脓毒症3.0指南解读（干货分享）

1、脓毒症3.0指南解读 讲解人：黄敏讲解人：黄敏 南昌大学第四附属医院南昌大学第四附属医院 22020/12/15 3 脓毒症诊断最新指南脓毒症诊断最新指南3.0解读解读 2 脓毒症与脓毒症休克新定义及机制脓毒症与脓毒症休克新定义及机制 1 脓毒症的快速筛查脓毒症的快速筛查qSOFAqSOFA3 脓毒症与感染性休克治疗脓毒症与感染性休克治疗 4 2020/12/15 2020/12/154 2020/12/155 2020/12/156 2020/12/157 1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0 2020/12/158 SIRSSeps

2、isSevere SepsisSeptic Shock 2020/12/159 非特异性损伤引起的临床反应，非特异性损伤引起的临床反应， 满足满足 2 2条标准条标准: : 体温：体温：T 38T 38 C or 36C or 90 bpm 90 bpm 呼吸：呼吸： 20 bpm 20 bpm 白细胞计数：白细胞计数： 12,000/mm12,000/mm3 3 或 或 10% 10% 脓毒症脓毒症: : SIRS+SIRS+可疑或明确的感可疑或明确的感 染（缺乏特异性和敏感染（缺乏特异性和敏感 性！不能反应器官功能性！不能反应器官功能 障碍！）障碍！） 脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰

3、竭，表现为经充分液体 复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压。 2020/12/1510 明确或怀疑的感染，加上以下部分指标明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标一般指标 发热发热(38.3(38.3) ) 低体温低体温( (体内核心温度体内核心温度369090次次/ /分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2 2个个 标准差以上标准差以上 呼吸急促呼吸急促 意识改变意识改变 严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h(24 h内内20 ml/kg)20 ml/kg) 高血糖高血糖 血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl7.7 mmol/L(140 mg/d

4、l，无糖，无糖 尿病尿病) 炎症指标炎症指标 白细胞增多白细胞增多 白细胞计数白细胞计数(WBC)12(WBC)1210109 9/L/L 白细胞减少白细胞减少(WBC4(WBC1010 C-C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2 2倍标准差以上倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2 2倍标准差以上倍标准差以上 血流动力学指标血流动力学指标 低血压低血压 收缩压收缩压(SBP)90 mm Hg(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm MAP70 mm HgHg，或，或SBPSBP下降超过年龄校正后正常值的下降超过年龄校正后正常值的2 2倍倍 标准差以上标准差以上

5、未提出新的定义未提出新的定义 扩展了诊断标准扩展了诊断标准 未得到广泛应用未得到广泛应用 2020/12/1511 对脓毒症病生理学机制认识不足 SIRS反应机体对感 染产生的适度炎症 反应，不具有损伤 性 脓毒症强调宿主对 感染的反应失调， 产生器官功能损害 缺乏特异性 SIRS不止由感染引 起（创伤、应激等） 缺乏敏感性 有研究显示，感染 伴发器官功能衰竭 的患者中，1/8患者 并不符合SIRS诊断 标准 2020/12/1512 B B脓毒症新定义（脓毒症新定义（Sepsis 3.0Sepsis 3.0） SIRS可能仅仅反 映适当的宿主反 应，而不是失调 的反应 病理机制为感染 及其伴

6、随的炎症 反应 旧 强调了感染导致 宿主产生内稳态 失衡，存在潜在 致命风险 脓毒症可引起器 官功能障碍，提 示其病理机制更 为复杂 新 脓毒症新定义脓毒症新定义强调感染导致的器官功能障碍，反应了比普通感染患者更 复杂的病理生理状态。由于SIRS通常情况下只反映机体对感染产生的适 度反应，不具有损伤性，且缺乏敏感性和特异性。因此，Sepsis3.0的 定义不在采用SIRS概念。 2020/12/1513 脓毒症发病机制研究脓毒症发病机制研究 一直以来，有关脓毒症其发病机制复杂，涉及机体多脏器功能改变。 对其发病机制的探索一直是全世界研究的热点。以下将国内外对脓毒症 发病机制的研究进展汇总并分类

