x（mfx）pas（cs， e）pto /18 z lfx（mfx）pas（cs，e）pto 并发症或合并症的治疗 药物不良反应的处理 肺结核的治疗 注意事项 复治肺结核、耐药结核病患者 有药敏试验结果根据药敏试验结果以及既往用药史制 订治疗方案。 无药敏试验结果根据患者既往治疗史制订经验性治疗 方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。 病情严重或存在影响预后的合并症的患者适当延长疗程。 特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生 药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或 药物。 肺结核的治疗 （三）治疗中监测 监测项目对象监测时间备注 疗 效 痰抗酸杆菌 涂片镜检 （

11、培养） 所有患者治疗第2月、5月、6月（复治患者第8 月）各检查1次；mdr-tb患者注射期 每月检查1次，以后每2个月检查1次。 胸片所有患者治疗第4周检查1次，以后每3-6个月检 查1次，治疗结束时检查1次。 不 良 反 应 血常规、肝 肾功能（含 胆红素） 所有患者治疗第2-4周检查1次，以后每1-2个月 检查1次； 结果异常 者检查频 率可适当 增加。 尿常规应用注射剂者每1-2个月检查1次； 电解质应用卷曲霉素者每月检查1次 听力应用注射剂者治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1- 2个月检查1次。 视力、视野应用乙胺丁醇 心电图应用氟喹诺酮者每1-2个月检查1次。 肺结核的治疗 （

12、四）治疗效果（转归）判断 n 初、复治肺结核 治愈涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结 果阴性，其中1次是治疗末。 完成疗程涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片 检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程， 最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。 结核死亡活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发 性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。 非结核死亡结核病患者因结核病以外的原因死亡。 肺结核的治疗 （四）治疗效果（转归）判断 n 初、复治肺结核 失败涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂 片检查阳性。 丢失肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，

13、或由 结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已 在其他地区重新登记治疗。 肺结核的治疗 耐多药肺结核 治愈符合下列条件之一者 患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴 性，每次间隔至少30天； 患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性， 而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间 隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。 完成治疗患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果 （即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治 愈的标准。 肺结核的治疗 耐多药肺结核 失败符合下列条件之一者 治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性

14、； 治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性； 临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。 丢失由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。 迁出病人转诊到另一个登记报告的机构。 死亡在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。 肺结核的治疗流程 确诊病例、临床诊断病例 治疗前检查 常规检查：涂片、血液、胸片 特殊检查 制定治疗方案 治疗中监测 疗效 病原学：涂片、培养 影像学 不良反应 常规：血液 特殊检查 转归判断 报告转归 肺结核的管理 （一）疫情报告 依据中华人民共和国传染病法 报告对象肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似 肺结核患者。（结核性胸膜炎） 报告单位作出诊断的各级各类医疗机

15、构 报告时限24小时内 实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告 未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾 病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡” 肺结核的管理 （二）结核病患者登记 登记单位：结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机 构。 登记对象 活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。 重新登记者：结防机构已登记，中断治疗2个月后重新返 回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转为涂 阳的肺结核患者；结防机构登记的复发肺结核患者。 （三）通知 在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通 知当地结核病防治机构。 肺结核的管理 （四）医院感染控制 医疗机构中结核病的患病率 作者国家当年国家结核病发病率医疗机构结核病发病率 dimitrova俄罗斯74.9/10万81.2/10万 rao印度168/10万1260/10万 cuhadaroglu土耳其29/10万96/10万 王