7、叙述，以便大家及时了解相关动态。 2020/12/1514 一、脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡一、脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡 脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），多由细菌、病毒、真 菌、支原体、寄生虫感染引起。 二、内皮细胞损伤与微循环障碍的关系二、内皮细胞损伤与微循环障碍的关系 脓毒症时全身炎症反应产生的氧自由基、血管紧张素及血流动力学的改变均 可使内皮细胞损伤 三、脓毒症时的凝血功能障碍三、脓毒症时的凝血功能障碍 弥漫性血管内凝血（DIC）是最严重的凝血功能紊乱，也是脓毒症进展至MODS 的重要机制之一。脓毒症时由于多种促炎因子和抗炎因子的释放，激活了

8、凝血 系统。同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高 凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循环障碍，进一步发展至严重脓毒症 四、肠道细菌四、肠道细菌/ /细菌内毒素（细菌内毒素（LPSLPS）移位）移位 在严重感染的状态下，肠道黏膜的屏障作用减弱，大量细菌和LPS经门脉系统 和肠系膜淋巴系统进入血循环，诱导多种细胞因子释放，活化炎症级联反应并 激活获得性免疫系统，导致机体对炎症、免疫反应调节失控，是脓毒症患者发 生迟发型败血症和MODS的关键因素 2020/12/1515 2020/12/1516 感染 器官功 能障碍 脓毒症 SOFA 2分 2020/12/1517 SO

9、FA评分评分2分或以上代表器官障碍分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达时，病死率可达 10% 2020/12/1518 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥评分格拉斯哥评分 1313分以下分以下 收缩压收缩压100 mmHg100 mmHg以下以下 (1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa) 呼吸频率呼吸频率 2222次次/ /分以上分以上 以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 2020/12/1519 格拉斯哥昏迷分级评分法格拉斯哥昏迷分级评分法 睁眼反应睁

10、眼反应记分记分答应反应答应反应记分记分运动反应运动反应记分记分 自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵医嘱活动遵医嘱活动6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4 不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 不能活动不能活动1 1 注意：注意： 正常正常1515分，最差分，最差3分，分，1315分为轻度意识障碍，分为轻度意识障碍， 912分为中度意识障碍，分为中度意识障碍，38分为重度意识障碍，评分越分为重度意识障碍，

11、评分越 低说明病情越重，预后越差。小于或等于低说明病情越重，预后越差。小于或等于8分者为重症。分者为重症。 判断昏迷的标准：判断昏迷的标准：1 1，不能自动睁眼，不能自动睁眼 2 2，不能说出可以理解的语言（发音或喊叫，不能说出可以理解的语言（发音或喊叫 不属于可理解的语言）。不属于可理解的语言）。 3 3，不能按吩咐做动作。，不能按吩咐做动作。 2020/12/1520 以往脓毒症休克定义以往脓毒症休克定义 2020/12/1521 血管加压药使用 不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值 选择的临床变选择的临床变 量缺乏统一标量缺乏统一标 准准

12、研究间产生明显的异质性 2020/12/1522 C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0） 顽固低血压 持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以 上） 血乳酸升高 （2mmol/L以上） 符合这一标准临床符合这一标准临床 病死率超过病死率超过40%。 三个变量 2020/12/1523 C.确定脓毒症及脓毒性休克的流程确定脓毒症及脓毒性休克的流程 不能反 应失调 的宿主 反应 回避了 病原学 的作用 主要仍 针对成 人 2020/12/1524 C.新标准的缺陷 l对于感染本身引起的某个局对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）（如重症肺炎引起的呼吸衰竭） l细菌、病毒、支原体引起细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点的机体反应和器官损害特点 是不一样的是不一样的 1 1、补液、补液 2020/12/1525 2 2、抗感染：一旦发病，立即上、抗感染：一旦发病，立即上 2020/12/1526 3 3、升血压、升血压 2020/12/1527 4 4、控制血糖、控制血糖 2020/12/1528 5 5、肠内营养支持、肠内营养支持 2020/12/1529 6、深度镇静：脑子容